DU GLAUCOME AVANT ET APRÈS LA DÉCOUVERTE DE L'OPHTHALMOSCOPE

Jusqu*au commencement du dix-huitième siècle, on croyait que le glaucome était une affection très-grave produite par une altération particulière du cristallin, donnant à l'œil un reflet terne, grisâtre ou verdâtre. Quand Brisseau eut démontré que la cataracte ne consistait pas dans l'obstruction pupillaire par une petite membrane, idée admise jusqu'alors, mais bien dans l'opacification^du cristallin, il fallut trouver un autre siège au glaucome : on le plaça dans le corps vitré. Tous les oculistes n'acceptèrent pas cette opinion. Wenzel admit que les lésions anatomiques étaient localisées dans le nerf optique et la rétine ; Beer considéra le glaucome comme une certaine forme de choroïdite chronique.

Ces anciens observateurs avaient bien découvert quelques signes cliniques importants du glaucome; ils avaient décrit la dilatation et l'immobilité de la pupille, les varicosités des vaisseaux ciliaires antérieurs, les douleurs vives , la dureté et l'aspect terne du globe oculaire; mais, l'anatomie pathologique étant mal connue,

la confusion était grande encore : tumeurs intra-oculaires, altérations du corps vitré, choroïdites parenchymateuses, décollements rétiniens, toutes ces affections, bien différentes par leur nature, étaient prises souvent pour des glaucomes.

Dès que l'ophthalmoscope eut permis d'explorer les milieux transparents de l'œil et les membranes profondes, on put concevoir l'espoir d'arriver enfin à connaître d'une façon précise la nature de cette affection. Pourtant les premiers observateurs commencèrent par faire fausse route, et il fallut la sagacité de de Grœfe pour les ramener dans la vraie voie ; tant il est vrai que dans les faits nouveaux l'interprétation est difficile.

On crut, en effet, tout d'abord, en examinant le nerf optique chez les glaucomateux, qu'il présentait une saillie, au lieu de V excavation qui existe en réalité. Ceci tient à une illusion d'optique qui dépend précisément du mode d'exploration employé. En regardant le fond de l'œil à l'image renversée, l'on peut bien se rendre compte des différences de niveau des parties qu'on a sous les yeux, mais on peut croire à une saillie là où existe une excavation. L'erreur commise, en admettant une saillie, un boursouflement du nerf optique, était d'autant plus grave qu'elle conduisait à des idées tout à fait erronées sur la nature de la maladie ; c'est ainsi que cette prétendue saillie, ce gonflement apparent furent tout d'abord attribués à une inflammation du nerf optique.

De Grœfe, au contraire, préoccupé de la dureté singulière du globe oculaire chez les glaucomateux, pensait qu'elle devait être rattachée à un excès de pression intra- oculaire. Aussi soupçonnait-il que le nerf optique, au lieu d'être proéminent, devait plutôt offrir une excavation. Il parvint le premier à démontrer d'une façon précise et rigoureuse qu'on s'était trompé jusque-là dans l'interprétation de l'image ophthalmoscopique, et que ce qu'on prenait pour une sailUe n'était autre chose qu'une cavité. Voici le raisonnement qu'il tint et le procédé qu'il suivit.

Quand on examine à l'image droite le fond d'un œil glaucomateux, on aperçoit nettement les bords de la papille, en supposant que cet œil et celui de Tobservateur soient dans les conditions de réfraction et d'accommodation voulues pour cela. Mais, tandis que le pourtour du nerf optique est vu alors nettement, il n'en est plus de même du disque nerveux, qui paraît effacé, ainsi que les vaisseaux qui le parcourent. Si ces dernières parties ne sont pas vues nettement, c'est donc qu'elles ne sont pas au même foyer et sur le même plan que le reste de la rétine. Supposons pour un instant qu'elles soient en arrière ; les rayons lumineux pai'tis de

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ces points situés au delà du foyer principal du système dioptrique de l'œil devront sortir, non plus à l'état de parallélisme, mais avec un certain degré de convergence ; par conséquent, l'œil de 1 observateur supposé emmétrope et ayant son acommodation relâchée ne pourra les réunir en foyer sur la rétine qu'à la condition de les rendre parallèles par l'interposition d'un verre concave.

En suivant point par point ce raisonnement, de Grœfe démontra qu'au moyen de verres concaves l'on pouvait, en effet, apercevoir nettement le disque papiUaire, et que, par suite, celui-ci était situé sur un plan postérieur au plan rétinien.

L'anatomie pathologique ne tarda pas à venir confirmer ces données, et H. Millier démontra, le premier, sur le cadavre, qu'il existe dans le glaucome un refoulement du nerf optique. Quelque temps après, de Grœfe découvrit encore un autre signe ophthalmoscopique d'une grande importance, nous voulons parler de la pulsation spontanée de l'artère centrale de la rétine, synchrone avec les battements du cœur. Ce symptôme, sur lequel nous reviendrons en détail, indiquait encore d'une façon manifeste l'augmentation de la tension intraoculaire, phénomène prédominant dans la maladie qui nous occupe.

Définition. — De ce qui précède il résulte qu'on doit réserver aujourd'hui le nom de glaucome à une affection essentiellement caractérisée par l'augmentation lente ou rapide de la pression intra-oculaire, entraînant à sa suite des altérations anatomiques diverses, et, en particulier, l'excavation du nerf optique.

Il existe plusieurs variétés de glaucome. Nous décrirons successivement :

1° Le glaucome aigu;

2° Le glaucome chronique, qui se subdivise lui-même en chronique inflammatoire et chronique simple ; 3° Le glaucome hémorrhagique ;

4° Les glaucomes secondaires, c'est-à-dire consécutifs à d'autres états pathologiques de l'œil.

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Symptômes. — Le glaucome aigu apparaît d'ordinaire brusquement; cependant il n'est pas très-rare qu'il ait été précédé de prodromes. Ceux-ci consistent tantôt dans des douleurs ciliaires, s'accompagnant d'injection conjonctivale, survenant et disparaissant

sans cause appréciable, tantôt clans des troubles fonctionnels bizarres, parésie de V accommodation, diminution de l'acuité visuelle, rétrécissement du champ visuel, scotomes, anneaux irisés autour des flammes. Ces symptômes divers peuvent se reproduire à des intervalles variables, avant l'apparition de la véritable attaque aiguë. Celle-ci survient souvent la nuit et s'annonce tout d'abord par des douleurs ciliaires intenses. Ces douleurs occupent l'œil et s'irradient dans les régions voisines le long du trajet des filets de la cinquième paire, de préférence dans les régions sus-sourcilière et temporale. Leur apparition soudaine, leur violence extrême parfois intolérable, constituent un caractère important de la maladie.

En examinant l'œil du malade , on aperçoit une injection périkératique très-prononcée; la cornée ne tarde pas à perdre sa transparence ; sa surface n'est plus aussi polie , en raison de la desquamation de la couche épithôliale ; son tissu luimême s'altère, se trouble et, dans les cas graves, s'ulcère et se perfore. La cornée présente encore une particularité remarquable ; bien qu'enflammée, elle perd en partie sa sensibilité exquise et l'on peut toucher sa surface sans provoquer ni douleur ni mouvements involontaires des paupières.

L'humeur aqueuse est légèrement trouble ; il existe quelquefois des épanchements sanguins dans la chambre antérieure.

La pupille est dilatée, l'iris a perdu son éclat, son sphincter interne en partie paralysé ne peut plus se contracter aussi facilement sous l'influence de la lumière ; ses mouvements sont lents et paresseux. Nous appelons l'attention sur ce symptôme de la dilatation pupillaire, car, de toutes les maladies d'apparence inflammatoire, le glaucome est peut-être la seule dans laquelle on l'observe.

La chambre antérieure paraît rétrécie et le cristaUin plus rapproché de la face postérieure de la cornée qu'à l'état normal.

L'exploration des membranes profondes au moyen de l'ophthalmoscope ne se fait qu'à grand'peine, et l'on se voit souvent forcé d'y renoncer à cause des troubles survenus dans les surfaces et les milieux réfringents. Dans le glaucome aigu, l'examen ophthalmoscopique n'est donc pas d'un grand secours, au moins pendant la période aiguë de l'attaque. Ce n'est que lorsque les accidents ont diminué d'intensité et que les milieux ont repris leur transparence qu'on peut apercevoir les lésions que nous décrirons tout à l'heure.

En explorant par le toucher, avec la pulpe du doigt indicateur et du médius, le globe de l'œil, on trouve que sa consistance habi-

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tuelle a notablement augmenté ; dans les cas extrêmes, il donne la même sensation de dureté qu'une bille de marbre.

Les troubles fonctionnels éprouvés par les malades sont en général considérables et tout à fait disproportionnés aux altérations des milieux réfringents de l'œil. La vision est toujours tresconfuse, le plus souvent même réduite à une simple perception lumineuse. Le champ visuel est rétréci du côté nasal. Dans les attaques dites foudroT/antes, on peut constater quelquefois, au bout de quelques heures, une disparition complète de toute sensation lumineuse, même quantitative.

Diagnostic. - La réunion des symptômes qui précèdent permettra d'établir assez facilement le diagnostic. Il existe bien certaines affections présentant quelques-uns des caractères assignés au glaucome aigu, mais elles pourront le plus souvent en être différenciées nettement.

Une névralgie du trijumeau, par son apparition soudaine, par les douleurs vives et la photophobie qu'elle provoque, par l'injection conjonctivale qui l'accompagne, simule quelquefois une attaque de glaucome. Mais on observera que le siège de la douleur n'est pas le même : dans le glaucome, c'est le globe de l'œil lui-même qui est douloureux; dans la névralgie, ce sont les trajets et les points d'émergence des filets nerveux; dans la névralgie, la pupille est plutôt rétrécie que dilatée, la tension intra-oculaire n'a pas changé. De même, ces deux derniers caractères pathognomoniques, dilatation de la pupille, augmentation notable de la tension intra-oculaire, permettront toujours de distinguer une attaque de glaucome, deriritis aiguë, delà kératite ulcéreuse, etc., affections dans lesquelles ces symptômes manquent constamment.

Marche et pronostic. — Dans les cas graves, foudroyants, les progrès de la maladie peuvent marcher avec une rapidité effrayante. La pression intra-oculaire augmente tellement que la cornée, dont la nutrition souffre de plus en plus, blanchit, se ramollit, se nécrose, s'ulcère ; il se produit alors une large perforation qui donne passage au cristallin et au corps vitré ; les douleurs, qui étaient devenues intolérables, cessent subitement, mais l'œil complètement perdu est réduit à un moignon atrophié.

On voit parfois l'évolution complète de tous ces accidents s'effectuer dans l'espace de deux à trois jours. Dans d'autres cas, l'attaque perd de son intensité avant que des désordres aussi considérables se soient produits, mais il y a eu une compression telle des éléments nerveux de la rétine contre la sclérotique, que ceux-ci, écrasés pour ainsi dire, ne peuvent plus reprendre leur activité

fonctionnelle, et qu'il reste une perte définitive de la vision.

La terminaison n'est pas toujours aussi funeste ; quelquefois les douleurs diminuent, l'injection sous-conjonctivale disparaît, les milieux reprennent peu à peu leur transparence et l'examen ophthalmoscopique devient possible. On constate alors la présence d'opacités dans le corps vitré, opacités qui sont tantôt l'indice de l'altération profonde de nutrition qu'il a éprouvée, tantôt les vestiges d'hémorrhagies intra-oculaires. La couche épithéliale de la choroïde est altérée par places et l'on découvre souvent dans le stroma de cette membrane de larges taches hémorrhagiques. Les veines de la papille apparaissent tortueuses et augmentées dans leur calibre ; les artères, au contraire, sont amincies.

Après une seule attaque de glaucome aigu, le nerf optique ne présente pas d'excavation. Ce n'est qu'après avoir été soumise pendant longtemps à une pression élevée que la papille commence à céder et à s'excaver ; ce signe ophthalmoscopique, d'une si grande valeur dans le glaucome chronique, peut donc manquer complètement dans le glaucome aigu.

Il est rare qu'après une attaque assez violente de glaucome aigu la vision recouvre en totalité son acuïté primitive ; un rétrécissement du champ visuel, des scotomes persistent le plus souvent. Enfin, après une première attaque, tantôt il s'en produit d'autres plus intenses, tantôt la maladie perd son caractère aigu pour prendre une marche chronique.

Le glaucome chronique simple se montre sous la forme inflammatoire ou sous la forme simple.