Tenon, Communiait, à l'Institut, '29 fructidor an XIII

chant avec la pince lobule par lobule, sans jamais se servir de ciseaux ou de bistouri.

Envisagé dans son ensemble, le tissu graisseux de l'orbite représente un cùne à sommet postérieur, servant à combler l'espace compris entre le globe et les parois osseuses. Les muscles, les vaisseaux et les nerfs y sont tous enfouis, bien qu'à des profondeurs variables.

Chaque muscle, en traversant la masse adipeuse, en reçoit une gaine conjonctive distincte en arrière; alors qu'en avant toutes ces gaines se confondent entre elles pour former la loge fibreuse du globe. La figure ci-dessous, que nous empruntons à Motais1, rend parfaitement compte de cette disposition.

On y distingue deux feuillets : l'un superficiel sus-musculaire.

Fig. 159. — Rapports de la capsule de Tenon avec l'extrémité antérieure des muscles

et les tendons.

CI, capsule interne entourant l'extrémité antérieure du muscle droit externe DE, à partir du point où l'aileron ligamenteux externe ADE, et le feuillet profond de la gaine CEP, abandonnent le muscle. — CI', capsule interne affectant les mêmes rapports avec l'extrémité antérieure et le tendon du muscle droit interne DI, son aileron ligamenteux ADIN, et le feuillet profond de sa gaine. CEP, CES, CES, feuillet superficiel de la gaine des muscles interne et externe. — Fc, fascia sous-conjonctival. — DS, muscle droit supérieur. — DP, muscle droit inférieur.

l'autre profond sous-musculaire, réunis entre eux dans l'intervalle des muscles de façon à constituer autant de fourreaux distincts.

Dans leur trajet ultérieur, les deux feuillets se comportent différemment. L 'externe se dédouble et va s'insérer d'une part à la sclérotique près du bord de la cornée, d'autre part au pourtour de l'orbite et aux paupières, comme il sera indiqué plus bas. L'interne s'invagine, coiffe l'hémisphère postérieur de l'œil et se prolonge en arrière autour du nerf optique, où il dégénère en une gaine purement celluleuse.

1. Motais, Anat. de l'appareil moteur de l'œil, 1887, pi. VIII, fig. 5.

k ANATOMIE DE L'APPAREIL MOTEUR DU GLOBE.

De cette disposition générale il résulte un entonnoir sous-musculaire, contenant la graisse, les vaisseaux, les nerfs ciliaires postérieurs et le ganglion ophtalmique, complètement séparés du globe.

Au niveau où la capsule fibreuse s'invagine, elle constitue à chacun des muscles qu'elle entoure une collerette semi-lunaire servant à la fois de passage et de poulie de renvoi à leurs tendons. Sous l'entonnoir fibreux se trouve une couche continue de tissu conjonctif aréolaire, sorte de bourse séreuse destinée à faciliter le glissement du globe et des muscles. Non seulement elle est pourvue d'un revêtement endothélial, mais du liquide injecté dans la cavité arachnoïdienne du cerveau et dans l'espace suprachoroïdien y parvient, preuve qu'il s'agit d'une véritable cavité lymphatique.

En arrière, cette couche conjonctive se poursuit jusqu'au trou optique. En avant, elle engaine les muscles et les tendons jusqu'à leur insertion à la sclérotique, où elle s'identifie avec cette membrane fibreuse et au pourtour de la cornée avec la conjonctive, contribuant ainsi à la formation du tissu épiscléral.

Autour des tendons, la gaine celluleuse y adhère, fournit des cloisons interfasciculaires, et se résout à leur face externe en une sorte de bourse prétendineuse (Boucheron). En arrière, elle se poursuit sur le corps charnu des muscles à travers les orifices terminaux de leurs gaines aponévrotiques.

Les connexions de l'aponévrose de Tenon avec l'orbite et les paupières représentent ce que l'on est convenu d'appeler les ailerons. Cette conception n'est vraie qu'autant qu'on accepte que la continuité de ces ailerons forme la base du cône aponévrolique ténonien. Toujours est-il que, sur les quatre points cardinaux du pourtour de l'orbite, les expansions deviennent plus fortes; ce qui justifie leur distinction en externe, interne, supérieure et inférieure.

Aileron externe. — Du feuillet de la gaine aponévrotique du droit externe, au point où celui-ci s'infléchit sur l'équaleur du globe, on voit partir une expansion dense, d'un blanc mat qui se dirige en avant et en dehors, pour aller s'insérer à la face orbitaire de l'os jugal, en arrière de son bord libre et à 5 millimètres au-dessous de la suture qui relie cet os à l'apophyse externe du frontal. Au niveau de son insertion dirigée obliquement en bas et en arrière, l'aileron mesure en moyenne 8 millimètres de largeur et 5 d'épaisseur. Son bord supérieur contourne par derrière la glande lacrymale au point où elle se rétrécit, pour se continuer avec la portion palpébrale. Comme, d'autre part, la corne temporale de l'aileron ténonien supérieur passe, ainsi que nous le verrons, en avant de l'isthme de la glande, il en résulte une sorte de boutonnière fibreuse mesurant 7 à 8 millimètres en travers et 2 h 5 d'avant en arrière.

Entre la face antéro-inférieure de l'aileron externe, la face postérieure du ligament palpébral correspondant et le fascia sous-conjonctival, il existe un espace contenant de la graisse et la petite glande lacrymale accessoire qu'on découvre constamment dans l'opération de la canthoplastie.

Aileron interne. — Bien moins apparent que l'externe, cet aileron se détache au même niveau que le précédent de la gaine du muscle droit interne, pour s'insérer en grande partie au cùté interne de l'orbite en arrière du sac lacrymal, et se confondre par une expansion qui recouvre le muscle de Horner avec le ligament palpébral interne. Il en résulte que, lorsque le muscle droit interne se contracte, il attire en arrière la commissure interne des paupières, la membrane semilunaire et la caroncule, en même temps qu'il comprime le sac lacrymal. Par son bord supérieur, l'aileron interne se continue avec la corne nasale de l'aileron supérieur, qui, comme nous le dirons, se fixe à la poulie du muscle grand oblique.

Aileron supérieur. — La présence de deux muscles immédiatement superposés, le releveur de la paupière et le droit supérieur, rend la disposition de l'aileron correspondant plus compliquée. Ces deux muscles possèdent des gaines distinctes, minces en arrière, de plus en plus denses et aponévrotiques en avant, où elles se confondent par leurs bords latéraux ainsi que par leurs faces. De chaque bord part une expansion orbitaire, et l'ensemble représente une sorte de sangle, servant de poulie de renvoi aux deux muscles élévateurs du globe et de la paupière supérieure.

Comme il a été dit plus haut, la corne externe ou temporale passe au-devant de la glande lacrymale, pour s'insérer à la face interne de l'os jugal, immédiatement au-dessus et en avant de l'aileron aponévrotique externe. La corne interne ou nasale se. confond avec le bord supérieur de l'aileron ténonien interne, et, après avoir engainé le coude du tendon du grand oblique, va s'insérer à sa poulie de renvoi, par conséquent à la partie supéro-interne du pourtour orbitaire. Plus profondément, le tendon du grand oblique élargi en patte d'oie se place sous le feuillet invaginé de la capsule de Tenon et va s'insérer à l'hémisphère postérieur de l'œil sur une surface de 10 millimètres de large. Dans sa portion réfléchie, il est entouré par la bourse séreuse du globe, le reliant à la face profonde du tendon sclérotical du droit supérieur, de façon à lui constituer un cran d'arrêt.

Parvenus au cul-de-sac conjonctival supérieur, les muscles releveur et droit supérieur se séparent, pour se diriger, l'un à la paupière supérieure, l'autre. au globe de l'œil. Nous savons déjà comment ce dernier se termine à la sclérotique; quant au releveur, son tendon beaucoup plus large se fixe au bord supérieur du tarse, non par du

tissu fibreux, mais par un stratum de fibres musculaires lisses constituant le muscle dit de Mùller ou de Sappey.

La gaine du releveur l'accompagne jusqu'au ligament suspenseur de la paupière, en même temps qu'elle envoie un feuillet de renforcement au tissu cellulaire sous-conjonctival du cul-de-sac supérieur.

Nous devons une mention spéciale au rôle dévolu à l'expansion reliant les tendons du droit supérieur et du grand oblique; disposition non décrite jusqu'ici.

Lors de l'élévation de l'œil, le tractus fibreux en question se relâche, tandis qu'il se tend dans l'abaissement du regard ; grâce à cela, la distance réciproque des deux muscles reste invariablement la même dans les différentes excursions du globe. Nous verrons plus bas que des connexions analogues existent entre le droit inférieur et le petit oblique. L'absence d'un muscle abaisseur pour la paupière inférieure rend la disposition de l'aileron inférieur différente. La gaine oculo-ténonienne du droit inférieur, au point où elle est croisée par la sangle du muscle petit oblique, s'épaissit et donne à ce dernier une enveloppe dense qui l'accompagne jusqu'à son insertion orbitaire en avant, et jusqu'à son

tendon sclérotical en NO arrière. Grâce à cette

connexion des deux muscles, l'oblique inférieur ne change pas de rapports dans les mouvements de roulement du globe; d'autant moins, que du point de leur entre -croisement la gaine commune fournit deux expansions orbitaires, l'une externe ou temporale, l'autre interne ou nasale. La première, de beaucoup laplusforte, se porte en avant et en dehors, et va s'insérer à la paroi externe de l'orbite au-dessous de l'aileron ténonien, avec lequel elle se confond. La seconde, bien moins nette et toujours infiltrée de graisse, se dirige en avant et en dedans pour se fixer à la paroi orbitaire interne, au-dessous de l'aileron aponévrotique correspondant.

Telle est dans son ensemble la capsule de Tenon. Comme on le voit.

NPO

Ail

Fig. 160. — Ailerons aponévrotiques communs au petit oblique et au droit inférieur.

PO, petit oblique. — Dl, droit inférieur. — NOP, nert du petit oblique. — Ai.I, aileron interne. — Ai.E, aileron externe. — NO, nerf optique.

sa structure se modifie d'un point à un autre pour s'adapter au rôle protecteur de l'œil et de ses annexes. Cellulo- graisseuse en arrière, elle devient fibreuse et riche en éléments élastiques en avant, où elle forme autant de gaines qu'il y a d'organes mobiles. Grâce à ses ailerons aponévrotiques, dontles trois principaux, l'externe, l'interne et le supérieur, possèdent des fibres musculaires lisses, le globe se trouve suspendu au pourtour de l'orbite, en même temps qu'il est fixé solidement en arrière par le nerf optique et les tendons d'insertion des muscles. Comme les quatre droits l'attirent en arrière, les deux obliques font contrepoids. Les ailerons aponévrotiques ont encore pour rôle de limiter les excursions de la sphère oculaire, ainsi que l'a bien établi Motais. Si l'on vient à les couper, ou à avancer les tendons et leur gaine capsulaire, on augmente la mobilité de l'œil dans le même sens pendant qu'on la restreint du côté opposé. Le contraire arrive après le recul des tendons, surtout si l'on a eu soin d'intéresser en même temps la capsule adjacente.

La bourse séreuse préténonienne, avec ses diverticules prétendineux, est destinée à faciliter les glissements. Aussi deviennent-ils restreints et douloureux sitôt qu'il se produit l'hydropisie de la synoviale oculaire, affection désigné sous le nom impropre de ténonite.

Le globe possède des mouvements d'inclinaison ayant pour effet de diriger la pupille dans n'importe quel méridien, et des mouvements de rotation autour de l'axe antéro-postérieur.

Les premiers se divisent en horizontaux, externes et internes ; verticaux, supérieur et inférieur; et en intermédiaires ou oblicpœs. On appelle mouvements cardinavx ceux en rapport avec les deux méridiens perpendiculaires, le vertical et l'horizontal.

Pour la rotation autour de l'axe antéro-postérieur, on ne tient compte que du méridien vertical, et encore de sa seule demi-circonférence supérieure. Lorsqu'on parle d'inclinaison du susdit méridien en dedans, on entend par là que l'extrémité supérieure de l'axe vertical de l'œil penche vers le côté nasal ; inversement, quand l'inclinaison a lieu du côté de la tempe, on dit qu'elle s'opère en dehors. Lorsque les deux yeux s'associent, le mouvement s'exécute d'une façon symétrique à gauche ou à droite.

Parmi les autres mouvements associés, il nous faut signaler ceux de convergence ou de divergence, et ceux d'élévation ou d'abaissement. Tous ont cela de commun qu'à l'excursion principale s'ajoute un déplacement accessoire sur lequel de Grœfe a le premier appelé l'at-

tention. Ainsi, lorsque les yeux convergent, ils s'élèvent en même temps quelque peu au-dessus de l'horizontale; inversement, dans l'élévation, ils divergent ; dans l'abduction, ils s'abaissent ; et, dans l'abaissement, ils convergent quelque peu. Toutes ces attitudes physiologiques, bien qu'exagérées, se retrouvent dans le strabisme. Une dernière particularité consiste dans le rétrécissement de la fente palpébrale, accompagnée de rétraction du globe pendant l'adduction forte, alors qu'elle s'élargit et que le globe devient saillant dans l'abduction forcée.

Examinons maintenant le jeu des muscles pris isolément.

Le droit interne et l'externe ont leur plan de mobilité à peu près horizontal; dès lors, leur axe de rotation, verticalement dirigé, est perpendiculaire à l'axe antéro-postérieur de l'œil.

Les droits supérieur et inférieur sont contenus dans un plan vertical qui coupe l'axe antéro-postérieur d'arrière en avant et de dedans en dehors. L'axe de rotation, cette fois horizontal, intercepte avec celui du globe un angle de 65° (Landolt).

L'oblique inférieur et le tendon réfléchi du supérieur, qui seul doit être envisagé au point de vue de la fonction, occupent un plan vertical fortement incliné en arrière et en dehors. Leur axe de rotation est horizontal et coupe l'axe antéro-postérieur de l'œil sous un angle de 59° (Landolt).

Grâce à ces dispositions anatomiques, le droit externe abducteur et l'interne adducteur agissent sans que le méridien vertical éprouve la moindre inclinaison latérale; d'après Volkmann, le globe exécuterait toutefois une légère bascule en bas.

Le droit supérieur, pendant qu'il élève le pôle antérieur de l'œil, le porte dans l'adduction et imprime à son méridien vertical une inclinaison en dedans. Le droit inférieur, en même temps qu'abaisseur, devient adducteur, mais, contrairement au précédent, incline le méridien vertical en dehors.

Pour les obliques, le supérieur est abaisseur -abducteur, et surtout rotateur du méridien vertical en dedans ; l'inférieur est élévateur, abducteur et principalement rotateur du méridien vertical en dehors.

Dans le mouvement A' élévation, le droit supérieur et le petit oblique s'associent; de même, dans l'abaissement, il y a synergie entre le droit inférieur et le grand oblique.

Dans les deux cas, l'action principale revient aux muscles droits supérieur et inférieur. Leur summum d'action coïncide avec un certain degré d'abduction du globe, vu qu'alors leur plan de rotation se confond avec celui de l'axe antéro-postérieur de l'œil.

Les obliques, élévateurs et abaisseurs accessoires, n'y interviennent que dans l'adduction, au moment où leur plan concorde avec celui de l'axe antéro-postérieur du globe.

La fixation d'un point situé à l'horizon suppose le parallélisme des lignes visuelles et l'équilibre statique des six muscles moteurs ; on donne à cette position des yeux le nom de primaire. Si dans ces conditions on impressionne les rétines par une raie lumineuse perpendiculaire, l'impression persistante, dite image secondaire ou accidentelle, étant projetée sur un tableau de coordonnées et d'abscisses, placé à 5 mètres de distance, on acquiert la preuve que l'image secondaire, et partant les deux méridiens principaux de l'œil, vertical et horizontal, ne subissent aucune inclinaison.

Même rectitude s'observe tant que les lignes du regard se meuvent dans les deux plans principaux perpendiculaires du diagramme; mais sitôt que l'on dirige les yeux obliquement, les images acciden-

Fig. 161.

telles s'inclinent dans une direction toujours la même, par rapport aux coordonnées. C'est à ces inclinaisons que Helmholtz a donné le nom de mouvements de roue. \\ les distingue en positifs et en négatifs, suivant que l'inclinaison s'opère dans le sens des aiguilles d'une montre placée en face du sujet, autrement dit de gauche à droite, ou inversement.

Helmholtz, Donders et Listing se sont efforcés d'établir les lois qui régissent les mouvements de roue des méridiens. Leurs résultats deviennent faciles à saisir à l'aide du diagramme suivant. — De chaque côté de l'axe vertical et horizontal des yeux, droit et gauche, on trace les quatre diagonales P et N. Dans" le regard binoculaire en haut et à droite et dans celui en bas et vers la gauche les mouvements sont positifs, tandis qu'ils deviennent négatifs dans les attitudes opposées (fig. 161).

Pour se rendre compte de toutes ces particularités du jeu des

muscles, il suffît de se rappeler que, dans les excursions horizontales, seuls les droits internes et externes interviennent.

Dans l'élévation directe en haut et en bas, les inclinaisons en sens inverse, dévolues aux muscles du droit supérieur et petit oblique et à ceux du droit inférieur et grand oblique, se contrebalancent; d'où manque d'inclinaison des méridiens cardinaux.

Par contre, dans le regard oblique, il y a forcément prépondérance de l'un des muscles élévateurs ou abaisseurs sur son associé, et les méridiens s'inclinent, comme cela est indiqué sur la figure.

A mesure que le point de fixation se rapproche dans le plan médian, la torsion des méridiens apparaît, et il en est ainsi dans le regard oblique, sauf, d'après Landolt, lorsque celui-ci s'abaisse de 10 à 40° au-dessous de l'horizontale et que les lignes visuelles se croisent à 25 centimètres de distance; dans ces conditions, les méridiens redeviennent parallèles. A une dislance plus rapprochée, comme aussi audessus et au-dessous de la position initiale, chaque ligne de regard tourne en sens inverse de l'autre. Plus haut, les méridiens verticaux divergent, plus bas, à 45° par exemple, ils convergent, et cela déplus en plus. Les mouvements en sens opposé dits de torsion des lignes du regard, propres à la fixation de près, ne doivent pas être confondus avec ceux de roue qui accompagnent la vision éloignée.

La torsion s'opère habituellement sur un seul œil, bien qu'elle puisse exister en sens contraire sur les deux à la fois. Entrevue par Hueck ', mise hors de doute par Javal2, Hering, Mulder,Kinister,etc, elle a été bien étudiée par Nagel 3, qui l'envisage comme complémentaire ; on l'observe lors de forte inclinaison latérale de la tète et du tronc jusqu'à un angle de 50°, mais pour rester stationnaire à partir de ce degré de flexion.

On conçoit, d'après ce qui vient d'être dit, combien la paralysie ou la contracture de l'un des muscles doivent troubler l'équilibre du système entier. On s'en rend compte par l'étude du champ de fixation.

D'après Schneller', la méthode par l'image cornéenne de la flamme d'une bougie sur le périmètre donne 5 à 5° de plus que celle subjective par la lecture d'un petit disque d'impression. La différence tient à ce que l'acuité visuelle centrale, servant de guide, diminue vers les confins du champ de regard.

Nous savons que les limites physiologiques du champ de fixation monoculaire chez l'emmétrope sont de 40 à 50°, sauf obliquement en bas et en dedans où il existe une encoche correspondant à la saillie du nez.