AVANCEMENT CAPSULAIRE ET MUSCULAIRE

rieur, en y comprenant la. conjonctive; Tau Ire suit une marche identique sur le bord inférieur du muscle et sur le point correspondant de la conjonctive, de façon à embrasser dans l'anse la portion charnue. Cela fait, les aiguilles sont passées sous le pont conjonctival interne de chaque côté, jusque près du bord externe de la cornée.

A mesure que l'on serre la suture, le strabisme diminue progressivement et disparait. L'auteur retire le fil au bout de douze jours, pensant que le muscle plié sur lui-même a acquis la résistance suffisante. Il apporte à l'appui trois observations de strabisme convergent chez des filles de dix-sept à vingt-trois ans où l'angle de la déviation était de 28 à 50 degrés.

Nous pensons que ce procédé ne saurait être admis que pour certains strabismes invétérés et ceux paralytiques.

Ceci nous conduit à parler des indications opératoires propres à chaque variété d'asthénopie et de strabisme divergent.

Nous avons à notre disposition trois façons d'agir, qui sont : l'avancement des droits internes, le recul des droits externes et la combinaison des deux. 11 faut également distinguer l'insuffisance de la convergence du strabisme divergent avéré.

On pourrait penser, au premier abord, que dans l'insuffisance de la convergence le simple avancement des droits internes mérite la préférence sur la section des droits externes. L'expérience a démontré toutefois que l'avancement tant musculaire que capsulaire des adducteurs échoue dans bien des cas, alors que. combiné à la ténotomie totale ou partielle des abducteurs, il réussit.

La ténotomie doit être mise de côté, toutes les fois que l'abducteur cesse de neutraliser un prisme de 8 degrés, équivalant à 1 a. m., sans quoi, on risque de voir le strabisme divergent se transformer en convergent, d'où il résulte une nouvelle diplopie homonyme dans le regard à distance.

Chez les neurasthéniques, il ne faudrait pas se flatter de guérir complètement l'insuffisance par l'opération seule. C'est qu'ici le système nerveux joue le principal rôle, et même après un premier succès les rechutes ne sont pas rares ; de là l'indication de s'occuper en même temps de l'état général.

Même réserve s'impose à propos d'individus fortement myopes chez lesquels la divergence anormale d'un œil, pendant que l'autre travaille, ne les gêne en rien. Le cas se complique lorsque, à la déviation latérale s'ajoute le déplacement de l'œil en haut ou en bas,

Fis. 169.

l 'amblyopie ou un astigmatisme irrégulier. Le mieux est alors de ne pas trop s'aventurer.

Les règles de conduite que nous avons posées s'appliquent encore mieux à la contracture de la convergence, ainsi que cela ressort des travaux de Borel' et de Parinaud2.

Lors de strabisme divergent avéré, l'avancement ou le recul musculaire dans les cas légers et moyens, la combinaison des deux pour ceux prononcés et invétérés, telles sont les indications générales. À tout prendre, cette dernière méthode, pourvu qu'on restreigne la ténotomie complémentaire de l'avancement au minimum nécessaire, donnera les meilleurs résultats.

Strabisme concomitant vertical en haut ou en bas. — Ce genre de strabisme fonctionnel est rare à l'état de pureté, tandis qu'un léger degré de déviation verticale est la règle dans le strabisme horizontal. Une fois ce dernier corrigé, tout rentre clans l'ordre, où il suffit de prescrire des prismes à base dirigée obliquement pour faire disparaître la diplopie passagère qui en résulte.

En supposant le contraire on ajoute, suivant les cas, la ténotomie du muscle déviateur, l'avancement de l'antagoniste ou la réunion des deux. D'après Schôler3, l'avancement mérite la préfércnee sur le recul, opinion partagée par Landolt [l. c.) et Éperon4. Pour rétablir l'équilibre dans la verticalité, on a proposé encore de couper le tendon du muscle congénère sur l'œil correct, droit inférieur ou petit oblique dans le strabisme supérieur, droit supérieur ou grand oblique dans celui inférieur.

Le strabisme vertical est souvent relatif. Nous nous rappelons entre autres une demoiselle de 20 ans qui, dans le regard au loin, avait les yeux dirigés correctement, alors que son œil gauche se déviait fortement en haut chaque fois qu'elle voulait fixer de près.

Nous pensons que, dans ces cas, le nervosisme joue le principal rôle. Aussi doit-on rechercher s'il ne s'agit pas plutôt de spasme que d'insuffisance, et dans le traitement s'occuper surtout de l'état général.

Une surcorrection dans le strabisme divergent et vertical est rare. D'après Schweigger, l'excès, s'il existe, diminue deux à trois mois après. Toujours est-il que les exercices stéréoscopiques sont ici peu efficaces, et Alf. Graefe5, Noyés6, Stewens', vont même jusqu'à les accuser d'affaiblir les antagonistes.