Stewens, Fimct. nerv. descases

La paralysie des muscles oculaires peut se borner à un seul, les intéresser par groupe ou tous à la fois, y compris ceux de l'iris et de l'accommodation.

Le muscle releveur de la paupière n'y échappe guère, bien qu'à la rigueur il puisse rester indemne ou être paralysé isolément. C'est ce qui arrive surtout pour les muscles droit externe et le grand oblique possédant une innervation propre du moteur oculaire externe et du pathétique. Tous les autres, tant extrinsèques qu'intrinsèques, étant animés par ïoculo-moteur, il en résulte que la paralysie de ce nerf est nécessairement complexe. Malgré cela, tant qu'elle n'envahit pas l'ensemble, on est en droit de l'individualiser, sauf à subdiviser la paralysie de la troisième paire en partielle et totale, comme aussi, en extra et inlr a-oculaire.

Le terme d' ophtalmoplëgie, introduit par Hutcbinson et adopté par d'autres, pourrait s'appliquer à toute paralysie étendue des muscles oculaires, exemple celle totale de la troisième paire. Toutefois, il nous semble plus rationnel de réserver cette désignation pour les paralysies affectant des nerfs moteurs différents, la troisième et la sixième paire, la sixième et la quatrième, ou toutes à la fois. Le siège de la lésion étant alors nucléaire, cortical ou pour le moins intracrânien, il vaudrait mieux l'appeler paralysie oculaire de cause centrale.

Quel que soit le nerf paralysé, il s'ensuit une déviation plus ou moins fixe du globe d'après le degré d'affaiblissement du muscle et la rétraction des antagonistes. A cet égard, on peut' diviser les paralysies oculaires en flasques et en contracturantes . Les premières correspondent à des lésions simplement destructives, les secondes à des allé: h tions combinées à. un processus irritatif surajouté.

Il résulte de là que l'angle du strabisme n'est pas toujours en rapport avec le degré réel de la paralysie, et qu'il faut tenir compte de la contracture. Il est même des cas où la paralysie peut guérir, tout eu laissant subsister une forte déviation strabique par simple contracture; ce que de Grsefe désignait sous le nom de strabisme concomitant consécutif.

Qu'il y ait contracture ou non, le strabisme paralytique se distingue de celui non paralytique pur par l'étendue inégale des arcs exclusifs des deux yeux; cela tient à l'inégalité des forces mises en jeu, bien

que l'influx nerveux des centres soit également reporté à droite et à gauche. Le déséquilibre devient surtout frappant dans les paralysies monoculaires à peine ébauchées. En recouvrant alternativement un œil, puis l'autre, pendant que l'individu fixe un objet placé sur la ligne médiane, celui qui est le siège de la paralysie dévie d'une faible quantité, pendant que celui indemne décrit un arc excursif relativement prononcé; grâce à cette particularité, on évitera d'envisager ce dernier comme étant en cause.

11 n'est pas toujours facile de faire la part de la contracture dans la déviation de l'œil paralysé. Lorsque le strabisme se lie à d'autres phénomènes paralytiques du côté de la face et des membres, et que, malgré leur régression, l'œil continue à loucher autant et plus, l'idée de la contracture mérite de venir à l'esprit. En supposant le doute permis, on pourrait s'en assurer après cocaïnisation, par des tractions exercées sur l'œil strabique au moyen de pinces ; d'après le degré du redressement on juge de celui de la contracture. On conçoit combien cette connaissance importe au point de vue de l'intervention chirurgicale et du choix du procédé.

Un autre caractère du strabisme paralytique est la diplopie, qui manque rarement. Très marquée au début, elle tend à s'atténuer à mesure que l'œil dévie davantage ou que son acuité visuelle baisse par suite de l'inaction prolongée de la rétine. A cet égard, il existe pour un môme degré de paralysie de grands écarts, tenant à la faculté que possède chaque individu de neutraliser cérébralement des images rétiniennes dissemblables comme emplacement et clarté.

Suivant que la projection de l'image fautive se fait du côté de l'œil paralysé ou à l'opposé, on l'appelle homonyme dans le premier cas, croisée ou hétéronyme dans le second. On explique le fait en invoquant la théorie des points identiques de chaque rétine ; mais rien ne prouve que le siège du phénomène ne soit pas dans les centres, outre qu'il existe une autre explication, celle du déséquilibre du sens musculaire. 11 reste en effet bien établi que nous jugeons de l'emplacement des objets dans l'espace d'après la quantité d'influx nerveux dépensée dans telle ou telle direction du regard.

Cela est tellement vrai que, lorsqu'on invite l'individu à toucher du doigt l'objet qu'on lui présente en se guidant avec son œil fautif, il se trompe constamment et toujours dans le sens du muscle paralysé ; il le cherche plus en dehors s'il s'agit de la paralysie de l'abducteur, et plus en dedans si l'adducteur est en cause; l'écart croit à mesure qu'on porte l'objet de côté.

Comme, dans cette expérience, l'écartement réciproque des deux images rétiniennes reste invariable, on ne saurait expliquer la projection de plus en plus fausse par la théorie des points identiques.

Dans le strabisme convergent, l'écartement des images croit nécessairement avec la distance, et diminue par le rapprochement de l'objet visé; le contraire a lieu pour celui divergent.

Dans le strabisme supérieur, inférieur et oblique, la diplopie s'accentue dans le sens du muscle paralysé. Quant à l'éloigncment antéro-postérieur des doubles images, la plus basse semble généralement la plus rapprochée, et celle élevée la plus distante. Il s'agit là d'une simple erreur de jugement (Fôrster), tenant à ce que, dans la vie habituelle, nous établissons la même comparaison entre les plans hauts et bas.

Nous savons que, pour bien mettre au jour la diplopie, il suffit de recouvrir l'œil correct du verre rouge et de montrer à l'individu un objet, de préférence une fente lumineuse, qu'on rapproche successivement dans le strabisme divergent, où les images sont croisées, et qu'on éloigne dans celui convergent, caractérisé par des doubles images homonymes. Lors d'une simple parésie, la diplopie se borne aux confins du champ de fixation binoculaire.

L'emplacement de la ligne de démarcation des parties correcte et incorrecte du champ de fixation donne la mesure de l'angle du strabisme paralytique. Les schémas tracés de la sorte permettent de suivre la marche croissante ou décroissante, du strabisme, pourvu qu'on tienne compte de la contracture des antagonistes.

Un autre moyen consiste à chercher le prisme à base tournée du côté opposé à la déviation, autrement dit dirigée dans le sens du muscle paralysé, capable de confondre les deux images en une seule. Le numéro du, prisme, équivalent à la moitié de son angle, donne alors le degré de la déviation strabique.

Le défaut de cette méthode est de ne pas tenir compte, des efforts de redressement faits par l'œil parélique, efforts qui sont d'autant plus grands que les doubles images tendent à se fusionner. Cela est surtout vrai dans les faibles degrés de paralysie, où l'image fautive, étant très rapprochée de la fovéa, ne saurait passer inaperçue et gène considérablement le malade.

Le défaut d'équilibre musculaire et la diplopie binoculaire qui en résulte font que le sujet est incapable, à moins de fermer volontairement un œil, de s'orienter sûrement dans l'espace. Il éprouve une sorte de vertige accompagné de mal de tète, pouvant aller parfois jusqu'aux vomissements. Ces accidents d'ordre périphérique méritent d'être connus, pour ne pas les confondre avec ceux cérébraux, ainsi que cela ne manquerait pas d'arriver lors de faible diplopie que le malade prend pour de l'amblyopie pure. On s'en assure grâce à l'artifice du verre rouge.

Un autre trouble visuel non moins intéressant réside dans le ver-

tige monoculaire, toutes les fois que le sujet essaie de se diriger en fermant le bon œil. Cela tient à la perte du sens musculaire, qui le prive du jugement correct des distances. Pour y échapper il ferme instinctivement l'œil incorrect, à moins d'amblyopie ou d'amétropie forte de ce côté.

Dès que la paralysie musculaire se prononce, les mouvements conjugués deviennent insuffisants. L'œil reste en arrière de son congénère, ou n'arrive à l'égaler que par des saccades et parfois des torsions autour de l'axe antéro-postérieur, d'autant plus accentuées que l'excursion se rapproche de son terme.

Pour échapper à la diplopie, le malade imprime à sa tête des attitudes qui varient suivant le siège de la paralysie. Lorsque ces attitudes vicieuses se prolongent, il en résulte un véritable torticolis. De Grsefe, qui a particulièrement insisté sur ce symptôme, se faisait fort de reconnaître à distance à quel muscle paralysé on avait affaire. Disons toutefois que lorsque l'individu parvient à neutraliser de bonne heure les doubles images ou que l'un de ses yeux est amblyope, la déviation de la tête fait défaut.

L'existence de la paralysie reconnue, il reste à en déterminer le aiècje. On y arrive par le sens de l'inclinaison anormale du globe et mieux encore, en tenant compte des caractères de la diplopie, nécessairement variables d'après la paire nerveuse affectée.

Paralysie du moteur oculaire externe. — Nous savons que ce nerf anime principalement le droit externe et accessoirement, pour les mouvements conjugués des yeux, le droit interne du côté opposé. Il est rare que ces deux muscles soient intéressés à la fois.

En général, la paralysie du droit externe se traduit par du strabisme convergent, qui s'accentue à mesure que l'individu essaie de porter son œil en abduction.

L'objet visé venant à se peindre en dedans de la fovea, il y a diplopie homonyme, et l'écart des doubles images augmente avec le degré du strabisme paralytique et l'éloignement du point de mire. Par contre, à mesure que l'objet se rapproche, les images en font autant, jusqu'à se confondre. Dans les degrés peu élevés, des prismes horizontaux à base temporale parviennent à produire le fusionnement.

La détermination campimétrique binoculaire nous renseigne sur le rétrécissement du côté de l'abduction.

Les doubles images sont exactement parallèles et situées à la même hauteur, ce qui tient à la non-inclinaison du méridien vertical. Leur écartement réciproque augmente avec la déviation des yeux du côté de la parésie ainsi qu'en bas, tandis qu'elle diminue dans les conditions opposées (fig. 170).

En faisant fixer un objet par l'œil incorrect pendant qu'on recouvre

— Comme la troisième

Ch.G H

Ch.D.

Fia. 170.

Paralysie du droit externe de l'œil droit.

l'autre d'un verre dépoli, on voit ce dernier se porter en dedans, et cela d'autant plus que le point de mire s'éloigne et est transporté davantage du côté paralysé. Pour échapper à la diplopie, le malade tourne, la tète du côté de la paralysie.

Paralysie du moteur oculaire commun.

paire crânienne anime les droits interne, supérieur

et inférieur, plus l'oblique

inférieur, l'élévateur de la paupière supérieure et la musculature intrinsèque du globe, nous devons poursuivre l'étude de la paralysie de chacun d'eux, sauf à synthétiser les caractères de celle totale de l'oculo-moteur.

a). Paralysie du droit interne. — Toutes les fois que l'adducteur seul devient parétique, l'œil se porte en divergence, sans que son méridien vertical exécute de mouvement d'inclinaison. 11 en résulte de la diplopie croisée, d'autant plus accentuée que l'objet visé se rapproche.

Dans la paralysie faible, les doubles images n'apparaissent qu'à partir d'une distance relativement courte ; toujours est- il qu'elles restent parallèles et sont situées à la même hauteur (fig. 171). Leur écartement réciproque augmente quand les yeux se dirigent du côté sain ou vers le haut. On s'explique ces particularités en se rappelant qu'à l'état physiologique l'élévation des yeux s'accompagne d'abduction et leur abaissement d'adduction. L'une et l'autre ont pour etfet d'exagérer respectivement la diplopie.

La fixation avec le seul œil paralysé entraine la déviation en dehors de l'œil sain, et le malade s'affranchit de la diplopie en tournant la tête du côté correct.

Ch.G..

Ch.D.

Fi»-, ni.

Paralysie du droit interne de l'œil droit.

kk TROUBLES DE LA MOTILITE DES YEUX. — STRABISME.

h). Paralysie du droit supérieur. — En sa qualité d'élévateur puissant, en même temps que faible adducteur et rotateur en dedans, ce muscle venant à se paralyser donne lieu à un strabisme inférieur qui s'accentue dans le regard en bas et en dehors, attitude dans laquelle l'axe de ce muscle et celui du droit inférieur coïncident avec le plan du méridien vertical du globe. Le champ de fixation ainsi délimité vers le haut, il s'ensuit de la diplopie verticale. Non seulement l'image fautive est plus élevée, mais en même temps elle est croisée et inclinée de façon qu'elle s'écarte par le sommet et se rapproche par le pied de celle correcte.

Si l'on suppose l'œil droit atteint, on voit la diplopie verticale s'exagérer dans l'élévation des yeux, plus vers la droite que vers la gauche. Le contraire arrive pour l'écartement latéral des images et l'inclinaison de celle fautive. On se rend compte de toutes ces particularités en se rappelant que l'élévation des yeux est un acte complexe qui exige l'intervention de deux muscles, le droit supérieur et le petit oblique. Le premier une fois paralysé, le second ne saurait le suppléer, outre que le petit oblique exagère l'abduction de l'œil et la rotation en dehors du méridien vertical.

Pour bien comprendre ce qui se passe du côté de la projection des doubles images, il suffit de supposer les deux rétines superposées, comme sur la figure 172. L'œil droit devenu strabique en bas, sa rétine ROD se portera en haut et quelque peu en dedans, pendant que la pupille se dévie en bas et en dehors. L'image fautive rouge se peindra non plus au niveau de la fovea, comme dans ROG, mais sur le cadran inféro-externe faisant un angle aigu avec les méridiens vertical V et horizontal II'. Sous l'action du petit oblique resté sans contrepoids, le méridien vertical s'incline vers la tempe, et l'image sera extériorée comme dans ï .

Le sensorium, ne se rendant pas compte de la torsion subie par les méridiens, perçoit les deux images écartées par le sommet et rapprochées parla base. On voit, d'après cela, que l'image fautive penche en sens opposé à l'inclinaison réelle du méridien vertical, ou, ce qui revient au même, qu'elle reproduit celle normale du droit supérieur. C'est là une règle générale qui permet de déterminer de suite l'obliquité des images dans n'importe quelle paralysie des muscles oculaires. Ce qui est vrai pour le méridien vertical l'est également pour l'horizontal II'; des marches, des murs, etc., apparaîtront abaissés ou élevés à l'une de leurs extrémités, conformément au sens d'action rotatrice physiologique du muscle incriminé.

Dans la paralysie du droit supérieur, la déviation secondaire de l'œil sain a lieu en haut et en dedans, à quoi s'ajoute parfois l'élévation consensuelle de la paupière supérieure de l'œil parétique. Pour

Paralysie du droit supérieur de l'œil droit.

échapper à la diplopie, le malade renverse sa tète eu arrière et la tourne du côté externe.

c). Paralysie du droit inférieur. - - La paralysie de ce muscle s'accompagne de strabisme supérieur, d'abduction du globe et de diplopie verticale croisée, dans la partie inférieure du champ de fixation binoculaire. L'image fautive est la plus basse et penche par son sommet du côté tem- — poral.

La différence de hauteur augmente dans le regard en haut et principalement en dehors. Le croisement et l'obliquité de la fausse image croissent à mesure que l'œil "~ se dirige du côté sain. La figure 1 74 montre l'emplacement de la rétine de l'œil droit après paralysie du droit inférieur correspondant.

Pour l'explication de ce qui seF-1' passe du côté de l'image fautive, il suffit de se reporter à ce que nous avons dit à propos de la paralysie du droit supérieur. La seule différence c'est qu'ici le méridien vertical, sous l'action du grand — oblique, s'incline en dedans ; aussi les doubles images se rapprochent par le sommet et s'écartent par les pieds.

d). Paralysie de V oblique inférieur. — Dans cette paralysie, la pupille se porte en bas et en dedans. L'image fautive est plus haute, verticale et homonyme; de plus elle s'incline par son sommet en dehors, conséquence de la rotation du méridien vertical en dedans, sous l'action du droit supérieur resté sans contrepoids. L'écartement vertical des images s'exagère dans l'élévation avec adduction, tandis que l'écartement horizontal et l'inclinaison en dehors de la fausse image sont plus prononcés lors d'élévation avec abduction. Le prisme

•Paralysie de l'oblique inférieur de l'œil droit.

correcteur aura son sommet dir

se e

n bas et en dedans. La ligne de

démarcation de la diplopie est oblique et s'élève du côté paralysé. La face se tourne en haut et du côté sain. La figure 175 indique l'emplacement de l'image rétinienne rouge sur la rétine droite.

Paralysie totale de Voculo-moteur. — Lorsque la troisième paire crânienne est atteinte dans son entier, l'œil se porte en divergence directe forte et il s'y joint la chute de la paupière supérieure, de la mydiïase et la paralysie de l'accommodation. Les champs de fixation tant monoculaire que binoculaire se trouvent notablement rétrécis. La forme est celle d'un ovoïde à grand axe horizontal, avec extrémité supérieure surbaissée et inférieure renflée. La forte abduction dépend du grand oblique et se traduit par une image fautive croisée, quelque peu plus élevée dans le regard en haut. L'écarlement horizontal des images augmente surtout lorsque l'œil se déplace en diagonale vers le côté sain et en haut, tandis que le contraire arrive quand l'œil tourne du côté paralysé et en bas. La déviation secondaire de l'œil sain se produit du côté temporal opposé. Le malade tourne la tête dans ce dernier sens, en la renversant quelque peu en arrière pour niveler le champ d'action du muscle grand oblique.

Une particularité signalée par Landolt1, c'est que, dans presque tous les cas, l'activité du muscle droit externe se trouve réduite, témoignant de la participation de la sixième paire au processus morbide, d'ordre probablement nucléaire. L'occipito-frontal du même côté est presque toujours contracture, en vue de suppléer à l'action défaillante du releveur de la paupière supérieure. Mauthner insiste avec raison sur ce caractère.

Paralysie de la quatrième paire ou nerf pathétique. — Lorsque cette paralysie est prononcée, le globe oculaire se dévie en haut et en dedans, le champ de lixation se restreint en bas et en dehors. Il y a diplopie verticale, légèrement homonyme. L'image fautive est plus basse et inclinée en dedans. La différence de hauteur a son maximum dans le regard en bas et du côté sain. L'inclinaison anormale croît en dehors et en bas dans le sens de l'œil paralysé. Même chose pour l'écartement latéral des images.

La ligne de démarcation est légèrement oblique à extrémité surélevée du côté paralysé. Le malade incline la tète obliquement vers le côté sain, ou porte l'objet fixé en haut et en dehors. Le prisme correcteur doit donc avoir sa base tournée en bas et en dehors. La figure 175 rend compte de la disposition de l'image rétinienne et de sa projection fautive.

NageP et après lui Baumeisler3 ont proposé un moyen de diagnostic