Mostaz, Dauphiné médical, avril

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trouve relatée par Bryam, Bosworth et J. Hoppe. Il y a lieu de se demander, du reste, si l'inflammation commence par le sinus frontal ou par le maxillaire. La première voie nous semble la plus commune, étant données les lois de la déclivité et le fait qu'un liquide coloré, poussé par le sinus frontal parvient à l'infundibulum et se déverse de là en grande partie dans l'antre d'Highmore. Cojnme l'observation de lloppe semble faire exception à la règle, nous la citerons en abrégé.

Homme robuste de cinquante-cinq ans, non sypliilitique; deux ans auparavant carie alvéolo-dentaire avec gonflement dur et persistant de la joue, plus un écoulement purulent par le nez. Depuis six mois, tumeur mollasse orbito-sourcilièredu volume d'une fève, accompagnée de diplopie verticale et qui dans les derniers temps s'est enflammée, donnant lieu à du chémosis, à des douleurs vives et à une exophtalmie prononcée. L'ouverture de l'abcès orbitaire prouva sa communication avec le sinus frontal. Drainage, injections antiseptiques, mort neuf jours après par érysipèle- A l'autopsie, méningite purulente de la base à la suite d'une perforation prae-ethmoïdale du sinus dont la muqueuse restait imperforée; pus fétide, épais, dans les deux sinus frontal et maxillaire du même côté; conduit fronto-nasal enflammé dans sa seule moitié supérieure. L'auteur en conclut que la propagation s'était faite de bas en haut.

L'infection syphilitique ou tuberculeuse du sinus est rarement eu cause, et la sinusite qui en dépend constitue, non le fond de la maladie, mais un épiphénomène du processus ostéitique voisin.

Les pyrexies, rougeole et scarlatine; l'érysipèle de la face, le typhus, l'intluenza, interviennent en provoquant une inflammation aiguë ou chronique de la pituitaire, sous l'action des microbes immergés dans le sinus. Les polypes, les tumeurs et les calculs des fosses nasales agissent de même. Les projectiles et autres corps inertes, les parasites, les kystes des sinus, peuvent en s'infectant entraîner également la suppuration.

Dans plusieurs observations, il est question de chutes ou de coups sur la région fronto-orbitaire, survenus plus ou moins longtemps avant la collection purulente; il faut dès lors en tenir compte, ne fût-ce qu'à titre de cause adjuvante.

De toutes les conditions éliologiques, le coryza chronique simple ou ozéneux tient incontestablement la première place, surtout lorsqu'il s'ajoute des productions adénoïdes au voisinage de l'infundibulum, ainsi que Luc en a fait la remarque. Lichtwitz dit avoir constaté cette lésion dans les neuf cas qu'il a observés. Comme quatre fois l'altération granulomateuse du méat moyen existait des deux côtés, il en conclut qu'elle est la cause et non l'effet de l'empyème.

Pour qu'il y ait suppuration du sinus, deux conditions paraissent

indispensables, à savoir : l'oblitération temporaire de son canal vecteur par gonflement de la muqueuse, ['infection microbienne du sécrétum.

Les altérations anatomiques varient d'après l'acuité et la durée du processus phlegmasique, ainsi que d'après le mode de traitement mis en usage.

Toutes choses égales, plus la capacité du sinus est grande, plus on a à craindre des dégâts étendus. D'autre part, l'étroitesse de la cavité et l'intensité de l'inflammation exposent à un retentissement plus prompt et plus grave du côté de l'orbite, du labyrinthe ethmoïdal et même du crâne.

La muqueuse, rouge livide, gonflée et tomenleuse, forme des replis et contribue à rendre le sinus moins spacieux. Souvent on voit s'élever des saillies polypoïdes simples ou kystiques dues à la distension des follicules mucipares et qui parfois, comme dans le cas de II. Walter, relatif à un sujet de dix-huit ans, pénètrent dans l'orbite à travers une perforation de la paroi orbitaire. L'examen histologique de la principale végétation a montré un stroma mucoïde lâche, infiltré de nombreux corps embryoplastiques, et à la surface un épithélium à cellules rondes ou polyédriques.

Les parois osseuses participent à l'hyperhémie, et à la. longue se résorbent, d'où formation de trous, intéressant pour la plupart le côté orbitaire, plus rarement la paroi crânienne du sinus. Le trajet, généralement étroit, s'établit à proximité du rebord de l'orbite ou sur n'importe quel point. C'est ainsi qu'on en a rencontré près de la racine du nez, au milieu de l'arcade, ou tout à fait en dehors à la queue du sourcil. C'est là un détail important et qui, méconnu, donne lieu à des erreurs de diagnostic.

Chez les vieillards, il présente parfois des solutions de continuité par suite de l'ostéoporose, et la propagation de la suppuration vers les méninges se trouve toute préparée. Sans doute la dure-mère et la muqueuse du sinus qui résiste forment pendant quelque temps une cloison protectrice, mais c'est là une barrière infidèle et cpii ne met pas à l'abri des complications méningitiques.

Les séquestres sont rares et se produisent presque toujours à la paroi inférieure, qui est lisse, mince et comme papyracée. Le processus commence ordinairement par le périoste, qui s'enflamme ou même se décolle, d'où il résulte une collection purulente intra et extrasinusique avec nécrose consécutive de l'os.

À l'inspection de la lame nécrosée, lisse et concave d'un côté, poreuse et convexe de l'autre, on ne saurait douter de sa provenance. Dans le fait de Spencer Watson. le séquestre mesurait 2 centimètres, et, clans un qui nous est propre, 10 millimètres de long sur 6 de large. On pourrait croire a priori que la formation des abcès orbitaires

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nécessite la fîstulisation préalable de l'os. Tel n'est pas le cas, et très souvent il nous est arrivé, ainsi qu'à d'autres, de ne pas trouver la moindre communication, ni même aucune dénudation de la voûte orbitaire, fait qui n'a pas peu contribué à donner souvent le change sur l'origine réelle de la suppuration. Ici, comme dans la coxalgie, il s'agit d'abcès circumvoisins, et pour en expliquer le mécanisme, on doit invoquer le passage des microbes ou de leurs toxines à travers les nombreux trous dont est pourvue la voûte de l'orbite. Instruit de ces faits, il nous est arrivé de perforer de propos délibéré la paroi du sinus et d'en faire sourdre un flot de pus reconnaissable par son aspect filant, sa couleur blanc jaunâtre et sa richesse en iibrinogène qui le fait prendre en masse. Chez un de nos malades, il était peu riche en globules purulents, mais contenait un grand nombre de corps de Gluge sans traces de microbes. Dans ces cas, il n'exhale aucune mauvaise odeur ou tout au plus celle du bouillon gras(Leber). La fétidité signalée par divers auteurs et par nous-mème tient à la communication directe du sinus avec l'orifice fîstuleux ; alors aussi le contenu devient franchement purulent et parfois hématique. Les microbes de la suppuration qu'on y rencontre sont le staphylocoque et le streptocoque, ce qui explique les infections secondaires, ainsi qu'en témoigne du reste la très grande fréquence des poussées d'érysipèle facial, surtout après ouverture de l'abcès. L'étude bactériologique de l'cmpyème frontal mérite de nouvelles recherches, d'autant plus que l'absence de micro-organismes dans le pus n'exclut pas leur existence au début.

La symptomatologie est variable. Rarement on a noté de la fièvre, des douleurs violentes et un gonflement phlegmoneux de la paupière supérieure et du front. L'affection suit une marche plus chronique et il se passe des mois et des années pendant lesquelles il survient un écoulement purulent par la narine, et où l'on voit apparaître de la tuméfaction au grand angle de l'œil vers la voûte de l'orbite, avec des névralgies locales et irradiées. Le larmoiement, un certain degré d'exophtahnie en bas et en dehors avec diplopie verticale, peuvent en être la conséquence.

Les douleurs, généralement exacerbantes, revêlent parfois le type intermittent, comme chez un de nos malades où la crise survenait le soir pour se prolonger jusqu'à l'aube.

Le gonflement par distension du sinus ne se fait qu'à la longue et toujours du côté de l'orbite où la paroi est la plus mince, alors que du côté du front les choses restent en l'état à cause de l'épaisseur de la cloison osseuse.

11 n'est guère facile de savoir si la paroi crânienne est distendue ou perforée, à moins de complications méningo-encéphaliques spontanées qui heureusement sont rares, mais en revanche mortelles.

L'envahissement du sinus frontal opposé, du sphénoïde, du maxillaire et du labyrinthe ethmoïdal doit être recherché avec soin. Ces complications sont surtout fréquentes chez les individus atteints de rhinites infectieuses, tant aiguës que chroniques.

Le trajet fistulo-cutané s'ouvre invariablement dans le sillon orbitopalpébral supérieur: en l'explorant avec un stylet, on parvient à en préciser la longueur et la direction, ainsi qu'à sentir parfois la dénudation ou la perforation d'un point de la voûte orbitaire.

En supposant, que le trajet soit oblique, on bute bien contre l'os dénudé, mais sans parvenir dans le sinus ouvert, ce qui plus d'une fois a conduit au diagnostic erroné de carie de l'orbite. Une autre particularité, c'est que l'orifice fistuleux peut s'oblitérer et s'ouvrir à nouveau à plusieurs reprises, laissant parfois sortir de petites esquilles, ce qui contribue à donner le change avec l'ostéite. Du reste, nous l'avons dit, l'absence de toute communication avec le sinus n'indique pas le manque d'empyème.

Si la fistulisation subsiste sans autres accidents, on voit s'établir, comme chez un de nos malades, la rétraction de la paupière supérieure, qui s'ectropionne. Parfois le pus, ou tout autre liquide remplissant le trajet, apparaît animé de battements isochrones au pouls radial. Macnaughton, Kocher, Peyrot, Leber et nous-même avons insisté sur cette particularité qui pourrait faire croire, à une communication de la collection avec le crâne. L'explication qu'en donne Leber est la vraie, à savoir que le liquide, emprisonné dans une sorte de cavité close, transmet les pulsations médullaires de l'os.

La période fîstuleuse est longue et non exempte de complications érysipélatoïdes des plus graves, ce qui suppose de nouvelles infections par le staphylocoque et surtout le streptocoque. Alors que le trajet est organisé et le canal fronto-nasal redevenu perméable, il n'est pas rare de voir le pus mêlé d'air sortir au dehors avec un bruit de sifflement caractéristique.

Nous avons dit précédemment combien les erreurs de diagnostic ont été communes jusqu'ici. Cela est surtout vrai dans le début. Le symptôme qui peut mettre sur la voie est la douleur exacerbante ayant son centre au niveau du sinus, chez des individus atteints pour la plupart de rhinite chronique avec ou sans ozène, de n'importe quelle origine. Pourvu que le malade accuse un écoulement de pus par la narine correspondante, et qu'on voie survenir de la rougeur avec voussure vers le front et surtout la voûte orbitaire, on ne saurait en douter. Mais, pour peu qu'on ne soit pas prévenu, on arrive à croire à tout autre chose, et les diagnostics d'abcès phlegmoneux de l'orbite, de tenonite, de gomme syphilitique, etc., n'ont que trop frayé les statistiques.

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A la période de la dénudatioiï de l'os, on a couramment songé à de l'ostéite ou à de la carie, tant tuberculeuse que syphilitique; comme exemples curieux, nous pourrions citer l'observation d'un Roumain qui fut examiné et opéré par des sommités chirurgicales et ophtalmologiques à Vienne et à Paris, sans qu'on ait seulement soupçonné qu'il pouvait y avoir empyème fistuleux du sinus.

Tour éviter le piège, il suffit de se rappeler que l'ostéite syphilitique et tuberculeuse de l'orbite siège rarement à la voûte, mais en bas et en dedans pour la première, et au niveau de l'os malaire pour la seconde.

Le cathétérisme pratiqué avec un stylet suffisamment courbe ne tarde pas du reste à donner une preuve péremptoire du passage de l'instrument dans la cavité même du sinus, dont l'étendue est variable suivant les sujets et se prononce à partir de quarante ans. Les séquestres sont plus petils que ceux de l'ostéite et de la nécrose du frontal, outre que leur configuration plan-concave d'un côté, convexe et ampullaire de l'autre, suffit à les rattacher à l'affection véritable.

Le pronostic de l'empyème du sinus est sérieux à cause de la longue durée de la maladie, des complications érysipélateuses qui mettent la vie du malade en danger, et surtout des accidents encéphalo-méningés, rares il est vrai, mais toujours mortels. Guillemain compte cinq cas de communication avec le crâne, à quoi il faut ajouter ceux de Hopp, Rauklin, Walker, Montaz et Mei.

Le traitement est tout entier chirurgical. Au début, tant que le mal se réduit à la douleur et à un écoulement purulent à travers la narine correspondante, le cathétérisme par le canal fronto-nasal suivi d'injections détersives antiseptiques, acide phénique au millième, sublimé à ~j,, accompagné des moyens mis en usage par les rhinologues contre la rhinite préexistante, procure au besoin laguérison.Lichtwitz dit même avoir réussi dans un cas remontant à vingt-quatre ans.

Le premier qui a proposé le cathétérisme est Jùrasz1, puis viennent Ilansberg, Schutter et Lichtwitz.

Tousse sont servis d'une sonde métallique coudée à son extrémité, et

Fig. 287. — Sonde pour le cathétérisme du sinus frontal.

plus ou moins contournée en S. Ayant nouvellement étudié ce cathé-