Alf. Giu:fg, Arch. f. Oplil., XXXIII, 3, p

succès complet où il a dû pratiquer l'avancement du muscle coupé, à cause d'une forte surcorrection.

Frappé de l'incertitude des résultats, Éperon, sans s'inscrire en faux contre l'opération de v. Graefe, utilise, plus qu'on ne l'avait fait jusque-là. l'avancement. Voici ses conclusions :

Les effets de la paralysie de l'oblique supérieur peuvent parfaitement être corrigés par l'avancement du droit inférieur du même œil, ou encore par l'avancement du droit supérieur de l'œil sain. Le premier procédé est cependant préférable.

La paralysie de l'oblique inférieur est également susceptible de correction par l'avancement du muscle droit supérieur de l'œil malade. Elle est aussi très favorablement modifiée par la ténotomie du droit inférieur du même côté.

Quant à la ténotomie compensatrice du droit associé sur l'œil sain, telle qu'elle a été proposée en premier lieu par v. Graefe, puis par Alf. Graefe, elle est incertaine dans ses résultats. Celle du droit intérieur doit être en tout cas évitée, attendu que l'insuffisance opératoire qui en résulte peut devenir une cause d'asthénopie dans le travail à courte distance qui exige, comme on sait, l'abaissemement prolongé du plan du regard. Toutefois, cette opération peut devenir un auxiliaire précieux de l'avancement du droit inférieur de l'œil malade ou du droit supérieur de l'œil sain, dans les paralysies très prononcées de l'oblique supérieur.

.L'effet, de l'avancement, pour peu que l'on ait quelque pratique de cette opération, est beaucoup plus facile à doser après coup que celui de la ténotomie. Il peut varier de 5 à 10 degrés ou même davantage dans la position primaire par l'avancement plus ou moins considérable du muscle et l'enlèvement plus ou moins tardif des sutures. Même lorsque l'effet immédiat est exagéré, il n'est pas prudent de supprimer les fils avant le troisième jour. L'insuffisance opératoire est moins à craindre à la suite de l'avancement que de la ténotomie.

Dans les faibles déviations, l'avancement capsulaire peut remplacer avantageusement celui du muscle.

Contre la paralysie de l'un des muscles de la troisième paire, surtout s'il s'agit du droit inférieur, l'avancement est le principal moyen à* mettre en œuvre. On peut même y joindre, si cela est nécessaire, la ténotomie de l'oblique inférieur.

Les opérations ainsi pratiquées n'ont point l'effet fâcheux qu'on pourrait en attendre sur l'inclinaison des méridiens de l'œil. L'expérience montre qu'en combattant l'inertie de l'un des élévateurs ou abaisseurs, et en facilitant ainsi le rétablissement de la vision binoculaire, il s'établit un fonctionnement harmonique des muscles dans leur position nouvelle. De plus, l'effet favorable n'est pas restreint

à la portion du champ de regard voisine du point de fixation primaire, mais il se fait sentir dans toute l'étendue du champ de regard binoculaire normal.

Enfin, lorsqu'une déviation verticale paralytique complique une déviation horizontale de même origine, le succès final dépend avant tout de la possibilité de la guérison de cette dernière. Ici, encore plus que dans les autres cas, la mensuration des champs de regard monoculaires nous fournit un élément précieux pour le pronostic.

Ces remarques judicieuses d'Éperon sont pour nous en tous points applicables aux déviations paralytiques horizontales. Plus on pratique l'avancement seul ou combiné à la section des antagonistes, et plus on se convainc de la supériorité des résultats opératoires. C'est faute d'y avoir recours que naguère encore des strabism.es concomitants, chez des sujets ayant dépassé vingt-cinq à trente ans, étaient regardés comme incurables. A l'inverse de cela, nous possédons des guérisons définitives et complètes obtenues dans les conditions indiquées plus haut.

La ténotornie du petit oblique, rarement exécutée jusqu'ici, mérite une description spéciale. Bonnet (de Lyon), le premier, a tenté la section de ce muscle dans la myopie forte. Il s'est loué des résultalts obtenus, sans doute parce qu'il s'était trouvé en face de myopies compliquées d'insuffisance de la convergence. L'oblique inférieur étant abducteur, sa section doit alléger l'effort de l'adduction dans le regard de près.

Cette ténotornie, longtemps oubliée, a été appliquée par Landolt1 dans les paralysies incurables de l'oblique supérieur et du droit inférieur, comme aussi dans les cas où la section du droit supérieur reste insuffisante.

L'insertion de ce muscle à la partie postérieure du globe étant difficilement accessible, on s'attaque au tendon orbitaire qui s'implante à la partie antérieure et interne du plancher de l'orbite, non loin du sac lacrymal.

Pour le mettre à découvert, il suffit de pratiquer le long du rebord orbitaire inférieur une incision courbe à concavité supérieure et dont le milieu doit correspondre, d'après Landolt, à la perpendiculaire abaissée de l'échancrure sus-orbitaire, facile à sentir avec l'ongle, au plancher de l'orbite. La peau et l'orbiculaire étant divisés jusqu'au périoste, on écarte les lèvres de la boutonnière, et à l'aide de quelques coups de sonde cannelée on arrive directement sur le tendon qu'on charge sur le crochet à strabisme, pour le sectionner au ras de l'os avec les ciseaux mousses ou le bistouri boutonné.

Nous ne dirons que peu de chose du strabisme post-opératoire,