Landolt, Comptes rendus de sa clinique

2. Nagel, Arch. f. Ophl., XVIII, 1, p. 237. 5. Baumeister, lbid.. XX, '2. p. 269.

délicat pour déceler les faibles degrés de parésie des muscles obliques et des droits verticaux. Il consiste à utiliser les mouvements de roue compensateurs qui accompagnent les inclinaisons latérales de la tête. On provoque de la sorte des doubles images respectivement inclinées et situées sur des plans de hauteur dillerente .F. 17 i Paralysie du droit inférieur

T- ' . de l'œil droit.

Ltwlogie et siège du strabisme

paralytique. — L'impotence motrice des muscles oculaires reconnaît rarement pour cause des traumatismes. tels que l'arrachement de leurs tendons, des contusions ou la déchirure des blets qui les innervent. Presque toujours on est en présence de paralysies spontanées, symptoinatiques de lésions ayant pour siège les troncs nerveux, leur noyau d'origine, voire le cerveau ou la moelle. De là la distinction des paralysies en : fascieulaires, radiculaires, nucléaires

et finalement SUS-nilcléaireS 0UF.175 Paralysie de l'oblique supérieur

corticales.

A priori, on pourrait y joindre l'impotence par altération primitive du" tissu musculaire, mais les quelques examens anatomiques que nous possédons prouvent la rareté de pareilles lésions primitives, alors que, d'après Uhthoff et Mauthner, celles consécutives à la dégénérescence des nerfs existent très souvent v

Nous ne citerons que pour mémoire les déviations strabiques fixes d'un œil résultant d'obstacles mécaniques tels que : tumeurs, phlegmons et hématomes de l'orbite. Cette variété n'a aucun rapport avec les paralysies. Du reste l'exophtalinie et les autres caractères propres permettent d'en faire le diagnostic.

Parmi les strabismes paralytiques, il y en a de transitaires, de réci-

de l'oei I droit.

clivants, de stationnaires et de progressifs. Ces derniers sont habituellement incurables.

Tant que la paralysie est limitée à une seule paire nerveuse, on la désigne par le nom du nerf intéressé. Mais si, sur un même œil, deux ou trois paires motrices sont atteintes, ou encore si la paralysie est bilatérale, on se sert, depuis de Grœfe et Hutchinson, de la dénomination à'ophtalmoplégie, état qui mérite une description à part.

Vophtalmoplégie se subdivise en extra et intr •a-oculaire, ou mieux en extrinsèque et intrinsèque; termes qui sont préférables à ceux à'inteme et à'externe (Hutchinson), ou d'intérieur et d'extérieur (Mauthner), prêtant à confusion.

Au point de vue de la marche, l'ophtalmoplégie se distingue encore, en aiguë et en chronique; cette dernière pouvant être stationnaire ou progressive.

La connaissance de la forme chronique est de date récente. Le travail le plus complet est la monographie de C. Westphal et E. Siemerling1.

La première observation relatée en détail revient à de Grasfe2. Elle concerne un individu de quarante ans, dont les douze muscles oculaires se sont trouvés paralysés, bien que l'accommodation et l'acuité visuelle restassent intactes. De Grtefe, ayant observé par la suite un certain nombre de cas analogues, s'attacha à en faire une entité morbide à part, caractérisée par l'absence de strabisme, la chute incomplète de la paupière supérieure et la conservation habituelle des réflexes pupillaires et accommodateurs. Les observations ultérieures sont venues confirmer sa description, sauf en ce qui concerne la prétendue immunité du sphincter de la pupille et du muscle ciliaire, qui n'existe pas toujours. De son côté, l'anatomie pathologique a démontré le siège nucléaire des lésions et la participation d'autres nerfs crâniens, de la moelle, du cerveau et même des méninges.

Des études microscopiques il résulte que les noyaux d'origine offrent une dégénérescence des cellulles motrices avec disparition des fibres nerveuses et participation finale du stroma. L'hyperhémie et la prolifération épendymaire du quatrième ventricule ou de l'aqueduc de Sylvius n'ont au contraire rien de constant.

Dans les cas chroniques types, le processus phlegmasique n'y est pour rien, tandis qu'il en est tout autrement dans la forme aiguë de l'affection, où l'on rencontre en outre des infarctus hémorrhagiques,

1. Sjejieiukg, Ueber die chronische progressive Lâhmung (1er Augenmuskeln, Berlin. 1891. -2. Grjbfe, Arcli. f. Opht., 1856, p. 299.

comme cela ressort nettement des observations de Gayet1, Wernicke2, Thomsen5 et KojewnikofP.

Il reste à savoir s'il existe des ophtalmoplégies à siège périphérique sans participation des noyaux bulbo-protubérantiels. Siemerling, qui a analysé un grand nombre d'observations y compris les siennes, pense que la preuve est loin d'être faite; il excepte le cas de Benk relatif à une paralysie du trochléateur. Ici le muscle grand oblique, les branches terminales, le tronc et les rameaux intra-médullaires du nerf avaient dégénéré, tandis que le noyau d'origine était sain.

La symptomatologïe de l'ophtalinoplégie chronique varie. La diplopie fait parfois défaut ou disparait de bonne heure; môme inconstance pour le nystagmus et la protrusion du globe.

La marche de la paralysie n'a rien de fixe, ainsi que cela ressort nettement du travail de Dufour3 fondé sur un ensemble de '220 observations. Tantôt elle s"attaque à un groupe musculaire, tantôt à un autre, sans ordre préétabli, ce qui s'explique par la dissémination du processus du côté des centres.

La coexistence d'autres manifestations cérébrales et spinales, caractéristiques du tabès, de la sclérose en plaques, de l'atrophie musculaire progressive, de lésions du bulbe, de la périencéphalite ou de diverses intoxications, confirme l'origine nucléaire ou pour le moins centrale de l'ophtalinoplégie.

Actuellement on ne saurait prétendre établir la distinction entre celles nucléaires et radiculaires ; d'autant plus que dans l'un et l'autre cas les noyaux d'origine sont toujours intéressés.

La paralysie oculo-motrice précède les autres symptômes ou leur succède. Tantôt elle débute par les muscles périphériques, tantôt par ceux intra-oculaires, sphincter de l'iris et muscle ciliaire.Nous admettons avec Mauthner et Westphal que l'association de ces deux types cliniques n'est pas un fait constant, pas plus qu'on ne saurait prétendre que l'intégrité de la musculature intrinsèque du globe constitue un signe absolument certain du siège nucléaire de la paralysie.

Les nerfs optiques y participent souvent, bien que d'une façon indépendante, si l'on en juge par le siège tantôt unilatéral, tantôt bilatéral de l'amblyopie, et par l'époque variable de son apparition.

Parmi les autres paralysies nous mentionnerons celles du trijumeau

•1. Gayet, Arch. de physiologie, 1875, p. 541.

i. Wersicke, Lehrbuch, III, p. 235.