II. Paccnsteciier, Arch. f. Augenh., XIII. p

galion du maxillaire à l'orbite se ferait par les lymphatiques: mais il nous semble plus probable d'admettre le transport le long des veines.

Le diagnostic ne saurait guère être en discussion qu'avec la périostite phlegmoneuse, la thrombose veineuse par infection et la ténonite aiguë. Le phlegmon à marche chronique seul pourrait faire croire à un sarcome, mais, en tenant compte de l'absence d'adénopathie, de l'état général satisfaisant et de l'origine souvent traumatique, on arrive à diagnostiquer le phlegmon.

Lors de thrombo-phlébite, la mobilité du globe est moins compromise, et l'on assiste à une sorte de contraste entre le gonflement modéré des parties molles de l'orbite et les symptômes méningés aboutissant à une prompte atrophie optique.

Au sujet de la ténonite, il faut songer que les cas où elle aboutit à la suppuration sont rares. Lorsque le contraire arrive, comme dans les faits relatés par Fuchs et Lyder-Borthen, c'est qu'il y a complication de phlegmon. Avouons toutefois que la confusion entre les deux est jusqu'à un certain point possible et par cela même excusable.

Arrêté à temps, le phlegmon pur, même suppuré, peut guérir, l'œil recouvrant sa mobilité et ses fonctions. Par contre, lors d'exorbitis prononcé, la cornée exposée à l'air et privée de courants nutritifs s'ulcère et se perfore, d'où il résulte la fonte du globe. L'enophtalmic est une des conséquences tardives et seulement dans les cas d'ostéite, ou d'adhérences cicatricielles entre le globe et les parois osseuses.

Le traitement comporte avant tout l'ouverture du foyer phlegmoneux par une incision à ciel ouvert au niveau du sillon palpébrosourcilier, suivie d'injections antiseptiques atténuées de sublimé ou d'acide phénique. Les compresses froides évaporantes ont l'avantage d'apaiser la douleur et de protéger la cornée contre toute infection. En cas de pustule maligne, il ne faut pas craindre d'y porter profondément et à plusieurs reprises la pointe du thermocautère, de façon à circonscrire la plaque gangreneuse à sa base. Si les sinus frontal ou maxillaire sont le point de départ, on les trépane et on applique une canule servant à des lavages antiseptiques répétés. En cas de carie alvéolo-dentaire, il faut extraire dents et racines sur le coup. Ne pas temporiser constitue toujours la condition principale du succès.

Lors de phlébite infectieuse et de thrombose des sinus, nous sommes presque toujours désarmés et notre rôle se borne à soutenir les forces du malade par les toniques, les amers et l'administration de fortes doses de quinine. Dans les cas d'adynamie, avec fuliginosités de la langue et des lèvres, nous donnons la potion de Todd, additionnée de 0 gr. 50 de musc.

Les émissions sanguines locales, les frictions mercurielles simples

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ou belladonées ne procurent en général aucun résultat favorable, outre qu'elles contribuent à affaiblir le sujet et provoquent de la stomatite. Contre l'insomnie ou se trouvera bien des narcotiques.

THROMBO-PHLÉBITE ORBITAIRE

Les nombreux matériaux que nous possédons actuellement sur la phlébite de la veine ophtalmique nous conduisent à des considérations générales qu'il est bon de faire ressortir, avant d'exposer en détail ce qui a trait à cette affection.

Disons d'abord que le processus phlébitique se développe rarement sur place, et qu'il dérive bien plus souvent de la propagation jusqu'à l'orbite de foyers infectieux qui gagnent la veine ophtalmique, soit d'avant en arrière par le système de la veine faciale, soit d'arrière en avant par le sinus caverneux; de là, la distinction de la phlébite en directe ou primitive et en indirecte ou secondaire. Dans les deux cas, il est exceptionnel que la veine et le sinus soient atteints isolément, la thrombose de l'un entraînant celle de l'autre et réciproquement. A cause de cela, il devient impossible de séparer cliniquement.

Les voies d'infection et les territoires d'où elles dérivent nous sont bien connus. Ce sont : en avant, les orifices buccal, nasal et palpébral, le sommet du sinus maxillaire et des fosses nasales par l'intermédiaire des veines sous-orbitaires et ethmoïdales: latéralement, le corps du maxillaire supérieur, y compris les alvéoles et les dents dont le couran1 sanguin se déverse dans l' ophtalmo-faciale ; en arrière, le carrefour veineux de la fosse zygomatique qui reçoit les anastomoses des veines palatines postérieures, alvéolo-dentaires inférieures, naso-palatines. amygdaliennes et pharyngées. Ce plexus, nous le savons, s'abouche directement par un ou deux troncs, à travers le trou ovale, dans le sinus caverneux, et la thrombose de ce dernier entraine une phlébite orbitaire récurrente. Des infections parties de la trompe d'Eustache et de l'oreille moyenne se comportent de même, sauf que les sinus latéral et pétreux sont pris, puis le caverneux et finalement la veine ophtalmique. En pareils cas, les accidents cérébraux ouvrent la scène, alors que, dans la phlébite antérieure ou directe, les phénomènes orbilaires dominent. On conçoit que cette distinction ne puisse être faite qu'au début; plus tard, les signes cliniques et les altérations anatomiques se confondent à tel point, qu'il devient difficile aux plus expérimentés de dire la part qui revient à la phlébite et à la thrombose des sinus.

Le fait que les deux sinus caverneux et les veines ophtalmiques droite et gauche communiquent par le sinus coronaire explique le passage habituel de la thrombo-phlébite orbi taire d'un côté à l'autre. Rarement on voit l'exorbitis se borner au côté opposé du foyer de l'infection comme dans l'observation de A. Terson, recueillie dans notre service, et celles de Boiteux et Desmons1. On s'explique cette évolution anormale en supposant que la déliquescence septique du Ihrombus et la migration des toxines vers la veine ophtalmique se font plus activement d'un côté que de l'autre.

On a admis a priori que l'exorbitis symptomatique dépendait de la thrombose des sinus dure-mériens dont il constituait le signe. Tel n'est pas notre avis; il faut encore qu'il s'y ajoute l'oblitération des veines ophtalmiques elles-mêmes. Il suffit de se rappeler, en effet, que, si le sinus thrombose est imperméable, les nombreuses voies dérivatives antérieures assurent amplement la circulation en retour. Le fait a été d'ailleurs confirmé par les expériences de Fernari2. En poussant dans les sinus de la dure-mère d'un chien une injection coagulante de cire et d'huile, celui-ci a remarqué que, si tous les sinus sont obstrués, l'animal succombe après quelques minutes sous le coup d'accès épileptiques. Au contraire, l'obstruction seule des sinus de la voûte et de la base du crâne n'exerce aucune influence tant générale que locale. Mais si l'on vient à pousser l'injection dans la veine ophtalmique, l'animal meurt rapidement. De ces expériences il resssort que même l'oblitération d'une grande partie des sinus n'entrave pas la circulation intra-crànienne, grâce à la suppléance des voies collatérales, et qu'au point de vue de l'orbite la thrombose de la veine ophtalmique prime celle du sinus caverneux. Il va sans dire que la combinaison des deux rend l'exophlalinie plus prononcée et plus grave, à cause de la participation du tissu cellulo-graisseux, ainsi que de la gène circulatoire et nutritive du globe.

On sait que la thrombose veineuse en général est tantôt marastique, tantôt inflammatoire; la première a peu de tendance à suppurer et dépend d'un mauvais état constitutionnel : alcoolisme, diabète, albuminurie, puerpéralilé , tuberculose; la seconde s'accompagne de symptômes pyohémiques et reconnaît souvent pour cause des traumatismes ou des lésions de l'orbite et des cavités voisines, y compris le naso-pharynx et l'amygdale. A tout prendre, c'est dans la seconde forme que rentre la thrombo-phlébite orbitaire, presque toujours accompagnée ou précédée de thrombose des sinus caverneux. Que le foyer infectant se trouve dans l'orbite même, ou qu'il prenne sa source

1. Desmons, Mémoire présenté à la Soc. de Chirurgie, 1870. '2. Fernari, Soc. impériale el royale de Vienne, juin 1888.

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plus loin, c'est toujours par la pénétration des agents infectieux clans les veines que se fait la propagation, et pas le long des os, du périoste ou des lymphatiques, non encore démontrés pour l'orbite et la cavité crânienne.

Bien que l'intervention des microbes dans la production des thromboses ne soit encore qu'ébauchée, il est certain que le principal rôle leur revient» C'est ainsi que Terson a trouvé de nombreux streptocoques ou staphylocoques, aussi bien dans le tbrombus purulent des sinus caverneux que dans le sang frais et le phlegmon du maxillaire inférieur qui avait été le point de départ des accidents.

Étant donnée la présence habituelle de ces micro-organismes à la surface de la peau et des muqueuses, bouche, pharynx, fosses nasales, sinus de la face, on conçoit que chez les individus prédisposés, la moindre érosion puisse entraîner la thrombo-phlébite orbito-crânienne. S'il n'en est pas toujours ainsi, c'est que la virulence des microbes varie d'après leur nombre et leur association. Sans nier les anomalies très grandes des anastomoses veineuses, nous pensons qu'elles ne jouent ici qu'un rôle secondaire. Un mauvais état général intervient sans doute, en diminuant la vitalité des tissus, mais, même chez les individus robustes, il suffit de l'adjonction de saprophytes pour exaller l'action des streptocoques et des staphylocoques. Des germes atténués (Vaquez) provoquent des thromboses plastiques, alors même que le sujet serait dyscrasié.

La thrombose spontanée ou marastique est exceptionnelle et l'on ne saurait citer que le cas de Heubner' relatif à un tuberculeux brightique, celui de Huguenin2 concernant un enfant de quarante-deux jours atteint de diarrhée cholériforme, et un troisième de Coupland" se rapportant à un alcoolique, ayant présenté à la fois des hémorrhagies cérébrales multiples et une thrombose des sinus. L'observation de Rouffinet4 ne nous parait pas démonstrative, en ce sens qu'il s'agissait d'une malade cardiaque et albuminurique, ayant offert de l'œdème orbito-palpébral intermittent, sans aucun signe cérébral.

La thrombose par traumatisme n'est guère plus commune. Nous relevons l'observation de J. Lloyd3. fracture compliquée de la base du crâne; celles dePitha6, fracture de l'apophyse mastoïde avec nécrose consécutive; de Dowse7, chute sur l'occiput avec hémorrhagie du lobe