Chibret. In thèse Terson

le résultat avait été parfait, l'émotion était impuissante à faire couler les larmes sur l'œil opéré, d'où l'auteur conclut que la glande palpébrale, plus que l'orbitaire, est susceptible de répondre aux excitations psychiques. Nous sommes porté à croire au contraire que l'ablation totale de la glande deRosenmùller a pour effet d'obstruer les canauxde la portion orbitairc, plus importante par son volume. A l'appui de notre manière de voir, nous pourrions faire appel à l'expérience de Hadal et Truc et à celle antérieure de Lawrence, d'après lesquelles l'ablation de la seule glande orbitaire rend l'oeil inaccessible aux pleurs émotifs. 11 est du reste des cas où l'extirpation simultanée des deux glandes n'a pas empêché le larmoiement, et la seule explication à donner réside dans l'hypersécrétion des glandes de Krause, peut-être d'une partie de celle palpébrale qui aurait échappé à l'extirpation.

Le procédé opératoire diffère nécessairement, suivant qu'on s'attaque à la portion palpébrale ou à celle orbitaire.

L'extirpation de la glande palpébrale s'exécute de la façon suivante:

Le malade étant chloroformisé, on renverse fortement la paupière supérieure, en ayant soin de placer profondément dans le pli et vers la commissure externe la plaque de corne, pendant qu'on saisit avec un petit crochet le bord libre ectropionné. On voit alors les lobules glandulaires faire saillie sous la conjonctive, et à l'aide du bistouri on incise la muqueuse horizontalement, de la commissure à l'union du tiers externe, avec tiers moyen du fornix. Cette incision permet à la glande de faire hernie sous la forme d'un petit pancréas. Avec une érigne coudée à angle aigu, dont nous nous servons toujours pour les dissections délicates, on harponne l'extrémité médiane qu'on détache à petits coups de ciseaux courbes, en ayant soin de ne pas intéresser les tissus environnants. Parvenu à la commissure externe, on continue la dissection, de façon à enlever le groupe glandulaire assez volumineux situé derrière le ligament palpébral externe et qui se prolonge même quelque peu vers la paupière inférieure. En procédant de la sorte, l'ablation est complète et l'on ne s'expose jamais à blesser le tendon du releveur, ce qui aurait l'inconvénient de déterminer du ptosis. Grâce à la pression exercée par la corne, l'hémorrhagie est à peine sensible, et en inspectant le terrain opératoire il devient facile de voir si l'on n'a pas négligé quelques lobules qu'on saisit isolément avec le crochet pour les exciser.

L'hémorrhagie post-opératoire est peu importante, et la simple compression sous le bandage occlusif suffit à l'arrêter. Si l'on a pris tous les soins antiseptiques, la réaction et le gonflement sont nuls ou à peu près, et c'est à peine si une légère ecchymose apparaît sur la peau. En supposant que la petite artère commissurale fournisse du sang en abondance, ce qui est exceptionnel, on applique pendant quelques mi-

uutes avant le pansement une pince hémostatique introduite sous la commissure externe.

Ainsi que Terson de Toulouse, nous avons vu une seule fois survenir de la conjonctivite catarrhoïde qui a persisté assez longtemps. Ce fait a donné lieu à bien des interprétations; mais en somme il est rare, outre (pie dans notre cas l'examen bactériologique aurait démontré, d'après des renseignements fournis par un confrère, la présence de gonocoques. Ce qui nous a beaucoup frappé, c'est que, malgré l'injection vive de la conjonctive, à aucun moment la malade, atteinte pourtant de dacryocystite congénitale avec imperméabilité absolue du canal nasal, n'a versé de larmes. On peut donc dire qu'au point de vue du larmoiement, l'ablation de la glande de Rosenmùller a absolument rempli son but.

Ajoutons que chez aucun de nos malades il n'est survenu de sécheresse anormale de l'œil : au contraire une très légère surabondance de larmes, n'allant pas jusqu'à l'épiphora et seulement par les temps froids, a été la règle.

En supposant que cette intervention reste sans effet, rien n'empêche de procéder ultérieurement à l'extirpation de la glande orbitaire.Nous ne saurions partager l'avis de ceux qui pratiquent dans la même séance l'ablation des deux glandes.

Ayant eu à notre disposition un certain nombre de glandes palpébraies, nous avons pu nous convaincre par l'examen histologique qu'elles ont la structure de celles normales. Il devient dès lors difficile de soutenir que dans les larmoiements abondants et prolongés. l'hypertrophie y entre pour quelque chose. Tout ce qu'on peut admettre, c'est l'exagération de la sécrétion par des réflexes ayant pour siège la conjonctive, la cornée et surtout le sac plus ou moins enflammé. La preuve en est dans la cessation de l'épiphora sitôt qu'on parvient à guérir la dacryocystite soit parle cathétérisme, soit eu modifiant ou en enlevant le sac.

L'extirpation de la glande orbitaire est de date ancienne. Deux procédés ont été préconisés : celui d'Acrel, qui consiste à inciser directement sur la glande, et celui de Velpeau. qui s'exécute, en prolongeant la commissure externe vers la tempe par une incision horizontale. Tous les opérateurs ont adoplé le premier, comme donnant lieu à de moindres délabrements, avec ces différences que les uns incisent les parties molles jusqu'au périoste au-dessus du sourcil, les autres au niveau ou au-dessous. Nous pensons que le lieu d'élection est le bord inférieur du sourcil, qu'on a soin de relever quelque peu, afin que le couteau trouve un point d'appui sur le rebord orbitaire.

Se conformant à cette règle, on fait une incision semi-lunaire à concavité inférieure de 2 à2 | centimètres de long, intéressant la peau,

L'orbiculaire et le tissu cellulaire sous-jacent, à l'exclusion du périoste: puis on détache l'insertion du ligament suspenscur, ce qui permet à la glande de faire immédiatement hernie. Comme on n'a intéressé jusque-là aucun gros vaisseau, on n'est pas gêné par le sang. Saisissant la glande avec un crochet, on l'attire au dehors, pendant qu'avec des ciseaux légèrement courbes et mousses on sectionne les quelques brides fibreuses qui la retiennent. Une fois rendue libre, il suffit de l'exciser par le bas au point où elle se continue avec la glande palpébrale. Comme le bord antéro-interne du détroit qui les fait communiquer est constitué par le tendon du releveur, il faut avoir soin de ne pas l'intéresser. C'est à ce moment que la section de l'artère lacrymale contenue dans l'épaisseur de la glande provoque une petite hémorrhagie facile à arrêter par la compression digitale ou l'application temporaire d'une pince hémostatique. Après lavage antiseptique du foyer opératoire, on réunit par deux ou trois points de suture les lèvres de la plaie en y comprimant le ligament suspenseur, puis on applique un pansement sec, et au bout de 2 ou 5 jours on obtient la réunion immédiate, sans qu'il subsiste une trace apparente de l'opération. Il est inutile de dire qu'aucune suite mauvaise n'est à signaler, depuis surtout que par l'antisepsie on évite tout retentissement du côté du lissu cellulo-graisseux de l'orbite.

La fistule lacrymale qui complique si souvent la dacryocyslite chronique et surtout celle phlegmoneuse à répétition, ne comporte généralement aucun traitement spécial. Elle se ferme spontanément une fois que la canalisation des larmes est obtenue ou qu'on a agi directement sur le sac.

Seules certaines petites fistules capillaires, laissant couler continuellement les larmes sur la joue, deviennent une gène réelle. Mackenzie les considérait comme une terminaison favorable, et c'était également l'opinion de Desinarres qui voulait qu'on respectât le trajet lîstuleux jouant le rôle de soupape de sûreté. Étant appelé à intervenir, il faut commencer par s'assurer de la perméabilité du canal, condition qui seule autorise à agir.

Si l'orifice de la fisLule est entouré de bords calleux, on y applique la pointe fine du thermocautère ou bien on les excise obliquement en cupule de la peau vers la muqueuse, pour les réunir à l'aide d'un point de suture profond. Comme souvent les tissus sont épaissis et ne se prêtent pas à l'affrontement, on peut pratiquer autour une ou deux incisions libératrices. Cette sorte d'autoplastie par glissement est plus sûre et moins disgracieuse que celle consistant à emprunter un lambeau du voisinage.

L'orbite a la forme d'une pyramide quadrangulairc dont la base, dirigée en avant et quelque peu en dehors, constitue lepourtour orbitaire, et le sommet, tourné en arrière, correspond au trou optique. L'angle dièdre inféro-externe est occupé par la tente sphéno-maxillaire dans presque toute son étendue, sauf en avant: l'angle supéro-externe, par la fente sphénoïdale.

Des quatre parois, la supérieure, à peu près horizontale, est lisse et légèrement concave en bas. En avant et en dehors, on remarque la fossette lacrymale, où se loge la glande orbitaire de même nom ; en avant et en dedans, une autre fossette, beaucoup plus petite, correspond à la poulie de réflexion du tendon du trochléaleur. Très mince, surtout au centre et en avant, celte paroi se laisse facilement éroder par des tumeurs orbitaires, qui de là pénètrent dans le crâne. Avec l'âge, elle s'amincit par ostéoporose sur différents points, d'où il résulte des ouvertures où le périoste et la dure-mère arrivent en contact. En avant et en dedans, elle répond au sinus frontal, dont elle forme la paroi orbitaire: parfois, en ce point elle s'épaissit et devient éburnée, surtout lors de productions osléophytiques du sinus. En arrière, au niveau de la petite aile du sphénoïde, le sinus se creuse assez souvent un prolongement en cul-de-sac, que tapisse la muqueuse; parfois aussi, au-dessus de la fossette trochléaire, on rencontre une épine osseuse sur laquelle s'insère le ligament annulaire de la poulie. Le plus ordinairement, cette petite apophyse est bilatérale et plus prononcée à droite qu'à gauche. Une seule suture sert à relier la petite aile du sphénoïde avec la portion horizontale du frontal. La synarthrose se dispose de telle sorte que le premier os recouvre le second en s'engrenant par de fines dentelures.

La paroi interne, de forme rectangulaire, légèrement convexe du côté de l'orbite, est à peu près parallèle au plan médian. Quatre os la

constituent; ce sont d'arrière en avant : la face interne du corps du sphénoïde, l'os planum de Pethmoïde, l'unguis et l'apophyse montante du maxillaire supérieur. La plus mince de toutes, 0mm,2 à 0mm,4, cette paroi gagne en épaisseur dans la portion sphénoïdale qui correspond au sinus du môme nom. L'os planum recouvre les cellules ethmoïdales postérieures et antérieures, l'unguis complétant le système. On rencontre sur cette face trois sutures verticales reliant les quatre os, plus la gouttière lacrymo-nasale creusée aux dépens de l'apophyse montante du maxillaire. Cette gouttière, oblique de haut en bas, de dedans en dehors et d'avant en arrière, s'étend en haut jusqu'à l'apophyse orhitaire interne, alors qu'en bas elle se continue avec le canal nasal.

Deux sutures horizontales relient la paroi interne, d'un côté à l'os frontal, de l'autre au maxillaire supérieur et à l'apophyse du palatin. Au niveau de la suture supérieure, on trouve les deux trous ethmoïdaux qui communiquent avec les gouttières olfactives et livrent passage, le postérieur à l'artère elhmoïdale du môme nom, l'antérieur à l'artère elhmoïdale antérieure et au blet etbmoïdal du nerf nasal.

La paroi inférieure w\ plane I ter, de 0,50 à 1 millimètre d'épaisseur, est inclinée en dehors. De forme triangulaire à base tournée en avant, elle concourt à la formation de la fente orhitaire inférieure ou sphénomaxillaire, et se continue avec la paroi externe dans son seul tiers antérieur. Elle est constituée par la face supérieure du maxillaire, l'apophyse de l'os malaire et celle orhitaire du palatin. Sur cette face, outre les deux sutures qui unissent les trois os, se trouve la gouttière sous-orbilaire, de 2 millimètres de large en moyenne, destinée au passage du nerf du môme nom; après un parcours de 2 centimètres, elle se transforme en un canal, sorte de promontoire qui fait saillie dans la cavité du sinus maxillaire et aboutit finalement au trou sovsorbitaire. Cette paroi, dans toute son étendue, constitue la voûte du sinus maxillaire et offre près du canal lacrymal, immédiatement derrière le rebord de l'orbite, un léger aplatissement où s'insère le petit oblique; il n'est pas rare de voir la suture zygomato-maxillaire se prolonger jusqu'au bord de l'unguis. A l'état frais, la fente sphénomaxillaire est fermée par un septum périoslal étendu d'une lèvre à l'autre.

La paroi externe triangulaire mesure lmm,50 à 2 millimètres d'épaisseur. Elle est formée par trois os : le frontal en haut, le malaire en bas et en avant, el la grande aile du sphénoïde en arrière, reliés entre eux par une suture en forme de T, dont la branche verticale s'incline en bas et en avant. Dans son ensemble, cette paroi, plus courte que les autres, est légèrement excavée. Près de la fente sphénoïdale, on aperçoit une proéminence sur laquelle s'insère le tendon

du droit externe, el plus en arrière le trou optique. A l'extrémité antérieure de la feule sphénoïdalc on rencontre le canal zygomatotemporal, destiné au passage du nerf du même nom, et plus en avant un ou deux trous de l'os malaire, par où sortent des ramuscules nerveux.

Les quatre parois s'épaississent en avant pour constituer un Lord tranchant appelé pourtour orbitaire; seul, le tiers snpéro-interne de celui-ci s'arrondit sans limites précises. A 25 millimètres de la ligne médiane, on rencontre en haut Yéchancrure et le trou sus-orhitaires. livrant passage au nerf et aux vaisseaux de môme nom. Souvent il existe plus en dedans un second orifice traversé par le nerf frontal interne. La lèvre externe de l'échancrure principale est habituellement surmontée d'une crête, qui constitue un excellent point de repère pour la recherche du nerf sur le vivant. La partie inférieure du rebord est formée par le maxillaire supérieur et l'os malaire. L'union de ces deux os correspond ordinairement au trou sous-orbitaire, où souvent une ligne suturale incomplète surplombe cet orifice. Le coté externe est le plus tranchant, ce qui explique la fréquence des sections nettes de la peau à la suite de chutes ou de coups portés au niveau de la queue du sourcil.

Le canal optique appartient tout entier au sphénoïde et a la forme d'un entonnoir élargi en avant, de 8 à 9 millimètres de long sur 6 de diamètre. Sa direction est oblique en arrière et en dedans, de telle sorte que son axe prolongé croise celui du côté opposé. Il livre passage au nerf optique en haut et à l'artère ophtalmique en bas. Dans sa partie inférieure et parfois externe, il est entouré par le diverticulum du sinus sphénoïdal indiqué plus haut. En ce point, sa paroi est très mince et même perforée chez certains individus, disposition importante qui explique la production de névrites à la suite d'inflammation du sinus. Même rapport de contiguïté du sinus dans la portion intracrânienne du nerf. Quant au chiasma, il se trouve plus en arrière el séparé du sphénoïde par l'extrémité antérieure du corps pituitaire. C'est donc à tort qu'on a envisagé la gouttière transversale de cet os. allant d'un trou optique à l'autre, comme servant à loger le chiasma.

Les deux fentes, sphénoïdale en haut, sphéno-maxillaire en bas. convergent vers le trou optique, où elles forment une sorte de confinent situé immédiatement au-dessous.

La première, large en arrière, se rétrécit vers le côté temporal. Sa longueur est en moyenne de 22 millimètres, avec 1 ou 2 millimètres en moins pour celle du côté gauche. Fermée à l'état frais par une cloison périostale. elle fait communiquer l'orbite avec l'étage moyen de la base du crâne et donne passage au sinus de la veine ophtalmique en dedans, à la branche ophtalmique de AVillis et aux

nerfs moteurs de l'œil au milieu et en dehors. Les rameaux les plus externes sont l'abducens et le lacrymal.

La fente sphého-maxillaire dans son quart interne se confond avec la fente ptérygo-maxillaire et dans le reste de son étendue avec la fosse temporale. Son extrémité antérieure est la plus large et distante du rebord orbitaire de 10 à 18 millimètres.

La base de l'orbite offre de grandes variations tant individuelles que de race. D'après Merkel, le diamètre horizontal aurait en moyenne 40""", 5 et le vertical 55, avec { millimètre de moins dans les deux sens chez la femme. L'axe antéro-postérieur est également variable, four Manhardt, il serait réduit chez les brachycéphales. AVeiss'. sur plusieurs centaines de crânes, a trouvé l'orbite plus aplatie chez les individus à vue longue que chez les myopes. Les premiers avec une profondeur supérieure en ont le pourtour plus ovale, plus petit et la capacité moindre. Très souvent, il existe une asymétrie sensible, et ordinairement l'œil gauche est plus rapproché de la ligne médiane. La distance des deux orbites par rapport au plan médian mesure 22 millimètres et, d'une suture zygomato-fronlale à l'autre, 98 millimètres. Les deux axes prolongés forment un angle de 42 à 45" et avec l'horizontale un, ouvert en haut de "20°, au moins dans la race caucasique. L'indice orbitaire, autrement dit le rapport centésimal du diamètre vertical de la base de l'orbite à celui transversal, serait en moyenne pour AVeiss de 94,5 chez les hypermétropes et les emmétropes, et de 95,1 chez les myopes. Schmidt-Rimpler de son côté a trouvé 94,4 pour les premiers et 94,5 pour les seconds. Ces deux auteurs sont d'accord pour admettre que l'indice présente de nombreuses variations et que les déductions de Stillingsur les rapports de la myopie et de l'hypermétropie avec la forme de l'orbite sont peu exactes. Pour Schmidt-Rimpler, les individus dont l'indice est supérieur à 85 sont deshypsiconches, ceux au-dessous des chaméconches. Ces deux variétés s'observent indifféremment chez les myopes et les hypermétropes.

Un mince périoste tapisse toute la cavité et se continue au niveau du canal optique avec la dure-mère et la gaine fibreuse du nerf, dans toute sa demi-circonférence supérieure, alors qu'en bas il subsiste une ouverture pour le passage de l'artère ophtalmique. L'adhérence du périoste orbitaire est faible, surtout à la paroi supérieure, et l'on conçoit que des collections purulentes ou hémaliques puissent le décoller; mais à l'endroit des sutures, des fentes et du rebord, l'union devient plus intime.

Une particularité, à noter est la présence de libres musculaires

I. Webs, Klin. Ml.. 1888, p. 257, cl Congres de Hcidelberg, 1880.

lisses dans le septum fibreux de la fente sphéno-maxillaire. Découvertes par II. Miillcr, ces libres n'ont aucune importance riiez l'homme, alors que chez les mammifères elles renforcent la cloison de séparation de l'orbite avec la fosse temporale.

Chez les nouveau-nés, la cavité orbitaire a la forme dune ellipse à base supéro-externe et à sommet inféro-interne. Le canal optique est plus ovale transversalement et les deux fentes plus larges.

Vaisseaux de l'orbite. - De nombreux vaisseaux artériels et veineux traversent l'orbite pour se distribuer au globe, aux muscles et au tissu cellule-graisseux. Les uns proviennent de la carotide interne par l'ophtalmique ; les autres de la faciale et de la temporale, branches de terminaison de la carotide, externe. Ouanl aux veines, celles postérieures plus importantes se jettent dans le sinus caverneux et de là dans la jugulaire interne, alors que les antérieures communiquent avec le système de la faciale, origine de la jugulaire externe.

La description des vaisseaux artériels et veineux antérieurs a été donnée à propos de l'anatomie des paupières, seules Y artère ophtalmique et les deux veines satellites méritent de nous occuper.

Artère ophtalmique. — À sa sortie du canal pétreux, la carotide interne forme une courbe terminale qui, avec la cérébrale antérieure, constitue une boutonnière traversée par la portion intracrànienne du nerf optique. Ce double rapport esl important, en ce sens qu'une dilatation anévrysmatique aura pour effet de comprimer le nerf e1 d'en déterminer l'atrophie.

Du sommet de la courbure carotidienne qui touche le canal optique naît l'artère ophtalmique. Celle-ci se place au-dessous et quelque peu en dehors du nerf, pour pénétrer ensuite dans l'orbite, après avoir abandonné des rainuscules au périoste et à la gaine nerveuse ; sou diamètre esl de 2 millimètres. Parvenue dans la cavité orbitaire, elle se porte en haut, croise le nerf, puis se résout en un grand nombre de rameaux dont les flexuosités sont en rapport avec la mobilité du globe et des muscles. La branche de terminaison principale se dirige en dedans, fournit les ethmoïdales antérieures et postérieures, puis gagne la partie supéro-exlerne du front, après s'être insinuée sous la portion réfléchie du tendon du grand oblique, et se termine par la naso-frontale .

Au moment où l'ophtalmique croise le nerf, elle fournit en dehors la lacrymale, en haut la sus-orbitaire, chemin faisant les ciliairès longues et courtes, Y artère centrale de la rétine et les musculaires Il est à noter qu'il n'existe aucun ordre précis dans la distribution de ces branches. Tantôt l'artère centrale vient du tronc même, tantôt d'un rameau collatéral ; pour la lacrymale, on l'a vue naître de la méningée moyenne. Mêmes anomalies au sujet du tronc de l'ophtal-

mique qui parfois naît de la carotide interne par deux troncs et toujours d'un point plus ou moins éloigné par rapport au canal optique. Sa provenance de la méningée moyenne ou de la carotide interne constitue un fait anatoinique exceptionnel.

Veines ophtalmiques. — La supérieure, née de l'angle supéro-interne de l'orbite, se porte obliquement en arrière et en dehors vers la fente sphénoïdale qu'elle traverse, pour déboucher dans le sinus caverneux; souvent elle est accompagnée d'une branche anastomotique moins volumineuse. Le plus ordinairement le tronc principal naît au confluent de l'angulaire, de la frontale et de la sus-orbitaire par deux racines sous la forme d'un A. Grêle en avant, elle croit progressivement en arrière, atteint ses plus grandes dimensions près du sommet de l'orbite et se rétrécit au niveau de son embouchure dans le sinus caverneux.

Les branches collatérales varient d'après les sujets et d'une orbite à l'autre. Les plus constantes sont les deux ethmoïdales, les musculaires, les vorticineuses et les lacrymales.

Les deux veines ethmoïdales proviennent du réseau contenu dans la muqueuse des cellules ethmoïdales, de la lame criblée et en partie des sinus frontaux et ethmoïdanx. Exceptionnellement, elles se déversent dans l'ophtalmique inférieure, soit directement, soit par les veines du sac lacrymal. Sesemann1 les a vues se réunir en un tronc unique, allant déboucher isolément dans le sinus caverneux, mais cette disposition est rare.

Les musculaires sont multiples et très variables; tantôt elles se dirigent en avant et se déversent au sommet du A, tantôt elles aboutissent, après s'être anastomosées, à l'ophtalmique supérieure.

Les vorticineuses, à peine dégagées de la sclérotique, décrivent de grandes flexuosités irrégulières et reçoivent des ramusculcs venant de la capsule de Xénon et de l'épisclère. Les deux supérieures se rendent dans l'ophtalmique de même nom soit directement, soit par l'intermédiaire de la lacrymale, d'une musculaire, ou de l'anastomose qui provient de l'ophtalmique inférieure.

Les lacrymales, au nombre de deux, émergent : l'une de la face supérieure, l'autre de la face inférieure de la glande. La première, appliquée contre l'os, reçoit une anastomose des veines de la fosse temporale par un ou deux rameaux perforants de la grande aile du sphénoïde; l'inférieure, plus longue, s'anastomose avec la sus-orbitaire ou la temporale, chemine entre les droits supérieur et externe, reçoit très souvent la vorlicineuse supéro-externe et rejoint à angle aigu la première branche, pour se jeter dans l'ophtalmique supé-

']. Sesemann. Ait/i. f. physiol. und Anat.. 1809. p. 154.

rieure près de sa pénétration dans la fente sphénoïdale. Sesemann

dit qu'elle peut s'aboucher isolément dans le sinus caverneux ou dans la veine ophtalmo-méningée. D'après Festal1, la veine centrale de la rétine se déverserait très rarement dans l'une ou l'autre veine ophtalmique ou dans le sinus caverneux. Le plus habituellement, elle contribue à former le réseau contenu dans le tissu celluloadipeux qui entoure le nerf optique et l'artère ophtalmique.

Veine ophtalmique inférieure. — Cette veine, décrite pour la première fois par Walther, occupe le plancher de l'orbite et s'étend de l'angle inféro-interne au trou optique. Des deux faces du petit oblique nait un réseau qui reçoit deux ou trois rameaux de la faciale, un du sac lacrymal et des fosses nasales, plusieurs veinules palpéhrales et deux ou trois branches du tissu cellulaire du plancher. Toutes ces veines se réunissent pour constituer un tronc dans lequel affluent les vorticineuses inférieures, ainsi que des rameaux venus des muscles droits interne, externe et inférieur.

Deux branches anastomotiques, cheminant entre le globe et le droit interne, relient le système des deux veines ophtalmiques supérieure et inférieure.

H existe également des anastomoses avec les veines péri-orbitaires. Les plus importantes sont celles avec la faciale au niveau de l'angulaire; avec Y ophtalmo- faciale qui nait du réseau de la pituitaire, sort par le trou sphéno-palatin, arrive dans la fosse ptérygo-maxillaire, se porte en avant en longeant la fente sphéno-maxillaire et s'ouvre dans la faciale antérieure au-dessus de l'os malaire, après avoir reçu plusieurs rameaux de l'antre d'Highmore: avec la frontale qui s'unit aux autres troncs collecteurs du grand angle et entre ainsi en communication avec l'ophtalmique supérieure; avec, les ])\exvKptérijgoïdien, temporal, massétérin et même pharyngien. Trolard insiste sur une veine assez volumineuse qui, partie du sinus caverneux, traverse le trou ovale et se jette dans le plexus ptérygoïdien. Cette disposition est importante à noter et explique la double sinusite que nous avons observée à la suite d'amygdalite gangreneuse. Enfin, au sommet de l'orbite, on rencontre deux autres anastomoses avec le sinus sphénopariétal et la veine ophtalmo-méningée. Lorsque cette dernière se jette dans l'ophtalmique, elle est munie de valvules et, d'après Breschet, envoie quelquefois un rameau vers le plexus ptérygoïdien à travers le trou ovale.

Ce qui ressort de cette description, c'est le nombre considérable des voies dérivatives pour le système veineux de l'orbite. De là la possibilité de phlébite orbitaire et de sinusite, à la suite de foyers infec-

1 Festal. Tlièse de Taris, 1887

tieux ayanl pour siège le territoire des veines fascialcs antérieure et postérieure, de l'amygdale, du naso-pharynx, des fosses nasales, du canal lacrymo-nasal et même des sinus maxillaires, sphénoïdaux et frontaux.

Il est probable que les lymphatiques de l'orbite suivent le trajet des veines antérieures, pour aboutir, ainsi que ceux des paupières, aux ganglions pré- auriculaires, massétérins et sous-maxillaires.