Kieden, Areli. f. Aucjenh., XVI. p. 387, 18S

3i8 PATHOLOGIE DES VOIES D'EXCRÉTION DES LARMES.

temps que la fistule lacrymale et les coarctations sur les points les plus étroits du canal s'établissent. Les calhétérismes forcés, sans créer de toute pièce les rétrécissements fibreux, concourent certainement à les aggraver. Ce qui domine en somme dans la pathogénie de la dacryoeystilc, c'est le rétrécissement inflammatoire du canal nasal.

Lorsque toutes les issues s'oblitèrent, le sac s'ectasie et constitue la mucocèle. Contrairement à ce qu'on aurait pensé a priori les parois s'épaississent par suite de l'infiltration inflammatoire du tissu conjonc- I if environnant; processus rappelant celui des poches anévrysmales et des bydarthroses chroniques. Le contenu muqueux contient des détritus épithéliaux, des leucocytes, du sang plus ou moins noirâtre et décomposé, parfois même des paillettes de cholestérine; éléments qui pour la plupart témoignent d'hémorrhagics survenues dans la poche.

Tout ce qui ne rentre pas directement dans cette pathogénie, applicable à la majorité des cas, revient aux lésions osseuses par tubercules, gommes syphilitiques, tumeurs immigrées et fractures suivies de cal exubérant.

Traitement. — Il serait oiseux de refaire l'historique des méthodes et des procédés sans nombre qui depuis l'antiquité encombrent les traités d'ophtalmologie.

Trois idées maîtresses ont prévalu :

1° Modifier la vitalité des parties constituantes de l'appareil lacrymal par le feu ou les topiques; c'est là la conception la plus ancienne.

2° Rétablir la perméabilité des voies d'excrétion en empruntant à l'uréthro-thérapie toutes les méthodes dont elle dispose.

5° S'attaquer au point de départ des lésions, la conjonctive pour Scarpa, la muqueuse des fosses nasales pour les rhinologues et beaucoup d'ophtalmologistes modernes; sans négliger les moyens mécaniques et au besoin l'ablation de la glande lacrymale.

Si l'on songe que l'affection n'est jamais une et qu'elle diffère môme dans ses diverses périodes, on conçoit que l'uniformité dans le traitement n'est guère de mise et qu'il faut être éclectique. C'est pour n'avoir pas bien compris celte vérité fondamentale qu'à des périodes d'engoùment irréfléchi en ont succédé, de découragement.

Étant donné qu'au début la dacryocystite réside dans une inflammation sourde, le plus souvent propagée des fosses nasales, le traitement rationnel comporte l'usage persévérant des moyens qu'enseigne la rhinologie moderne.

La dilatation douce et progressive des canaux ne doit pas être négligée; on se servira des sondes en argent de Bowman du modèle ci-contre, dont le volume sera en rapport avec le degré du rétrécissement et qui ne doivent pas être laissées en place plus d'un quart d'heure.

INFLAMMATIONS DU SAC LACRYMAL OU DACRYOCYSTITE. 3i9

Le canalicule lacrymal étant préalablement fendu en long, on introduit le siylct horizontalement, de façon à pénétrer dans le sac. On s'arrête sitôt qu'on touche la paroi interne qui correspond à l'unguis, pour redresser le cathéter jusqu'à la verticale, sans trop appuyer, de peur de perforer l'os ou de décoller la muqueuse.

Connue la saillie de l'arcade sourcilière empêche de suivre l'axe du canal nasal dirigé en bas, en dehors et en arrière, il faut imprimer au stylet une courbure assez prononcée à concavité antérieure. Poussant la tige métallique Loutdoucement dans la direction indiquée.

Fis. '271. — Sonde de Bowman.

Fie. 272.

Sonde de Galezowski

on franchit la légère résistance qu'oppose l'orifice de communication du sac avec le canal nasal, et Fou parvient au méat où ce dernier débouche.

Le cathétérisme exécuté de la sorte provoque peu de douleur et n'est suivi d'aucun saignement. On le rend moins pénible au malade en instillant au préalable dans le grand angle quelques gouttes de collyre de cocaïne à 5 pour 100.

Le moment délicat consiste dans le passage du style! du sac dans le canal nasal, point souvent rétréci et qui offre immédiatement audessus et en avant une sorte de cul-de-sac, sur lequel Arlt a appelé l'attention. Pour franchir l'orifice sans déchirure, il faut procéder en tâtonnant, reculer et avancer doucement, comme cela se pratique lorsque la sonde doil passer de la portion bulbeuse à celle membraneuse de l'urèthre. Alors aussi il faut se rappeler que l'axe du canal nasal prolongé coupe en haut la tête du sourcil à 'l centimètres en dehors de la ligne médiane du front, cl aboutit en bas entre la première el la seconde molaire : on pousse l'instrument dans celle direction oblique en suivant autant que possible la paroi postérieure du canal.

Dans les cas de rétrécissement fibreux prononcé, cette méthode ne saurait suffire, et l'on doit recourir à la stricturotomie de Stilling1,

1. Stii.ung, Ucber il. Ilcilung il. Verenger Tltrânentcegc Millclst. der Inncrcn, Kassel, 180$.

273 — Stvlet de Weber.

qui a le grand avantage de permettre d'emblée l'introduction d'un gros stylet (fig. 275) au profit de la durée du traitement.

Après avoir fendu le conduit lacrymal jusque-dans le sac et s'être rendu compte de l'existence et du siège de la coarclation, en introduisant le stylet n° J Bowman, Stilling plonge jusque dans le nez un petit couteau triangulaire dont il dirige le tranchant en avant. Non content de ce premier débridement, il tourne la lame et pratique trois ou quatre sections longitudinales dans différents sens. Il s'ensuit une hémorrhagie abondante, el ordinairement la paupière intérieure se

gonfle et s'infillrc de sang. Cela ne doit pas étonner, puisque, pour être effectives, les incisions intéressent Fig. 274. — Couteau de Stilling. non seulement la muqueuse mais

le lissu caverneux sous-jacent.

Celle méthode compte des partisans et des détracteurs. Il en est qui l'ont modifiée, et nous sommes du nombre, en ce sens que, contrairement à Stilling, le cathétérisnic ultérieur nous paraît nécessaire. C'est même là le principal avantage, puisque sitôt après l'incision il est possible d'introduire le stylet n° 6 et. d'obtenir la guérison après quelques séances. Nous étant servi un très grand nombre de fois de ce procédé mixte, nous pouvons affirmer qu'il réussit souvent, là où le calhélérisme simple et progressif échoue. Nous nous séparons de Stilling lorsqu'il soutient que les résultats sont toujours favorables et qu'on n'a jamais à craindre de récidives.

Comme complément du calhélérisme, on ajoute des lavages antiseptiques et modificateurs au moyen de la seringue d'Anel. Les solutions qui réussissent le mieux sont celles de sublimé au millième, d'acide phénique à 2 pour 100 et de nitrate d'argent au centième. Elles ont pour avantage de désinfecter non seulement le canal lacrymo-nasal. mais le méat inférieur el la conjonctive par reflux du liquide.

Une bonne pratique, en cas de sécrétion muqueuse abondante, consiste à vider fréquemment le sac par la pression digitale et à faire le massage, comme le conseillent Grandelémenl, Javal et Coppcz. Maréchal propose, en plus, l'aspiration énergique et simultanée par les deux narines, ce qu'on obtient lorsqu'après une forte expiration on se bouche le nez et qu'on inspire follement. Celte manœuvre, répétée souvent après des gargarismes nasaux antiseptiques et le massage du sac lacrymal, aurait fourni des améliorations nombreuses et stables.

Il ne faut pas davantage négliger l'état constitutionnel, la scrofule pour le grand nombre, la syphilis chez d'autres. La science possède des observations où, le traitement local ayant échoué, la guérison a été obtenue uniquement par les moyens généraux.

Lors de dégâts profonds du sac, avec ou sans fistule el dénudation

Fig. 275. — Pointes olivaires droite et courbe du thermocautère.

dos os, le débridement sur limle la hauteur y compris le tendon de l'orbiculaire et l'application du thermocautère, constituent la pratique par excellence. Depuis vingt ans que nous l'avons adoptée, elle nous a rendu les plus grands services. Mais, pour qu'il en soit ainsi, il faut que le petit cautère, déjà connu de Paul d'Égine, ait le volume et la l'orme de celui dont nous donnons ci-contre la figure. Chauffé au rouge sombre, on le porte sur tous les points du sac, aussi bien du côté de l'orifice'des canalicules que du canal nasal. Contrairement a ce qu'on pense, ce moyen est purement cathétérique et nullement destructif. La cautérisation terminée, on bourre le sac avec une tente iodoformée qu'on laisse en place de deux à trois jours en plus, après quoi on lave antiseptiquement le fond et Ton applique chaque jour une mèche enduite de pommade au bioxyde de mercure. La suppuration ne tarde pas à se tarir, et au bout de deux à trois semaines le sac se referme, ne sécrète plus, et le larmoiement disparait ou se réduit dans une très grande proportion. Pour le tarir, on l'end le canalicule inférieur, dont la perméabilité importe le plus, et l'on passe un certain nombre de fois le stylet Bowman n° 2 ou 5. S'il y a fistule, elle s'oblitère, et quant au reproche de laisser une cicatrice apparente, il n'est nullement fondé. Au point de vue des résultats, nous pouvons affirmer qu'ils sont excellents.

Un procédé nouveau qui tente de rivaliser avec la cautérisation ignée est le curettage, que Mandelstamm ' a le premier mis en usage pour détruire les fongosités du sac.

Tartuferi2 l'exécute comme il suit :

Après avoir fendu le canalicule lacrymal supérieur et pratiqué la section sous-cutanée du ligament palpébral interne, il introduit dans le sac une petite curette analogue à celle de Daviel, à bords tranchants et terminée par une olive. L'hémorrhagie qui résulte du grattage est abondante, et pour y parer il pousse des injections au sublimé; les jours suivants il fait un certain nombre de cathétérismes. Le résultat est prompt et la sécrétion se tarit complètement dans l'espace de dix jours.

Despagnet5 ouvre le sac par une large incision externe, et, en cas de mucocèle. ajoute l'excision d'une portion semi-lunaire. Après avoir