CHAPITRE \I

Suivant que le processus débute par les os ou les parties molles, tissu celluhvgraisseux, veines de l'orbite et sinus de la dure-mère, on est en présence de divers types cliniques, désignés sous les noms d'ostéo-périostite, de phlegmon orbitaire, de phlébite, de thrombose des sinus et deténonite. Nous les étudierons successivement.

OSTÉO-PÉRIOSTITE

De toutes les inflammations de l'orbite, l'ostéo-périostite passe pour commune et s'observe surtout dans l'enfance et la jeunesse, sauf pour celle syphilitique qui peut évoluer sur le tard.

D'après sa marche, on divise l'affection en aiguë et en chronique. La première aboutit à la suppuration cl à la nécrose de l'os; la seconde, à la destruction lentement progressive du tissu osseux avec formation de fistules permanentes ou de nodus.

Ostéo-pêriostile aiguë ou phlegmoneuse. — Dans le sens moderne, la périostite pure sans participation de l'os ne saurait exister. En tant qu'enveloppe fibreuse, le périoste est en effet peu apte à s'enflammer, tout comme les autres tissus albugineux. Par contre l'os, pourvu de moelle et de nombreux vaisseaux dans les espaces trabéculaires, le long des canalicules de Ilavers et sous le périoste lui-même, s'enflamme presque aussi facilement que le tissu connectif dont il dérive et auquel il fait retour par résorption de ses éléments terreux, sitôt qu'on l'irrite.

Plus l'os est spongieux, c'est-à-dire riche en vaisseaux et en moelle, plus il est sujet à s'enflammer. C'est là le cas des épiphyses dans les os longs, des os plats et courts, et pour l'orbite, de son rebord, surtout

au niveau de l'os malaire, du corps et des peliles ailes du sphénoïde. Ce n'est pas à dire que les autres parties, lame papyracéede l'ethmoïde et unguis en dedans, portion horizontale du frontal en haut, maxillaire supérieur en bas, échappent à l'ostéite, mais ici le périoste et le blastème sous-jacent y prennent la plus large part. Le tissu osseux, privé de ses vaisseaux nourriciers, se nécrose souvent en masse et forme de larges séquestres flottant dans le pus.

L'ostéo-périostite phlegmoneuse suppose toujours l'acLiond'un agent infectieux; que celui-ci dérive d'un mauvais état constitutionnel, d'un traumatisme ou de l'inflammation des cavités avoisinanlcs, sinus frontal, sphcnoïdal ou maxillaire, sac lacrymal, cellules ethmoïdales, et crâne.

On conçoit, d'après cela, combien il importe de rechercher le point de départ de la phlegiuasie et de ne pas se contenter du diagnostic sommaire d'ostéo-périoslite primitive. Vnc analyse clinique minutieuse permet de reconnaître qu'à l'exception d'un petit nombre de cas, où il s'agit de traumatisme, la plupart des ostéo-périoslites orbitaires dépendent de foyers infectieux limitrophes ayant pour siège les fosses nasales et les sinus. Nous possédons des observations concernant des individus ozéneux, chez lesquels apparurent brusquement des abcès sous-périostaux de la paroi interne avec forte protrusion du globe, et dont la ponction fut suivie de l'issue d'une grande quantité de pus fétide, en môme temps que de l'expulsion de l'unguis tout entier.

Le refroidissement brusque, si souvent invoqué, ne constitue qu'un ('dément accessoire, et nous en dirons autant de la plupart des contusions.

Les symptômes sont ceux d'un processus phlegmoneux limité à la partie correspondante de l'os malade, avec refoulement du globe du coté opposé. Les paupières et la conjonctive des culs-de-sac deviennent rouges et s'infiltrent de sérosité. Ultérieurement, il s'établit un orifice d'où s'écoule du pus crémeux et parfois fétide, surtout lorsqu'il y a communication de la poche avec les fosses nasales et leurs dépendances.

Au début, le malade est pris de frissons, de lièvre, de douleurs orbitaires et irradiées, avec prostration, insomnie et troubles gastriques. Ces symptômes s'amendent après l'évacuation spontanée ou chirurgicale de l'abcès. Des convulsions, du délire et la mort ne s'observent que lors de complications, telles que méningite de la base et thrombose des sinus. Nous avons déjà signalé la terminaison par nécrose de l'os, d'autant plus vaste que l'on tarde à ouvrir la collection.

Le diagnostic n'est difficile que pour la périoslite aiguë à siège profond, simulant le phlegmon du tissu cellulaire de l'orbite. Mais en tenant compte du moindre degré d'exorbilis, qui est oblique et non

OSTEO-PERIOSTITE. 369

direct, de la douleur vive provoquée par la pression digitale sur un point circonscrit, et des lésions antérieures du côté des fosses nasales ou des sinus, on parvient à établir la distinction. Cela n'offre du reste qu'une importance relative, attendu que le traitement reste le même dans les deux cas, à savoir, l'ouverture hâtive, sans jamais attendre la fluctuation, trop lente à apparaître. A ce prix seulement on évite la propagation du foyer dans les cavités voisines et les dangers qui en découlent, surtout lorsque l'abcès siège à la voûte.

Dans ce but, on plonge profondément le bistouri à travers la paupière préalablement tendue, en se rapprochant le plus possible de la paroi osseuse et en donnant à la lame une direction horizontale, pour ne pas léser le globe.

Afin de ménager les grosses branches artérielles qui rampent dans la cavité, nous avons l'habitude, après l'incision de la peau et du muscle orbiculaire. de remplacer le bistouri par la sonde cannelée, qu'on enfonce en dédolant jusqu'à la surface osseuse généralement dénudée. Le pus ne tarde pas à sourdre au dehors, et. pour en assurer l'écoulement, on place un drain qui sert en môme temps aux lavages de la poche, pendant et après l'opération, jusqu'à ce que toute suppuration cesse.

S'il y a des séquestres ou un corps étranger, on les extrait à laide de pinces à dents. Pour accélérer le dégorgement des paupières et protéger l'œil exorbitique, on applique un pansement occlusif ouaté, qu'on renouvelle toutes les vingt-quatre heures. Chaque fois le drain sera retiré, lavé antiseptiquement, puis remis en place, ce qui est facile et non douloureux. Lors d'état ozéneux, on anliseptisc rigoureusement les fosses nasales et le pharynx à l'aide de douches ou autres topiques appropriés, et. si les sinus osseux sont en cause, on se comporte comme il sera dit dans le chapitre qui leur sera consacré.

Ostéo-périostite chronique. — Cette forme est bien plus fréquente que celle phlegnioneuse. Elle dépend surtout d'états dyscrasiques généraux, particulièrement de la tuberculose et de la syphilis, et succède, plus souvent qu'on ne le croit, à l'empyème du sinus frontal, rarement à des inflammations chroniques du sac lacrymal. L'origine sinusique est tellement fréquente qu'à peu d'exceptions près, les prétendues périostites et caries du pourtour orbitaire supérieur rentrent dans l'histoire des inflammations du sinus frontal. 11 en est autrement des caries et des fistules de l'os malaire, dérivant presque toujours de la tuberculose de cet os, ou des exostoses et périostoses du grand angle, consécutives aux gommes syphilitiques et à la strume nasolacrymale.

<hi n'a pas manqué d'accuser le refroidissement et les contusions, qui n'interviennent en réalité qu'autant qu'il s'agit d'individus diathé-

PANAS. — II. 24

siques, ou sous le coup d'une infection. Il faut excepter cependant les traumatismes avec rétention de corps étrangers.

Dans la forme chronique, les accidents inflammatoires et douloureux sont peu accentués, se bornent à l'endroit lésé et ne retentissent qu'exceptionnellement au coussinet cellulo-graisseux de l'orbite, comme dans l'observation restée célèbre du général Radesky1, et dans une autre du service de Velpeau dont nous avons été témoin. La lenteur du processus et l'exorbitis ont fait croire à des sarcomes de l'orbite, jusqu'au moment de l'évacuation spontanée du pus.

L'ostéo-périostite à marche lente expose à d'autres méprises. Celle syphilitique, par le petit volume de la masse, sa dureté, son indolence et son implantation solide à l'os, en a souvent imposé pour des exosloses, des fibromes ou des sarcomes naissants. De même en présence d'un noyau induré, peu douloureux, sans retentissement du côté des téguments, on ne se doute pas qu'il s'agit de tuberculose osseuse, sauf après ramollissement et fislulisation tardive du foyer.

Pour se tirer d'embarras, on tiendra compte de la fréquence de la tuberculose chez les enfants, de son siège presque exclusif à l'os malaire et des cicatrices enfoncées et adhérentes qui en résultent. La variété syphilitique se reconnaît, grâce aux commémoratifs et à la présence d'autres manifestations de même ordre. Les véritables exostoses ne provoquent aucune réaction, et occupent presque exclusivement la partie supéro-interne de l'orbite. Les fibromes et les chondromes sont rares; quant aux sarcomes, la rapidité de leur marche contraste suflisamment avec le décours lent de l'ostéo-périostite chronique, tant tuberculeuse que syphilitique.

Suivant les cas, le traitement sera général, local ou mixte.

Comme la scrofule et la syphilis tiennent une large place, il faut, pour peu qu'on en ait le moindre doute, instituer le traitement spécifique.

Toute induration péri-orbitaire ayant pour siège la voûte de l'orbite doit éveiller de prime abord l'idée d'une sinusite frontale; si le foyer occupe la paroi interne, on doit penser à des lésions nasales, ayant envahi l'ethmoïdc et l'unguis. Ici le traitement topique prime le reste. et, après ouverture hâtive de l'abcès, c'est au sinus et aux fosses nasales qu'il faut s'attaquer.

Lors de tuberculose osseuse, le débridement de la poche sera accompagné de curettage à fond des parties molles et de l'os, suivi de pansements répétés à l'iodoforme, sans négliger le traitement général.

Plus tôt on agit, et moins on a à craindre des ectropions cicatriciels.