PAN\S. — II

386 TRAUMATISMES DE L'ORBITE.

souvent l'action de projectiles d'armes à feu, grains de plomb, chevrotines, balles, éclats d'obus, etc. Les chocs par morceaux de bois, bouts de canne ou de parapluie, et les coups de corne de vache sont également à signaler.

Non seulement ces corps peuvent s'enclaver solidement, au point de devenir difficiles à extraire, mais encore pénétrer dans les fosses nasales, l'orbite du côté opposé, les sinus et même dans le crâne. De là des accidents, parfois graves, par blessure du cerveau et de la carotide interne dans le sinus caverneux. Une lésion plus fréquente encore est celle du nerf optique, soit directement, soit à la suite de fêlures du canal osseux qui lui livre passage.

En ce qui concerne les lésions des parties molles de l'orbite, on doit mentionner celles des vaisseaux artériels et veineux et surtout du globe oculaire, y compris l'arrachement des tendons dans leur insertion sclérale et les paralysies musculaires par section des nerfs moteurs. Le strabisme qui en est la suite ne doit pas être confondu avec celui, purement mécanique, résultant de la présence d'un corps étranger volumineux ou du gonflement par infiltration et phlogose du tissu cellulo-graisseux.

L'exophtalmie à des degrés divers et l'hématome orbitaire sont en effet la règle, sauf pour les blessures par grains de plomb et autres projectiles de petit volume. Souvent les signes révélateurs sont atténués, surtout après incapsulation, qui fait que le corps étranger est toléré pendant longtemps. Parmi les faits nombreux de ce genre, nous rappellerons celui déjà cité à propos du phlegmon orbitaire, concernant une balle de chassepot restée méconnue pendant des années, et un autre de Higgens, relatif à un fragment de bois d'un pouce de long, gardé sans accidents non moins de quarante-neuf ans. On est parfois stupéfait, en procédant à l'extraction de ces corps, d'en trouver d'aussi volumineux, et l'on s'étonne que la cicatrisation ait pu se faire par première intention.

Les suites sont loin d'être toujours aussi simples, et il suffit du moindre élément septique pour que le phlegmon et la thrombo-phlébite ou l'érysipèle se mettent de la partie.

Un emphysème orbito-palpébral indique toujours la pénétration du projectile dans l'une des cavités voisines; très exceptionnellement il dépend du trajet de la plaie ou de la décomposition gangreneuse des liquides épanchés dans les tissus.

Toutes choses égales, les projectiles de plomb, gros ou petits, sont les mieux tolérés, ce qui tient à ce qu'ils sont ordinairement aseptiques et peu oxydables. A chaque instant, on est appelé à soigner des individus qui, dans une tentative de suicide ou accidentellement, ont eu l'orbite traversée par une balle de revolver. N'étaient de légères dou-

leurs ressenties et L'amaurose par atrophie optique qui les effraye, ils se soucieraient peu de l'accident.

Si l'on excepte les cas de lésion du cerveau, de la carotide dans le crâne et du globe de l'œil, ainsi que les blessures par corps infectés, les fractures directes de l'orbite sont par elles-mêmes peu dangereuses. La rétention du corps vulnérant aggrave sans doute le pronostic, mais pas toujours.

Le diagnostic des fractures n'est parfois possible qu'en procédant au cathétérisme. On se renseigne ainsi sur la direction et la profondeur du trajet, sur la présence ou l'absence de corps étrangers et d'esquilles osseuses. A cet effet, en dehors du stylet de Nélaton, on peut se servir des explorateurs construits par Trouvé et Chardin, faisant agir une petite sonnerie électrique dès que leur pointe touche un corps métallique, même non magnétique, tel qu'une balle, par exemple. Une incision insignifiante permet de faire arriver jusqu'au point en litige l'explorateur, dont le volume est celui d'une grosse aiguille à tricoter. Ce procédé a permis à notre élève A. Terson de sentir et d'extraire une balle volumineuse aplatie contre le plafond de l'orbite.

La conduite à tenir varie suivant les cas. S'agit-iLde grains de plomb? 11 vaut mieux se dispenser de toute exploration, de peur d'infecter le trajet et de provoquer une nouvelle hémorrhagie. Si le corps est plus volumineux, en fer, acier ou plomb, il ne faut l'extraire que si la chose est facile et s'il provoque déjà de la suppuration. Les fragments de cuivre et de bois sont moins bien tolérés et nécessitent une surveillance spéciale ; par contre, ceux de verre permettent de temporiser.

Lorsque le globe est gravement compromis, on pratique en même temps l'énucléation et l'extraction du corps étranger. Si celui-ci est profondément implanté dans les os, on le retire au besoin de vive force, à la condition de s'être assuré au préalable de l'intégrité de la voûte orbitaire. à cause du voisinage des méninges et du cerveau. Des accidents mortels survenus peu de temps après de pareilles interventions en ont été la conséquence, et l'on ne saurait être trop prudent.

Les symptômes locaux sont l'exorlùlis et une suffusion sanguine profuse qui ne tarde pas à envahir la conjonctive bulbaire et les paupières. Un écoulement abondant par le nez indique une lésion de l'ethmoïde. Si le plancher de l'orbite est intéressé, ce qui est le cas des coups de pistolet tirés dans la bouche, ou des instruments piquants dirigés de bas en haut, il peut s'ensuivre des délabrements tels, que le globe pénètre parfois dans le sinus. La lésion du nerf sousorbitraire est alors la règle et l'on constate l'hémi-anesthésie de la

388 TRAUMATISMES DE L'ORBITE.

lèvre supérieure, ainsi qu'un écoulement sanguin par les narines à travers l'infundibulum.

Les fractures directes de la voûte orbi taire sont les plus graves, à cause des lésions du cerveau, de la carotide ou de l'unedes artères méningées. D'autres accidents consécutifs mortels résultent de méningites, d'abcès du cerveau et de la thrornbo-phlébite suppurée. D'après la statistique de Berlin, la mortalité serait de 41 sur 52 cas publiés, et deviendrait d'autant plus grande que la fracture s'écarte du bord libre. Les traités de médecine légale nous apprennent qu'une simple aiguille à tricoter enfoncée à travers la voûte suffit pour déterminer la mort cbez les nouveau-nés.

Le diagnostic de ces fractures se fonde sur l'apparition de phénomènes cérébraux par compression, hémorrhagie méningée et méningite infectieuse de la base. Les paralysies motrices du globe s'observent lorsque la fente sphénoïdale est intéressée. En cas de blessure de la carotide dans le sinus caverneux, il s'ensuit un anévrysme artérioveineux, avec souffle et thrill caractéristique.

Les fractures indirectes de l'orbite sont très communes et, d'après la statistique de Holder, se lient à celles de la base du crâne, dans la proportion de 75 sur 96 cas. Le canal optique est le plus souvent intéressé, et la lésion consiste en une fêlure simple ou double qui se propage en haut, rarement en bas et en dedans. Comme la gaine du nerf adhère solidement en haut au périoste, il s'ensuit sa déchirure ; une hémorrhagie concomitante dans l'espace sous-vaginal contribue à comprimer le nerf, et provoque la papillite par stase. D'un autre côté, le moindre déplacement d'une esquille ou la plus petite exubérance du cal suffisent pour en entraîner l'atrophie. Cela est si vrai que la cécité brusque et unilatérale survient dans plus de la moitié des cas, presque toujours complète.

Les signes ophtalmoscopiques restent négatifs au début, ou consistent en papillite, ischémie artérielle, ou épanchements sanguins dans la rétine et le vitré. L'atrophie optique est la règle avec ou sans pigmentation de la papille; l'amélioration progressive jusqu'au rétablissement total de la vue constitue une rareté.

Les fractures indirectes de la voûte, y compris celles du canal optique, reconnaissent généralement pour causes les chutes sur le crâne, des écrasements portant sur le front et sur les tempes. A part les lésions du nerf optique, on constate souvent la paralysie d'un ou de plusieurs nerfs moteurs du globe, par extension du trait de la fracture jusqu'à la fente sphénoïdale. Plus rarement, il s'ajoute l'anesthésie de l'a branche ophtalmique de Willis, du nerf maxillaire supérieur et de l'acoustique, ainsi que la paralysie du facial. Une fêlure de la selle turcique donne lieu à l'épistaxis, et lors de frac-