Leiimotez, Semaine médicale, p

SINUS CRANIO-FACIAUX.

arrière de l'orifice du canal nasal, c'est-à-dire à 4 ou 5 centimètres de la base de la sous-cloison du nez, point où l'ossature du méat est plus mince et offre sur le squelette une perte de substance que comble la double muqueuse du sinus et du méat. Pour plus de sécurité, nous donnerions la préférence à un trocart coudé dont on introduit la canule, de façon à tomber dans l'évasement de l'orifice du canal nasal pris comme point de repère Après l'avoir poussé 1 à 2 centimètres

Fis. '201.

Cathctérisme du sinus maxillaire.

plus en arrière, on introduit le poinçon et l'on est sûr de transpercer la paroi du sinus dans le bon endroit. Au préalable on a dû nettoyer la fosse nasale par une injection antiseptique et anesthésier la muqueuse au moyen d'une boulette de coton trempée dans la solution de cocaïne à j^. La canule en place, on procède au lavage du sinus avec une solution antiseptique chaude, et le liquide ressortant par l'ostium infundibulaire, ou simplement aspiré par la canule, comme le préfère Lermoyez, décèle la présence du pus sinusique.

Le sondage par l'orifice infundibulaire n'est pas toujours facile à cause de la saillie du méat. Nous l'avons essayé sur le cadavre avec la sonde dont nous nous servons pour le sinus frontal. Il suffit pour cela de tourner la courbure terminale en bas, de s'arrêter au niveau de la saillie du cornet moyen, et de relever horizontalement le manche de

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L'instrument, pour que son bec parvenu dans l'infundibulum pénètre de haut en bas et d'arrière en avant dans la cavité de l'antre d'Highmore. Une bonne précaution consiste à reporter fortement le manche de la sonde vers la cloison.

Pour le traitement, la voie adoptée du plus grand nombre consiste à arracher l'une des petites molaires, à défoncer l'alvéole au moyen du foret américain, armé d'une mèche de 5 à 5 millimètres de diamètre, d'irriguer chaque jour le sinus, et, pour s'opposer à l'entrée d'aliments, de boucher chaque fois l'orifice avec une cheville en or ou en ébonite.

SINUS SPHENOIDAL

Anatomie. — Le corps du sphénoïde, de forme cubique, est creusé d'une grande cavité, que subdivise en deux une cloison verticale à peu près médiane; ce sont là les sinus sphénoïdaux droit et gauche, qui viennent s'ouvrir par un orifice propre, à la partie la plus reculée de la voûte des fosses nasales, sur le prolongement du cornet supérieur, dit encore de Berlin.

D'après Zuckerkandl, l'orifice en question peut manque?, et la cavité du sinus communique alors avec les cellules ethmoïdales postérieures.

Comme les autres sinus de la face, ceux sphénoïdaux sont fréquemment asymétriques. De leurs parois : l'antérieure, la postérieure et les deux latérales sont minces, outre que sur ces dernières on rencontre de petites fentes faisant communiquer la cavité sinusique avec la fosse cérébrale moyenne (Zuckerkandl) ; d'où la facilité avec laquelle se propage l'inflammation du sinus dans les méninges de la base. Seule la paroi inférieure est épaisse, spongieuse, comme l'apophyse basilaire de l'occipital, avec laquelle elle se continue ; une saillie en coin (rostrum) sert d'articulation entre le sphénoïde et le vomer,' bifide en haut.

Comme cette paroi est horizontale et l'antérieure oblique en arrière et en bas, il en résulte un angle dièdre constituant la limite postérieure de la voûte des fosses nasales. En haut et en avant, un second angle dièdre sépare la paroi antérieure du sinus, du bec sphénoïdal qui s'articule avec la lame criblée de l'ethmoïde. C'est précisément là que débouche l'orifice du sinus, disposition dont on doit tirer parti pour le cathétérisme, comme il sera dit plus bas.

Pour bien se rendre compte de la disposition et des rapports du sinus, il suffit de pratiquer une section en travers de l'os, passant par les petites ailes du sphénoïde et les deux canaux optiques.

PANAS. — II. 31

SINUS CRANTO-FACIAUX.

La figure 292 nous montre les deux sinus séparés par la cloison intermédiaire déjetée quelque peu vers la droite, la disposition alvéolaire de leurs parois, les deux orifices de communication avec les fosses nasales sous la forme de deux fentes glottiques semi-lunaires; tout à fait sur les côtés, deux grands diverticules, le supérieur se prolongeant vers la base des petites ailes, l'inférieur vers la fosse zygomatique.

Un rapport de la plus haute importance esl celui avec le canal

Il c il

Fig. 292. — Segment antérieur des sinus sphénoïdaux vus par une coupe faite au niveau

de la gouttière optique.

optique a, qui fait saillie dans la cavité du sinus et possède une paroi fort mince, parfois même incomplète, mettant en rapport direct la muqueuse avec la gaine fibreuse du nerf; ce qui rend la propagation des sinusites on ne peut plus facile.

Les parois latérales correspondent en haut aux sinus caverneux qui contiennent les nerfs des troisième, quatrième, cinquième et sixième paires, b, c, d, e; en bas, un canal oblique /' livre passage au nerf maxillaire supérieur.

La figure 295 nous fait voir la même disposition alvéolaire, surtout prononcée en i, avec la cloison toujours portée vers la droite ; en haut, la coupe de la gouttière optique, qu'on dit faussement être en rapport avec le chiasma; sur les côtés, la carotide h se creuse une gouttière qui proémine dans le sinus : de là résultent des hémorrhagies graves par fracture ou carie, le sang passant à travers le sinus dans les fosses nasales; en dehors de l'artère existe la coupe du sinus caverneux

SINUS SPHENOIDAL.

avec les nerfs moteur oculaire externe </, oculo-moteure, pathétique f. branche ophtalmique de Willis d; plus bas le nerf maxillaire supé-

Fig. 295. — Segment postérieur de la coupe précédente .

rieur c. En b rostrum, à droite en a base de la grande aile du sphénoïde. Une coupe frontale (fig. 294) passant par l'extrémité postérieure de

Fig. 294.

a, muscle droit externe. — *, droit interne. — h, droit inférieur. — i, canal de communication du sinus sphénoïdal avec les fosses nasales. — h, apophyse zygomatique, — r, sinus maxillaire. — o, faisceau interne du ptûrygoïdien interne. — m, n, groupe de subdivision de l'oculomoteur. — s, faisceau externe du ptérygoïdien interne. — l, fosse cérébrale moyenne. — /", moteur oculaire externe. — e, sus-orbitaire. — d, pathétique. — c, optique.

la lame criblée et aboutissant en avant de la dernière grosse malaire, rase la face antérieure du sinus sphénoïdal et délimite la portion de l'orbite a b en rapport avec lui. Sur le côté gauche de la ligure, le

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sinus pourvu de sa paroi lamelleuse antérieure n'est pas vu, et seul son canal de communication i avec les fosses nasales est représenté. Sur le côté droit cette paroi a été enlevée, ce qui permet de constater un prolongement infundibuliforme en bas, qui s'adosse à l'extrémité supérieure du sinus maxillaire r. Chez certains sujets la cloison intermédiaire aux deux est fort mince, ce qui permet de concevoir l'extension directe de la sinusite de l'un à l'autre, surtout du sphénoïdal vers le maxillaire.

Des deux parois latérales du sinus, celle nasale est convexe et descend jusqu'au cornet moyen. Pour qu'une sonde puisse franchir sans dégâts l'orifice de communication, il faut qu'elle soit légèrement courbe avec sa concavité tournée en dehors; de la sorte les cornets supérieur et moyen sont préservés.

La paroi externe ou orbitaire, beaucoup plus épaisse, n'est plus contiguë au nerf optique et encore moins aux autres nerfs de l'orbite, qui en sont séparés par du tissu cellulo-graisseux.

La face supérieure du sinus, concave en haut, comprend la selle turcique avec les quatre apophyses clinoïdes antérieures et postérieures qui en forment les angles. De chaque côté un repli semi-lunaire de la dure-mère et le sinus veineux circulaire complètent la fosse turcique, remplie à l'état frais par le corps pituitaire ou hypophyse. Au-devant il existe une gouttière transversale allant d'un trou optique à l'autre, et qui, contrairement à la description classique, ne correspond nullement au chiasma. Celui-ci se trouve plus en arrière et est séparé de la voûte du sinus sphénoïdal par le lobe antérieur du corps pituitaire. Il résulte de là qu'une double amaurose par atrophie optique provient non d'une propagation de la lésion au chiasma, mais de l'extension de la phlogose de chacun des sinus au nerf optique correspondant. De chaque côté les sinus caverneux bordent la selle turcique. Dans l'intérieur on voit à l'angle supéro-interne le nerf optique c au moment où il sort du canal de même nom ; puis le pathétique cl, le sus-orbitaire e, le moteur oculaire externe f, et plus bas un groupe de trois à quatre branches terminales, m, n, de l'oculo-moteur. La distance de la ligne verticale e à celle p, représentée par une épingle enfoncée de bas en haut dans le sinus, indique la longueur du nerf optique qui est en rapport avec lui.

Une fibro-muqueuse fine analogue à celle du sinus frontal et en continuité avec la pituitaire les tapisse. Les vaisseaux lui viennent des fosses nasales, et quelques-uns communiquent avec ceux de la duremère. — Quant aux lymphatiques et aux nerfs, nous sommes peu renseignés.

D'après Steiner1, les sinus sphénoïdaux apparaissent dès la deuxième