Kxapp, Ibid., 1S

i. Ciuichett, Mcd. Times and Gaz., 1857.

sclérotique. C'est pour ne pas risquer de perforer cette dernière, qu'il faut donner la préférence à des ciseaux mousses cl les appliquer à plat.

Le strabisme convergent, alors même qu'il est peu accentué, comporte le détachement total du tendon. Il n'en est pas toujours ainsi pour celui du muscle droit externe, où il y a lieu de craindre par la suite une insuffisance marquée.

Pour peu que le strabisme convergent soit ancien et prononcé, on ajoutera séance tenante la section des ailerons aponévrotiques, et l'on s'assurera que de part et d'autre aucune libre tendineuse n'a échappé. Pour cela, on se sert du crochet insinué entre la sclérotique et les ailerons, et l'on utilise les ciseaux comme précédemment.

La section terminée, on élanche soigneusement le sang avec des tampons de coton imbibés dans la solution mercurique, et, pour éviter, lors de la cicatrisation, que le tissu sous-conjonctival gonflé et exubérant ne vienne former au dehors une hernie polypoïde, on réunit les lèvres de la muqueuse avec un ou deux points de suture au catgut fin, qui se résorbe ou tombe de lui-même.

L'œil étant à nouveau lavé antiseptiquement, on applique un bandage occlusif fait avec des ronds de gaze salolée, du coton hydropliyle et par-dessus quelques tours de bande, afin d'immobiliser le globe dans sa nouvelle position. On renouvelle le pansement au bout de 48 heures, après quoi on se contente d'appliquer un bandeau noir flottant. En cas de forte déviation strabique, on ferme primitivement les deux yeux.

Les suites de l'opération sont très simples, et il suffit d'un septénaire pour que tout rentre dans l'ordre. Une légère ecchymose sous-conjonctivale persiste encore, mais sans trace de sécrétion inflammatoire.

Pour des strabismes ne dépassant pas 15 à 20°, l'opération ainsi pratiquée réussit à redresser l'œil, et rarement. on a à craindre de la surcorrection. S'agit-il au contraire de strabismes plus forts, on est obligé de recourir ultérieurement à un nouveau recul du même côté, ou mieux encore du muscle congénère opposé.

Partant du fait que le strabisme convergent est presque toujours bilatéral-, il est en effet préférable de s'attaquer au second œil, outre qu'on évite de provoquer une trop grande insuffisance du muscle déviateur.

Lorsque le strabisme se complique de rétraction de ce dernier ou d'insuffisance réelle de l'antagoniste, on doit combiner au recul, l'avancement.

En cas de surcorrection, il faut pratiquer une suture comprenant la conjonctive et l'épisclère du côté du muscle ténotomisé ; c'est principalement dans le strabisme alternant qu'une surcorrection est à

craindre. Aussi dans ce cas préférons-nous pratiquer la section simple des tendons, en respectant les ailerons aponévrotiques, et n'opérer qu'un œil à la fois.

L'occlusion des yeux pendant les deux premiers jours, ainsi que des instillations d'atropine, contribueront à reculer les nouvelles attaches du tendon coupé, et à compléter l'effet jugé insuffisant.

La réunion du tendon à la sclérotique n'est pas directe : un tissu conjonclif nouveau abondant sert de gangue intermédiaire. Kalt1, dans ses expériences sur les animaux, et nous-même dans des opérations secondaires de ténotoinie chez l'homme, avons rencontré des adhérences cicatricielles s'étendant très en arrière jusque près du nerf optique. On conçoit que c'est là une mauvaise condition pour le redressement complet de l'œil strabique, et que lors d'une seconde lénotomic il faut avoir soin de porter le crochet très en arrière.

Les quinze premiers jours passés, l'opéré, pourvu de verres correcteurs de son amétropie, commencera les exercices au stéréoscope.

L'apparition d'une diplopie homonyme alternant parfois avec celle croisée est d'un bon augure, en ce sens qu'elle indique que l'acuité visuelle de l'œil strabique est bonne ou en voie de le devenir; conditions éminemment favorables au rétablissement de la vision binoculaire et de l'équilibre des muscles.

Le strabisme convergent relatif des myopes et celui plus commun lié à l'hypermétropie, n'apparaissant que dans la fixation de près, comportent la ténotomie du droit interne ou l'avancement de l'ex terne, suivant qu'il y a prédominance d'action de l'un ou de l'autre de ces deux muscles. Même conduite à tenir dans le strabisme convergent latent que Noyés rattache chez la plupart des sujets à une insuffisance des droits externes ; l'épreuve des prismes lui ayant démontré que dans ces cas il y a prédominance de l'adduction pour toutes les distances.

11 est bien entendu que dans ces deux variétés de strabisme on ne doit recourir à la strabotomie, qu'alors qu'on est convaincu de l'inefficacité des autres modes de traitement par les verres sphériques, ou cylindriques, les prismes, le stéréoscope et l'usage prolongé de l'atropine lors de spasme.

Les yeux rendus en apparence corrects et la diplopie provoquée disparue, on ne doit pas conclure nécessairement que la vision binoculaire est définitivement rétablie. Ainsi que le fait observer Parinaud, il existe chez l'homme une connexion entre la vision binoculaire et celle alternante qui au besoin vient la suppléer. On en a la preuve lorsqu'on cherche à viser au pistolet avec les deux yeux ouverts. Si l'on ferme alternativement chaque œil, le déplacement du guidon par