Sgkosso, Rif. MecL, p

2. Todrdmn, Des maladies de la bouche, t. I, p. 289, 1877. 5. Silkock, Traits. Ophl. Soc. U. li., VIII, p. 50.

4. I.edurd, Trans. of the Opht. Soc. U. A'., III, p. 22 et 83, 1885.

EXOSTOSES ORBITAIRES. 419

Le diagnostic est généralement facile, sauf lors de corps étrangers et surtout de néoplasmes recouverts d'une coque osseuse plus ou moins épaisse. En tenant compte de l'âge en général avancé, de la rapidité de l'évolution, de la crépitation parcheminée que l'on obtient parfois en pressant avec le doigt, cl, dans les cas douteux, du résultat fourni par la ponction exploratrice au trocart, on parvient à reconnaître, les ostéomes incapsulés. Les cxostoses spongieuses sont exceptionnelles et n'ont guère été signalées qu'une dizaine de fois ; aussi, à cause de leur rareté et de leur origine souvent traumatique, induisent-elles peu en erreur. Du reste, elles affectent surtout la paroi externe de l'orbite et revêtent plutôt le type de l'hyperostose diffuse que de l'exostose. Dans l'observation de Smith, il y avait encore cette particularité, que le nerf optique était atrophié, les artères et les veines rétiniennes notablement rélrécies.

L'origine de l'exostose n'est pas indifférente, et l'on devra passer en revue les fosses nasales, le sinus frontal et l'antre d'Highinore. Si l'odorat est émoussé ou aboli, il y a lieu de conclure à un envahissement de la lame criblée de l'ethmoïde. L'écoulement puro-muqueux ou sanguin survient également en cas d'exostose et de tumeur maligne intra-nasale, mais toujours avec une abondance plus grande lors de néoplasie.

La pénétration dans le crâne nous intéresse au plus haut degré, à cause des dangers de mort inhérents à l'ablation. Malheureusement rien ne nous permet de la soupçonner; exemple une de nos opérées, tîllc robuste de dix-huit ans, où à aucun moment il n'y eut le moindre phénomène cérébral.

La compression des nerfs sensitifs se traduit par des douleurs névralgiques ou de l'insensibilité dans les territoires correspondants ; celle du nerf optique, par de la stase et l'atrophie blanche, avec réduction des vaisseaux centraux.

Un autre point important est de savoir si la tumeur possède un pédicule, ou est sessile et complètement confondue avec l'os. Si une large hyperostose plaide en faveur de l'encastrement de l'ostéophyte, il ne faut pas cependant se fier absolument sur ce signe pour déclarer qu'il manque de pédicule, ou que le sinus frontal a conservé sa perméabilité. Il y a peu d'années encore, que Dolbeau et la plupart des chirurgiens français soutenaient que les exostoses du sinus frontal étaient toujours pédiculées ou libres, et qu'il suffisait de les arracher avec le davier. On ajoutait qu'elles étaient indépendantes de la paroi encéphalique, et par cela même exemptes de dangers. Toutes ces affirmations sont démenties par le fait que nous avons publié; la tumeur proéminant à la fois dans l'orbite, le crâne et la fosse nasale, était partout incrustée aux os, et se prolongeait jusque dans le sinus

frontal du côté opposé. Non seulement il a fallu partout la sculpter à coups de ciseau, mais nous avons dû abandonner de la poursuivre plus loin, ce qui n'empêcha pas la malade de succomber à une méningite. Même terminaison fatale dans un second cas, bien que

l'exostose orbilo-siuusique était pourvue de pédicule et qu'elle fût extraite par avulsion.

La table postérieure du frontal était résorbée sur un petit point, permettant de voir par là les battements du cerveau à travers la dure-mère restée intacte. Nous redoublâmes de précautions antiseptiques, la cavité du sinus fut bourrée de gaze iodoformée, et par-dessus on appliqua un pansement d'ouate stérilisée.

Malgré tout, une méningite survint et entraîna la mort au bout de quarante huit heures.

On conçoit donc que nous ne saurions partager l'optimisme qui règne encore au sujet de l'ablation des exostoses de la paroi crânienne de l'orbite. Tel est également l'avis de Berlin, qui, sur une statistique comprenant 52 résections ou extirpations, trouve 8 morts par méningite, soit 25 pour 100, et en ne tenant compte que des 16 ostéomes de la voûte il arrive à la proportion de 58 pour 100. On peut objecter que la plupart de ces cas remontent à une époque où l'antisepsie était encore mal connue ; mais les deux faits qui nous sont propres prouvent que malgré tout le danger subsiste. Il est vrai que parmi les observations récemment publiées, entre autres celles de E. Jones ', Grossmann2,

Fig. 276.

Exostose adhérente à l'orbite en b et c. Gros champignon osseux qui proémine dans le crâne a. En d, prolongement de la tumeur dans le sinus frontal du côté opposé. On voit sur la coupe que toute la partie inférieure du frontal est éburnée et augmentée d'épaisseur,