B. — KYSTES DES SINUS FRONTAUX

La rareté apparente de ces kystes tient sans doute à ce que la plupart constituent des épiphénomènes des sinusites, des exostoses et autres lésions du sinus, et qu'on ne les constate qu'éventuellement lors de trépanation, ou dans le cours des nécropsies. Pour ceux plus volumineux avec distension et perforation des parois, on les a souvent confondus avec des mucocèles et des hydropisies, qui à tout prendre constituent des faits rares. L'histoire des vrais kystes muqueux du sinus commence en 1881 avec la thèse de Carreau et celle de Bertheux.

On ignore si les kystes en question proviennent d'une rétention des glandes, ou comme dans le fait de Bertheux, d'une involution épithéliale myxomateuse et embryoplastique de la muqueuse.

Le liquide contenu dans le sinus, toujours filant, varie de couleur d'un kyste à un autre, et devient parfois brun hématique. Garreau y a trouvé des globules rouges et blancs en grand nombre, des gouttelettes graisseuses, des cellules épithéliales, et des paillettes de cholestérine qui existaient également dans le cas de Bertheux. L'albumine est en assez forte proportion, jusqu'à 5 pour 100.

A mesure que les parois du sinus se distendent, elles se perforent par usure sur un ou plusieurs points, et, chose importante, c'est la paroi orbitaire qui cède toujours la première. Sur la pièce de Bertheux on n'a pas constaté le moindre reliquat de glande lacrymale orbitaire, ce qui conduisit l'auteur à supposer qu'elle avait été détruite par le prolongement de la tumeur.

Habituellement la tuméfaction débute par la base du nez et la tête du sourcil, plus rarement vers l'angle externe de la voùle. À un stade plus avancé, la coque osseuse cède, la masse molle et fluctuante refoule la paupière supérieure, et dans certains cas se laisse réduire en partie, mais pour se reproduire dès que la compression a cessé. A la base, on peut sentir les bords de la perforation osseuse ou pour le moins la sensation d'un bruit parcheminé dû à l'amincissement de l'os.

La peau est blanche ou rouge, et la paupière légèrement œdématiée

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rétrécit la fente palpébrale. L'exopklalmie est constante et s'accompagne de strabisme mécanique avec diplopie verticale. Dans plusieurs observations, on a noté l'œdème papillaire et la dilatation avec tortuosités des veines rétiniennes. Les lésions ulcéreuses de la cornée sont tardives et dépendent de l'exophtalmie. Jusqu'ici, ou n'a pas noté de symptômes encéphaliques par compression.

Le diagnostic ne saurait être établi qu'après ponction exploratrice. Quant au traitement, c'est à l'ouverture large de la cavité, suivie de curetlage et de drainage, qu'il faut s'adresser. A ce prix on obtiendra la guérison, qui demande généralement un temps assez long à cause de la distension éprouvée par le sinus.

SINUS MAXILLAIRE

Anatomie. — Dans son ensemble, le sinus maxillaire creusé dans le corps de l'os a la forme d'une pyramide triangulaire à base supérieure, correspondant au plancher de l'orbite, et à sommet inférieur répondant à la partie du bord alvéolaire en rapport avec les deux premières molaires. Des deux autres parois, Yexterm constitue un cintre, étendu de l'orifice des fosses nasales en avant à la fente sphénomaxillaire en arrière; on y observe, d'avant en arrière, la fosse canine surmontée du trou sous-orbi taire livrant passage au nerf et à l'artère du même nom, un promontoire vertical qui fait suite à la base de l'arcade zygomatique et une tubérosité postérieure dite maxillaire, par où pénètrent les nerfs et les vaisseaux dentaires destinés aux molaires. Le périoste, assez adhérent dans la moitié postérieure, se laisse très facilement détacher au niveau de la fosse canine, fait qui intéresse la médecine opératoire du sinus.

La paroi interne ou nasale correspond aux deux méats inférieur et moyen séparés par le cornet inférieur. Le canal nasal creusé dans la partie antérieure de cette paroi fait saillie dans le sinus ; à l'état frais il n'y a aucun orifice de communication dans le méat inférieur, alors qu'il en existe un, plus rarement deux dans le moyen, au niveau de l'infundibulum, où aboutissent également le canal fronto-nasal et le système des cellules ethmoïdales antérieures. L'orifice de l'antre d'Highmore est descendant et correspond à la partie la plus élevée du sinus, d'où l'impossibilité pour les liquides accumulés de se déverser au dehors, à inoins que la tète ne soit fortement inclinée en avant. Nous savons qu'un liquide injecté dans le sinus frontal pénètre de suite dans celui maxillaire; il doit en être ainsi pour le sécrétum des cellules ethmoïdales antérieures. Une sorte d'ogive antéro- postérieure correspon-

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dant au canal sous-orbitaire cloisonne incomplètement la cavité du sinus, dont l'angle correspond en dehors au corps de l'os malaire, creusé en ce point d'une demi-ampoule qui complète la cavité sinusique.

Le volume des sinus varie suivant les âges, les sujets et très souvent d'un côté à l'autre. Jl en est de même de l'épaisseur des parois, qui sont du reste partout minces, sauf au niveau du rebord orbitaire et du bord alvéolaire.

Les deux premières molaires sont les plus rapprochées de la cavité du sinus, et il n'est pas rare d'y trouver leurs racines libres.

La fibro-muqueuse, riche en vaisseaux et en filets nerveux, possède des glandes en grappe rappelant celles de la pituitairc, avec laquelle elle est en communication par l'infundibulum.

A. — SINUSITE MAXILLAIRE

Réputées rares, les inflammations du sinus maxillaire ont été reconnues dans ces dernières années comme des plus communes et donnant lieu à de nombreuses erreurs de diagnostic, dont plusieurs incombent à l'ophtalmologie. Qu'il nous suffise de citer des névralgies orbito-faciales, des blépharospasmes, certains phlegmons consécutifs de l'orbite et jusqu'à la névrite optique.

La forme phlegmoneuse de la sinusite, qui seule avait frappé les classiques, est rare, et presque toujours on a affaire à celle subaiguë, appelée encore latente.

Les signes qui permettent de soupçonner cette dernière sont : l'écoulement du pus par la narine correspondante, surtout lorsque l'individu penche la tête fortement en avant, la préexistence d'un état ozéneux dont la mauvaise odeur est perçue par le malade, la concomitance d'une carie des molaires supérieures du même côté, enfin la constatation de pus et de granulomes polypoïdes dans le méat moyen. Ce dernier signe gagne en certitude lorsque, après avoir essuyé le pus, on le voit apparaître sitôt que le malade penche la tête (Frànkel).

Les rhinologues ne sont pas d'accord sur le parti à tirer pour le diagnostic de l'éclairage électrique du sinus. Tandis que Ziem, Lichtwilz et d'autres s'inscrivent en faux, Cartaz, Luc, Garai, Lermoyez affirment son utilité réelle. Heryng. après Cozzolino et Yoltolini, en introduisant un photophore électrique dans la bouche, a vu la paupière inférieure et la joue correspondant au sinus s'éclairer d'une vive lumière à l'état normal, alors que si le sinus est encombré il s'y substitue une tache obscure. Disons toutefois que ce résultat peut être faussé dans un sens ou dans l'autre, d'après certaines anomalies du sinus, le plus ou moins de liquide contenu et le degré d'épaississement

SINUS MAXILLAIRE

de la muqueuse; aussi ne faut-il y ajouter qu'une importance relative, et nous en dirons autant de l'éclairement de la pupille correspondante indiqué par Davidson.

Une objection plus fondée est celle de savoir si l'obscurcissement dépend du pus collecté plutôt que de divers autres produits néoplasiques, kystes, polypes, ostéomes ou fibromes. Mais comme, d'après Lermoyez1, sur 100 encombrements du sinus, 95 reviennent à la sinu-

Fig. 290. — Perforation du sinus maxillaire.

site, en portant ce dernier diagnostic on se rapproche beaucoup de la vérité.

Une fois mis sur la voie, la certitude s'obtient par la ponction simple, ou mieux encore combinée au lavage du sinus.

Dans ce but Ziem fait une perforation par la Louche entre la première et la deuxième molaire; Morritz Schmidt pénètre par le méat inférieur et Bergen par le moyen. A la voie prédentaire, qui est la plus déclive et par conséquent la mieux placée, on ne saurait reprocher que la vive douleur qu'elle provoque et la nécessité de faire agir une tréphine spéciale de dentiste ; celle par le méat moyen doit être évitée à cause du danger de la proximité de l'orbite ; quant à celle par le méat inférieur, elle offre les mêmes avantages sans les inconvénients de la méthode de Ziem ; aussi a-t-elle été adoptée par Lichtwitz et Lermoyez. Il suffit d'un fin trocart qu'on fait pénétrer en