Etter, Corresp. Blatl f. Schivchcr Aerzlc

2. Landouzy, Arch. gén. de méd., Paris, 1877. 5. Ballet, Rcv. de méd., Paris, 1888.

STRABISME TARALYTIQUE. 59

Avant de terminer ce qui a trait, aux paralysies, il nous faut mentionner Vophtalmoplégie congénitale, dont Ilenek' a publié le premier cas suivi d'autopsie. Les observations cliniques, déjà nombreuses, ont été relatées dans les publications de Maulhner2 et Gast\ Il s'agit de lésions trophiques intra-utérines des muscles qui affectent souvent des insertions anormales. Pour Gast et Raeblmann, les noyaux centraux seraient le siège de l'altération primitive.

Le défaut de développement atteint divers muscles extrinsèques de l'un et de l'autre œil, surtout le releveur palpébral, d'où ptosis. Par contre, les mouvements pupillaires, l'accommodation et l'acuité visuelle sont ordinairement conservés, ce qui indique que le trouble évolutif survient tard, alors que la constitution du globe est achevée.

Les malades parvenus à l'âge de raison n'accusent pas de diplopie, ce qui tient tout simplement à l'accoutumance; à l'aide de prismes verticaux, du verre rouge et surtout après ténotomie, on parvient à la mettre en évidence. Une particularité réside dans la conservation relative de certains muscles, principalement du grand oblique, et dans la fréquence du nystagmus. Dans le seul cas de Gast, l'immobilité des yeux était absolue, et il existait en outre une excavation de la papille avec de fins défauts pigmentaires vers l'équateur.

Il est des cas où l'ophtalmoplégie congénitale réside dans un trouble purement foetionnel de la convergence; alors que chaque œil se meut correctement, la vision binoculaire provoque du strabisme le plus souvent oblique externe ou interne, soit en haut, soit en bas. Cette, incoordination de la convergence peut tenir à Y insuffisance ou au spasme de certains muscles, ce qu'il faut s'attacher à reconnaître en vue du traitement. Un examen détaillé préalable du champ de fixation ■est alors indispensable.

Le pronostic du strabisme paralytique stationnaire est toujours sérieux. A l'exception des paralysies d'origine gommeuse et d'autres liées à l'hystérie, tout le reste aboutit directement ou après des amendements temporaires à l'incurabilité à peu près absolue.

Lorsque le nerf intéressé et le muscle reprennent peu à peu leur fonctionnement, la déviation strabique diminue et disparait, ce dont on s'assure par le rapprochement progressif et la fusion définitive des doubles images. Il ne faudrait pas cependant attribuer à la disparition de la diplopie une valeur absolue, attendu qu'il est des cas où le malade s'habitue à neutraliser les images, et qu'il en est d'autres où, malgré leur persistance et une certaine déviation strabique, la guérison de la paralysie ne s'est pas moins effectuée. Le muscle paralysé

' 1. Hexck, Klin. M. B., p. 1, 1879.

2. Maïïtiiner, Nuclearlâhmung., etc., p. 327. 5. Gast, Klin. Mbl., 1889, p. 214.

recouvre bien sa puissance, mais son antagoniste raccourci se contracture secondairement, et il peut en être ainsi du muscle associé de l'autre œil. Von Grœfe a insisté sur cette transformation du strabisme paralytique en concomitant, qu'il vaudrait mieux appeler musculaire. On s'en assure par l'égalité des déviations primaires et secondaires en cas de doute, en cherchant à redresser l'œil dévié avec la pince; si l'on n'y parvient qu'incomplètement, on conclut à la contracture de l'antagoniste.

Le traitement du strabisme paralytique est d'ordre essentiellement médical. En cas de syphilis, les injections hypodermiques de mercure, les frictions d'onguent napolitain et l'iodure de potassium à la dose de 4 à 5 grammes chez les adultes procurent la guérison de la paralysie, pourvu qu'il s'agisse de gommes. Le résultat est déjà moins sûr lors de lésions en foyer des centres par artérite syphilitique avec thrombose, et à peu près nul dans la forme tabétique.

Pour les paralysies par diabète, chloro-anémie, hystérie, intoxications ou maladies infectieuses, les moyens à proposer s'adressent nécessairement à l'état général.

Les courants faradiques constituent des adjuvants utiles, à la condition de donner la préférence à ceux continus et de faible intensité. Onimus signale la destruction du globe à la suite d'application sur l'œil de courants interrompus. Un autre moyen consiste en injections hypodermiques de 2 à 4 milligrammes de sulfate de strychnine.

Contre la gêne réelle et parfois très grande qui résulte de la diplopie, le plus simple est de faire porter au malade du côté paralysé un verre dépoli, l'œil sain étant recouvert d'un verre transparent neutre ou bien spbérique s'il y a de l'amétropie. De la sorte, on débarrasse le sujet du vertige monoculaire, et l'on met l'œil correct à l'abri de la contracture secondaire. En supposant la paralysie bilatérale, on recouvre l'œil le plus dévié.

La seule exception aux règles précédentes, c'est lorsque l'œil paralysé possède la meilleure acuité visuelle, et que le malade préfère s'en servir pour se conduire et travailler.

Dans la paralysie de l'oculo-moteur avec chute totale de la paupière supérieure, celle-ci faisant office d'opercule, le port d'un verre opaque devient inutile.

Lors de simples parésies ou vers le déclin des paralysies, les doubles images se rapprochent, et la gêne résultant de la diplopie augmente par suite de leur tendance continuelle à se fusionner, puis à se disjoindre; le sujet éprouve du vertige qui va jusqu'aux vomissements. On y obvie en prescrivant des prismes, dont on dirige la base du côté du muscle paralysé, si on les place devant l'œil malade, ou en sens inverse, si l'on préfère neutraliser la déviation secondaire de l'œil

sain. Comme celte dernière est toujours plus accentuée, on choisit un prisme plus fort.

L'inconvénient des prismes est d'être lourds, d'iriser les objets sur les bords et d'en changer notablement le relief: de plus, ils ne corrigent la diplopie que pour une distance déterminée, ce qui en rend l'emploi relativement restreint. Même en appliquant sur chaque œil un prisme de 4 degrés, déjà très lourd, on n'obtient que 1 a.m. de correction.

Dans les faibles degrés de strabisme, il a l'avantage de permettre à l'individu l'exercice de ses deux yeux, et d'inciter le muscle parétique à fonctionner, ce qui met l'antagoniste et le muscle associé du côté opposé à l'abri d'une contracture consécutive.

Les exercices stéréoscopiques ne sauraient convenir que comme moyens adjuvants du traitement médical et pour compléter les résultats opératoires orthop tiques.

En supposant un strabisme convergent et l'individu emmétrope ou rendu tel par les verres, on le fait regarder au fond du stéréoscope où l'on a placé deux figures simples, deux traits verticaux ou deux pains à cacheter cpi'il doit fusionner. Pour que l'accommodation et parlant la convergence n'interviennent pas, le malade doit regarder avec des lignes parallèles, ce qui se réalise en munissant les œilletons du stéréoscope de verres convexes, ayant une longueur focale égale à la profondeur de l'instrument, 6D, si le stéréoscope mesure 16 centimètres. On cherche d'abord l'écartement à donner pour qu'il y ait fusionnement, et dans les exercices suivants on écarte de plus en plus les objets jusqu'à correction complète, ce qui demande du temps et beaucoup, de patience.

S'agit-il de strabisme divergent? On commence par faire fusionner les images en les écartant pour les rapprocher ensuite progressivement jusqu'au parallélisme et môme en deçà. Dans ce dernier cas, l'individu étant toujours supposé emmétrope ou corrigé, on diminue la force des oculaires, et le malade finit par s'en passer, preuve qu'il possède désormais 6 a.m. de convergence positive. Malheureusement, il y a peu à espérer du stéréoscope contre l'insuffisance delà convergence, et moins encore dans le strabisme divergent paralytique. Comme l'individu n'échappe pas à la diplopie en faisant continuellement appel à ses droits internes parétiques, ce n'est pas en regardant de près à travers un stéréoscope qu'il obtiendra un résultat meilleur. Voilà pourquoi le strabisme divergent, môme léger, est réfractaire à la correction optique, et plus que tout autre exige l'intervention chirurgicale.

Les opérations proposées contre le strabisme paralytique ont \\\i double but : corriger la difformité, et surtout débarrasser le malade de la diplopie qui le gène au plus haut point. Celles dont on dispose

sont : l'avancement avec ou sans excision du muscle paralysé ; le recul de l'antagoniste avec combinaison, s'il le faut, de l'avancement précédemment indiqué; la ténotomie du côté sain pratiquée sur le muscle associé à celui paralysé ; enfin l'avancement sur l'œil sain du muscle de nom contraire.

Le choix de l'un ou de l'autre de ces procédés dépend du degré de la paralysie et du plus ou moins de rétraction de l'antagoniste. D'une façon générale, l'avancement seul ou combiné à la ténotomie mérite la préférence. L'individu échappe de la sorte à la réduction des limites opposées du champ de fixation et à la diplopie de sens contraire qui s'ajoute à celle paralytique préexistante.

Toutes choses égales, les cas les plus favorables sont ceux où la paralysie est incomplète, et mieux encore lorsqu'il s'agit d'une contracture consécutive. En pareille occurrence, nous avons pu, en combinant sur le même œil la ténotomie du muscle rétracté à l'avancement de celui parétique et allongé, voir se rétablir le fonctionnement régulier du globe complètement redressé. Nous pourrions citer entre autres l'exemple d'une jeune fille de quinze ans, revue cinq ans après l'opération, et celui d'un homme de quarante ans atteint de strabisme vertical de l'œil gauche par paralysie traumatique du droit supérieur survenue six mois auparavant. Chez ce malade, la déviation et la diplopie, restées stationnaires depuis trois mois, cédèrent au simple avancement du muscle lésé.

Éperon', étudiant les règles applicables au strabisme vertical, de tous le plus gênant, a fait ressortir le parti que l'on peut tirer de l'avancement musculaire.

De Grœfe2, qui s'est occupé le premier de la correction chirurgicale de la paralysie verticale la plus commune, celle de l'oblique supérieur, préconise la ténotomie du droit inférieur du côté sain. Généralisant le principe, il pose la règle de toujours s'adresser à l'antagoniste opposé. Les opérations tentées depuis ont fourni des résultats variables. Knapp5, Schôler'', et Holz5, soit pour achever la correction, soit pour obvier à une déviation par trop forte provoquée par le recul du tendon, ont été obligés de recourir à l'avancement.

Alf. Grsefe6, dans son important travail sur les paralysies, reste fidèle à la pratique de v. Graefe. Sur 6 opérations, il compte 5 succès et 1 in-

1. Eperon, De la correction opératoire des déviations oculaires verticales d'origine paralytique (Arck. d'oplit., t. IX, p. 115 et 242).