Jdbasz. Bcrl. Klin. Woch

térisme, nous nous sommes arrêté à celle en acier nickelé de la forme ci-contre: Pour la l'aire parvenir dans le sinus, on tourne le bec en avant cl on la glisse obliquement le long de la voûte de l'auvent nasal, jusqu'à ce qu'on soit arrêté par un obstacle qui n'est autre que la protubérance de l'ethmoïde et l'extrémité antérieure du cornet moyen.

Fig. 288.

Catliétérisme du sinus frontal.

On soulève alors le manche de la sonde, et du fait, son bec tombe dans l'infundibulum: un simple mouvement de bascule fait pénétrer l'extrémité dans le canal fronto-nasal, oblique de bas en haut et d'arrière en avant, jusque dans le sinus. En ce moment, la tige courbe de l'instrument à concavité postérieure, devenue verticale, s'applique contre l'arcade dentaire supérieure. On a la certitude que le catliétérisme a réussi, en tirant légèrement sur la sonde dont on sent le bec accroché dans l'orifice du sinus. En cas de fistule fronto-orhitaire préexistante, il suffit de pousser une injection à travers la sonde pour la voir ressortir par le trajet fistuleux.

SINUS CRANIO-FACIAUX.

Il est des cas assez nombreux où une saillie prononcée du méat moyen empêche le mouvement de bascule nécessaire, et Hansberg ne craint pas de proposer la résection du cornet. Lichtwitz signale un autre obstacle, celui de l'interposition des cellules ethmoïdales entre le plancher du sinus frontal et l'infundibulum ; mais il envisage ce cas comme rare, outre que ces cellules participent alors à l'inflammation sinusique. 11 est bon d'ajouter qu'à l'état pathologique, principalement chez les sujets atteints de rhinite alrophique, le cathétérismc en question devient plus facile.

Nous n'insisterons pas sur la trépanation et le drainage par le nez

exécuté à l'aide d'une tréphine (Chandelux), ou d'un trocart destiné au placement d'un drain à travers le massif ethmoïdal. De l'avis du plus grand nombre, cette méthode est dangereuse et souvent inefficace. La trépanation par la paroi frontale ou orbi taire est de beaucoup supérieure et permet d'appliquer de la façon la plus commode un drain dans le canal naturel. Pour cela, nous avons construit un cathéter en acier quelque peu flexible, à courbure plus que demi-circulaire terminée en bouton, et pourvu d'un chas à son extrémité (fîg. 289). La paroi antérieure du sinus étant ouverte près de la racine du nez, rien n'est plus facile que de faire pénétrer dans le canal fronto-nasal la sonde qui ressort d'elle-même par la narine grâce à sa forte courbure. Un fil auquel est attaché le drain est alors passé dans le chas terminal de l'instrument, lequel étant retiré entraîne le drain. L'un des bouts

de celui-ci sort par l'orifice de la trépanation, l'autre par la narine, el il suffit d'attacher les deux bouts avec une anse de fil pour que le tube en caoutchouc ne se déplace plus. 11 sert quotidiennement à pousser des injections antiseptiques et modificatrices de la muqueuse.

Lorsqu'on juge que, grâce à ce cathétérisme permanent, le canal fronto-nasal a retrouvé sa perméabilité, on retire le drain, et pour empêcher que l'orifice de la trépanation ne se ferme trop fût. on place une canule métallique recourbée, rappelant celle de la trachéotomie, ou pour le moins, un gros drain qu'on fixe au moyen d'une rondelle de diachylon collée au front et une épingle ou un fil passé à travers les deux.

L'avantage de la trépanation frontale est de permettre d'extraire des polypes du sinus, de racler et de cautériser la muqueuse, lorsqu'elle est fongueuse, kystique, ou infiltrée de sang extravasé, ainsi que nous en avons rencontré des exemples.

Certains lui reprochent de créer une difformité; mais en se conformant à la règle que nous avons donnée de tailler un lambeau triangulaire à base en haut, comprenant toutes les parties molles de la glabelle, plus le périoste qu'on détache aisément à la rugine. et dont un côté correspond à la ligne médiane du front, l'autre au sillon orbito-palpébral supérieur, la cicatrice devient en réalité peu apparente.

Une objection plus sérieuse est la longueur de la cure, qui peut durer des mois et dans un de nos cas près d'une année. Malheureusement môme chose arrive avec la plupart des procédés mis en usage, ce qui tient au défaut de rapprochement des parois osseuses du sinus. C'est pourquoi il y a lieu de se demander s'il ne vaut pas mieux, s'inspirant de l'opération d'Eslander pour l'empyème thoracique, retrancher d'emblée à la gouge et au maillet toute la paroi antérieure de celte cavité, quitte à produire un enfoncement disgracieux. C'est ce que fit Kalt dans un cas où le résultat fut rapide.

Il est d'autant plus avantageux d'obtenir la prompte oblitération du sinus, que tant que dure le trajet fistuleux cutané, on a à redouter des complications érysipélateuses.

L'opération faite comme nous l'avons exposé plus haut, permet, si cela est nécessaire, de mettre en même temps à découvert la paroi orbitaire du sinus, de gratter l'orifice d'une fistule osseuse déjà produite de ce côté, ou d'enlever les séquestres. Par là on peut placer un second drain, et de la sorte le refoulement strabique du globe, ainsi que le léger exorbitis, ne tardent pas à disparaître.

Reste le cas où la suppuration s'est propagée dans le sinus frontal opposé, ce qui est rare. En pareille circonstance, nous avons vu les injections modificatrices poussées par le sinus trépané sortir par les

476 SINUS CRANIO-FACIAUX.

deux narines, ce qui généralement suffit pour obtenir la guérison. Cela vaut mieux que le précepte donné par Montaz de trépaner sur la ligne médiane du front, afin de s'assurer si l'un ou les deux sinus sont à la fois affectés de suppuration.

En supposant ce dernier cas et la cloison qui les sépare imperforée, rien n'est plus facile que de la défoncer, du sinus le plus malade vers celui qui l'est le moins; un simple trocart suffit pour cela.