Pamnaud, Soc. franc, d'opht, 1880, p

persiste sans modification notable dans toutes les directions du regard. En même temps,' l'accommodation offre une réduction de son amplitude, ou se paralyse des deux côtés sans s'accompagner de mydriase. Les réflexes pupillaires subsistent pour la lumière, alors qu'ils font défaut pour l'adduction.

Lorsque la partie négative de la convergence, est en déficit, il en résulte une diplopie homonyme avec peu d'écartement des images et restant telle dans toutes les directions du regard. Le strabisme convergent qui en résulte s'accuse dans la fixation à distance et diminue dans le rapprochement, ce qui est le contraire du strabisme convergent hypermétropique. Pour cette raison le port des verres concaves, en éloignant le punctum remolum de la convergence, le modifie heureusement.

La paralysie combinée est, d'après Parinaud, celle où à l'insuffisance de la convergence, tant positive que négative, s'ajoute la paralysie de l'élévation et de l'abaissement.

Dans tout trouble de la convergence envisagée comme fonction autonome, on doit tenir compte non seulement de l'amétropie mais d'autres causes générales telles que la neurasthénie, Faction de certains agents délétères, alcool, morphine, cbloral. etc., le tabès, le goitre exophtalmique, l'hystérie, la sclérose disséminée, la périencéphalite.

Le strabisme divergent et l'insuffisance de l'adduction comportent les mêmes moyens de traitement, tant optiques et mécaniques que chirurgicaux.. Le choix à faire dépend du degré de la déviation, de sa durée et de son origine périphérique ou centrale.

Dans les faibles degrés d'insuffisance, les verres concaves et les prismes horizontaux à base interne, seuls ou combinés, sont indiqués. Malheureusement leur emploi est restreint à cause du rapetissement des objets et de l'irisation des images, dont sont entachés les prismes de plus de 4 à 5 degrés. D'ailleurs beaucoup de myopes se refusent au port de n'importe quel verre pour lire et écrire.' Ajoutons que les prismes de 4 degrés ne sauraient convenir que dans le cas de déviation ne dépassant pas un angle métrique.

Les exercices stéréoscopiques et l'atropine, en cas de spasme acconimodatif , < rendent parfois des services, mais à titre d'exception. Presque toujours le strabisme divergent confirmé nécessite la ténotomie des externes, l'avancement des internes, ou les deux méthodes combinées; les indications varient du reste suivant les cas. Mais, avant d'en parler, il nous faut exposer en quoi consiste l'opération de l'avancement.

Le premier procédé en date, imaginé par de Grsefe, vise à libérer le tendon du muscle allongé et à passer à travers celui du muscle raccourci, tout près dé la sclérotique, une anse de fil que l'on noue.

PANAS. II. 5

En tirant sur celle-ci, on ramène l'œil dans sa position correcte et quelque peu au delà, dans l'espoir que le tendon coupé vienne s'insérer plus en avant, et que son antagoniste s'allonge. En supposant que ce dernier résiste, de Grsefe divisait son tendon en arrière du fil jusqu'à la rectitude de l'œil strabique, et pour assurer le résultat cherché il fixait l'anse sur la peau de la tempe ou le dos du nez avec des bandelettes agglutinâmes. Un bandeau compressif immobilisait le tout pendant les premiers jours.

Par ce procédé, on risquait de voir le fil ulcérer la cornée et les

Kg. 164.

Ciseaux droits et. courbes

Fig. 165.

Crochets à strabisme.

Fig. 16G.

Pince porte-aiguilles.

paupières ; de plus, on ignorait complètement le point où le tendon coupé et laissé libre allait se greffer sur la sclérotique. Pour toutes ces raisons, on s'est attaché depuis à suturer à la sclérotique le tendon avancé, ou tout simplement sa gaine ténonienne (Wecker).

Avancement musculaire. — Ce procédé s'exécute de la façon suivante :

Le globe étant fixé avec la pince et attiré du côté opposé, on pratique sur la conjonctive, avec les ciseaux, une boutonnière horizontale au niveau de l'insertion tendineuse. Les deux lèvres de la muqueuse mobilisées et entrebâillées, on aperçoit le tendon contenu dans sa gaine aponévrotique, et une ouverture latérale de celle-ci per-

AVANCEMENT CAPSUL0-MUSCULA1RE.

met de le charger sur le crochet, dont on fait ressortir la pointe au bord opposé. Le chirurgien, confiant le crochet à un aide, passe audessus puis au-dessous du méridien vertical de la cornée, et en plein épisclère, une aiguille demi-courhe armée d'un fil de soie, qu'il fait ressortir par l'incision conjonctivale. Il détache alors à petits coups de ciseaux le tendon au ras de la sclérotique, et il ne reste qu'à traverser avec chaque aiguille les bords tendineux de la profondeur à la surface. Plus le tendon doit être avancé et plus il faut le charger en arrière; de même, on augmente l'avancement en comprenant dans la suture une plus grande partie des ailerons latéraux. Dans ce but, Kalt propose d'accrocher en arrière la capsule de Tenon, à

Fig. 167. -*- Opération et placement des fils.

Fig. 168. — Résultat opératoire après striction des tils.

AVANCEMENT C APSCUl-MCNt'I. Un I

l'endroit où celle-ci quitte la face profonde du muscle pour se réfléchir sur l'hémisphère postérieur du globe.

Toujours est-il qu'il est d'une bonne pratique de ne pas dénuder le tendon, et de comprendre invariablement dans la suture sa gaine ténonienne. En agissant ainsi, on évite la section ultérieure de l'extrémité tendineuse par le fil, et l'on assure mieux sa reprise à la sclérotique par l'intermédiaire d'une gangue conjonctive de nouvelle formation dont la capsule tendineuse fait les principaux frais, à l'instar du périoste dans les fractures.

En nouant les tils, il faut prendre garde de ne pas tirer plus sur l'un que sur l'autre, sans quoi on risque d'imprimer au globe une rotation anormale qui, devenant plus tard fixe, détruirait l'équilibre et serait une condition fâcheuse au point de vue de la vision binocu-

Iaire. Le nœud fait, on laisse subsister 1 centimètre environ de fil pour pouvoir le saisir facilement, lorsqu'on se propose de l'enlever quatre ou cinq jours plus tard. À ce moment, la réunion primitive est faite, et si on laissait les points de suture plus longtemps, ils ne manqueraient pas de couper les tissus. La meilleure fuçon de s'en préserver corniste à se servir de fils fins rigoureusement aseptiques.

L'immobilité des yeux étant nécessaire, on applique, au moins pendant les deux premiers jours, un bandage binocle.

Avancement capsulaire. — Dans la crainte que le tendon suturé ne vienne à lâcher prise, ce qui n'était pas rare lorsqu'on le dénudait et que l'antisepsie était encore inconnue, de Wecker a proposé l'avancement de la capsule, ayant pour effet le plissement du tendon.

Son procédé consiste à exciser au niveau de l'insertion tendineuse un pli semi-lunaire de la conjonctive, à saisir sur le crochet tendon et capsule à la fois, puis à réunir, comme il a été dit plus haut, par deux points de suture profonds, tendon et conjonctive d'une part, épisclère de l'autre.

Kalt, qui a étudié ce procédé sur les chiens, dit s'être assuré que le passage des fils à travers les ailerons aponévrotiques seuls donne un redressement plus prononcé que lorsqu'on y comprend le tendon. Au lieu de se plisser, celui-ci se laisse couper, et en tout cas oppose son action rétractile à celle des fils.

Des nombreux avancements capsulo-tendineux que nous avons pratiqués, en y combinant presque toujours le recul de l'antagoniste, il résulte que l'effet produit est réel, bien que sensiblement inférieur à celui fourni par l'avancement musculaire, tel que nous Lavons décrit plus haut. C'est d'ailleurs ce que l'auteur du procédé reconnaît implicitement, lorsque dans les strabismes paralytiques il donne la préférence à l'avancement musculaire, avec ou sans résection du tendon.

Noyés, Vieuss, Drivers, Scherk1, ont proposé d'exciser une partie du tendon ou du corps du muscle affaibli et de le suturer. Cette opération n'est en réalité bonne que contre le strabisme paralytique.

Lagleyze \ de Buénos-Ayres, s'attache à raccourcir le muscle en le plissant et en le suturant de la façon suivante (fig. 169).

Après l'avoir mis à nu par l'excision d'un lambeau conjonctival, il charge son tendon avec un crochet pendant qu'avec un second il soulève et tend le corps charnu. 11 procède alors à la suture au moyen d'un fil armé de deux aiguilles ; l'une d'elles traverse le muscle de la face profonde à la face superficielle à plus de 1 millimètre du bord supé-