CHAPITRE IV

Dans l'exposé qui va suivre, nous nous conformerons aux données anatomiques en étudiant successivement les maladies de la peau et de ses annexes, puis celles des muscles, et finalement les altérations du tarse et des glandes meibomiennes.

Quant aux affections de la conjonctive tarsienne, il en sera question à propos de celles de la conjonctive proprement dite. D'ailleurs, cette classification ne peut avoir que des limites approximatives, étant donnés les rapports intimes des divers tissus entre eux.

DERMATOSES DES PAUPIÈRES

Le tégument externe des paupières est sujet aux mêmes affections que la peau de la face et du reste du corps. C'est dire que l'ophtalmologiste doit posséder des notions précises en dermatologie et syphiligraplne.

L'érythème apparaît sous la forme diffuse, le plus souvent localisé au bord libre, auquel cas il mérite le nom de marginal.

Le premier type dépasse les limites de la région, pour s'étendre au nez, aux joues et aux lèvres; c'est ce qui a surtout lieu dans l'érythème aigu. La forme chronique, bornée au bord libre, provoque à la longue la rétraction du chorion, sorte de sténodermie s'accompagnant de rougeur de la peau devenue luisante, de l'effacement des plis cutanés normaux, et de réversion de la paupière inférieure par gonflement de la conjonctive. Ce genre d'ectropion, commun chez les vieillards et les individus atteints de larmoiement chronique, est appelé muqueux; nom impropre, vu que le rôle principal de réversion revient, non à la conjonctive, mais à la peau, comme pour les brides fibreuses de la paume de la main.

Outre le larmoiement, l'érythème palpébral aigu reconnaît pour cause : l'insolation chez les ouvriers qui travaillent en plein air, la réverbération du calorique chez les forgerons et les employés dans les hauts fourneaux. Les ouvriers électriciens, les garçons de laboratoire de chimie, y sont également exposés par les gaz irritants qui surchargent le milieu ambiant. La finesse native de la peau, l'âge avancé et l'arthritisme y prédisposent.

La rougeur plus ou moins vive de la peau qui, dans la forme aiguë, se recouvre d'une légère exfoliation furfuracée, constitue le symptôme dominant. Un œdème prononcé fait habituellement défaut, tandis que le prurit est constant et force les malades à se frotter sans cesse les yeux. Les applications froides le calment momentanément, mais il reparaît ensuite avec plus de violence.

L'érythème marginal chronique dépend le plus souvent d'inflammations prolongées de la conjonctive et des bords palpébraux. La forme primitive ou idiopathique s'observe principalement chez les femmes blondes et rousses à peau très fine.

Le traitement de cette dermatose comporte des soins hygiéniques tant locaux que généraux; les lotions chaudes et les pulvérisations de liquides aseptiques et non irritants sont de rigueur. En cas de sécheresse de la peau, on l'enduit de vaseline boriquée, tandis que, s'il y a séborrhée, on lave avec une solution de bicarbonate de soude, puis on étale une pommade à l'oxyde de zinc et à la cocaïne avec addition d'essence de menthe pour apaiser les démangeaisons. On peut aussi recourir à la poudre d'amidon pur ou combiné à l'oxyde de zinc et à l'acide borique (4 grammes de chaque pour 50 grammes d'amidon). Le sous-nitrate de bismuth a l'inconvénient de laisser à la longue un dépôt noirâtre de sulfure; aussi faut-il donner la préférence au carbonate de bismuth. Les lotions au sous-acétate de plomb offrent le même inconvénient et sont souvent mal supportées, ainsi que celles au sulfate de zinc.

L. Wolfberg, dans les casd'érythème ou de marginalité squameuse ou eczémateuse, dit s'être bien trouvé des topiques suivants :

Lanoline

Eau distillée chaude.

Savon neutre ....

Borax

Extrait de violettes..

grammes

grammes r,2o

gramme gouttes •

Lanoline. . . . ) , t. ^

Gomme arabique ) Acide borique. . .

Eau distillée . . . .

Extrait de violettes.

5 grammes

1 gramme

100 grammes

X gouttes

Unna conseille :

Eau oxygénée 40 grammes

Vaseline '....'..'. 20 grammes

Lanoline 10 grammes

DERMATOSES DES PAUPIERES. 97

Il va de soi que si le point de départ est clans une, inflammation des glandes sébacées du Lord libre ou dans une évolution vicieuse des cils, il faut y adjoindre les moyens dont il sera question plus loin.

Gomme l'amétropie, à cause de la fatigue qu'elle détermine, entretient l'hyperhémie des paupières, on doit toujours procéder à un examen et prescrire les verres correcteurs voulus.

Dans les cas chroniques et rebelles, les attouchements espacés avec une légère solution de nitrate d'argent, 2 à ."> centigrammes dans 5 grammes d'eau distillée, nous ont rendu de très bons services.

Il est indispensable de garantir les paupières contre l'action de l'air, du calorique et des poussières, en prescrivant des verres fumés ou pour le moins, chez les femmes, des voilettes de gaze de couleur neutre.

L'eczéma est relativement fréquent, surtout sous la forme chronique et sèche. Il s'accompagne de démangeaisons parfois intolérables et d'exfoliation furfuracée de la peau. Outre les caractères qui lui sont communs avec l'érythème, l'eczéma envahit habituellement le cuir chevelu, les sourcils, la joue et même d'autres parties éloignées du corps; ajoutons que presque toujours il s'agit d'arthritiques et de goutteux, avec ou sans varices, lithiase rénale ou biliaire, alopécie, etc.

Le traitement diffère peu de celui de l'érythème. Les topiques gras sont parfois mal tolérés, et beaucoup de malades se trouvent mieux de ceux pulvérulents à base d'amidon. En fait de lotions, l'eau chaude avec addition de borax et de cocaïne nous a souvent réussi.

Les moyens internes d'ordre médical ne doivent pas être négligés. L'arsenic, l'ipdure de potassium et le chloral doivent être proscrits dans les formes aiguës qu'ils aggravent. Par contre les eaux alcalines et celles purgatives méritent d'être recommandées dans la plupart des cas, le tout aidé par le régime d'où l'on exclut les mets épicés et fortement salés, les coquillages, certains fruits et l'alcool sous toutes les formes.

Nous ne dirons que peu de chose de l'eczéma aigu et suintant des paupières, qui presque toujours se lie à l'eczéma rubrum de la face et va jusqu'à simuler l'érysipèle. En pareil cas, les deux yeux sont habituellement envahis et les paupières, devenues rouges, œdémateuses, se ferment et s'entropionnent, au point qu'il faut se servir d'écarleurs pour les redresser. En même temps, la peau, d'un rouge vif, laisse suinter delà sérosité jaunâtre qui par dessèchement se transforme en croûtes adhérentes.

L'état eczématoïde des paupières, succédant à des instillations d'atropine chez certains individus prédisposés, cède le plus souvent après qu'on a supprimé le collyre. L'ésérine, la gaze sablée, les

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acides phénique, salicylique et le sublimé en produisent également chez les personnes à peau irritable ; il en est ainsi de l'occlusion prolongée.

L'eczéma palpébro-facial chronique et tenace demande pour être modifié qu'on enlève les croûtes et qu'on applique une pommade composée de 50 grammes de vaseline ou de lanoline, et de 2 à 4 grammes de calomel ou de bioxyde de mercure. Les attouchements à la solution de nitrate d'argent ou de sulfate de zinc conviennent également; quant au goudron et à l'huile de cade, leur action est moins sûre.

L'herpès palpébral se présente sous deux formes bien distinctes : celle àlierpès simple accompagnant divers états généraux fébriles et celle où il s'agit de zona, dont la signification pathologique est bien autrement grave.

Le premier type, qui est l'analogue de l'herpès labial, se caractérise par l'apparition d'un groupe de vésicules transparentes siégeant au milieu ou près des bords libres de l'une et parfois des deux paupières ; l'éruption vésiculeuse peut se répéter du même côté ou sur le second œil. Les douleurs névralgiques circumorbitaires sont peu accentuées et le malade se plaint surtout d'une sensation de brûlure. L'affection dure quelques jours et cède à un traitement local par de simples lotions chaudes à l'eau de son ou de guimauve et des applications de poudre d'amidon. En cas de douleurs vives, on administie le sulfate de quinine. Une fois les vésicules desséchées, la peau reprend son aspect normal.

La seconde variété ou zona palpébral, s'étendant au front et à la moitié correspondante du nez, nous intéresse tout particulièrement à cause des complications graves qui peuvent survenir du côté du globe. Comme nous avons déjà traité cette question à propos des affections de la cornée, nous nous bornerons à signaler ce qui concerne spécialement les paupières.

Le propre de ce genre d'herpès palpébral est l'apparition de douleurs lancinantes vives sur le trajet des nerfs, principalement de la branche ophtalmique de Willis.

L'éruption, au lieu de se cantonner aux paupières, envahit le sourcil, le front, la racine du nez et jusqu'au lobule de l'oreille. La desquamation terminée, il reste des cicatrices de couleur blanchâtre rappelant celles qui succèdent aux pustules de la variole. Celte altération indélébile et la prolongation des douleurs permettent de porter un diagnostic rétrospectif. Du reste, il s'ajoute souvent des taies cornéennes et des synéchies iritiques qui témoignent de la participation du globe.

Une particularité à signaler est la diminution de la sensibilité tac-

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tile de la peau avec paresthésie; en effleurant avec le doigt ou une plume les parties antérieurement malades, le sujet éprouve une sensation fort désagréable de fourmillement dans la moitié correspondante du front. Avec le temps, la sensibilité reparait entièrement et les cicatrices constituent les seules traces de l'affection.

Le zona fronto-palpébral est une maladie de l'âge mûr et de la vieillesse: rarement il apparaît chez les jeunes gens et les adolescents. Le sexe masculin y est plus prédisposé.

Sa fréquence comparée à celle du zona du tronc serait, d'après llébra, d'un contre cinq.

La gravité du pronostic découle des complications oculaires. L'âge avancé du sujet, un état dyscrasiquc, et par-dessus tout la participation du nerf nasal avec douleurs fulgurantes et éruption de vésicopustules le long du nez, doivent faire craindre l'envahissement de la conjonctive, de la cornée et même de l'iris.

Il semble aujourd'hui prouvé que le point de départ du zona réside dans une phlegmasie des nerfs et de leurs ganglions. En dehors des causes banales telles que le froid humide, la contusion, la compression par tumeur, il faut invoquer quelque chose de plus général se rattachant à une dyscrasie ou à l'infection de la partie centripète du nerf jusque près des noyaux et des centres gris médullaires. C'est ainsi que le zona ophtalmique serait parfois le prélude de l'atrophie optique et des paralysies musculaires du globe, de l'iris et de l'accommodation. Il existe cependant des cas où les choses se passent beaucoup plus simplement et dans lesquels l'affection disparaît sans laisser de traces apparentes.

La durée moyenne de l'éruption herpétique est de trois semaines et l'on doit se borner à l'application de poudre d'amidon pure ou additionnée d'oxyde de zinc. Contre les douleurs vives, on usera des instillations de cocaïne ou d'atropine, des injections hypodermiques de morphine, et l'on administrera par la bouche l'antipyrine ou le sulfate de quinine.

Les complications oculaires seront traitées d'après les règles établies au sujet de la kératite et de l'iritis. Contre le catarrhe conjonctival, la pommade à l'iodoforme, à l'acide borique à 4 pour 100 et le bleu'd'éthyle en collyre conviennent le mieux.

L'impétigo des paupières s'observe surtout chez les enfants en bas âge. En général, il se montre en même temps que celui des lèvres, du nez, des oreilles et du cuir chevelu. Les pustules sont disséminées ou disposées par petits groupes et occupent la face externe et le bord ciliaire. Souvent la cornée devient le siège de phlycténules et dans ce cas les paupières se gonflent beaucoup ou s'ectropionnent; à quoi il s'ajoute du blépharospasme, de la photophobie et un larmoiement

abondant. La sécrétion de la conjonctive mêlée au liquide purulent des pustules forme des croûtes qui agglutinent les bords palpébraux .

Lorsque les vésicules sont discrètes et distantes des bords, elles évoluent sur place, laissant subsister de légères excoriations qui se réparent. Exceptionnellement il persiste des taches rouges qui blanchissent par la suite.

Même en admettant l'origine infectieuse de l'impétigo, on ne peut s'empêcher de reconnaître que le lymphatisme et la scrofule y prédisposent. De là cette déduction pratique qu'à cùté du traitement local il faut soigner l'état général par l'hygiène et les moyens médicaux appropriés.

Localement on usera de lotions chaudes et de poudres absorbantes, telles que celles d'oxyde de zinc, en ayant soin d'enlever au préalable les croûtes avec la spatule.

Lorsque les productions croûteuses se répètent et qu'il s'y ajoute des excoriations profondes, on enduira la surface d'une pommade ou d'un glycérolé au calomel, au bioxyde jaune de mercure ou encore au goudron et à l'huile de cade. Des lotions phéniquées faihles sont également utiles. A cela, nous joignons les bains généraux au sel marin et les frictions sèches surtout le corps en vue de provoquer une réaction salutaire.

l'ourles complications oculaires, nous renvoyons à ce qui concerne la kératite phlycténulaire, les ulcères de la cornée et la conjonctivite.

L'érysipèle de la face s'attaque très souvent aux paupières, à cause de leur richesse en réseaux lymphatiques. Comme le tissu cellulaire y est lâche, il en résulte un gonflement aboutissant à leur occlusion totale. Si l'on ajoute la rougeur vineuse du derme et le bourrelet saillant qui délimite la plaque érysipélateuse, on ne saurait confondre cette affection avec aucune autre. Un dernier caractère important est l'engorgement des ganglions sous-maxillaires et pré-auriculaires, parfois de ceux parotidiens.

On a divisé l'érysipèle en médical et en chirurgical. Cette distinction n'a qu'une valeur relative, attendu que toujours une solution de continuité des téguments, tant externe qu'interne, sert de porte d'entrée au streptocoque. On peut donc envisager l'affection comme une lympliite réticulaire infectieuse d'origine microbienne. A cela s'adjoint une infiltration de leucocytes et de plasma dans les mailles du derme et le tissu conjonctif, d'où l'œdème signalé plus haut. Ces éléments dérivent des vaisseaux sanguins par diapédèse.

Si les streptocoques sont en petit nombre ou moins virulents, les leucocytes immigrés les détruisent grâce à la phagocytose, après quoi les globules blancs et le plasma se résorbent et l'érysipèle réputé

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bénin se termine par résolution. La peau pâlit, l'œdème cède, et après exfoliation de l'épidémie tout rentre dans l'ordre.

Si les microbes sont très virulents ou que la phagocytose fasse défaut par suite d'un mauvais état constitutionnel, on assiste à la terminaison du processus par suppuration ou gangrène, ce qui est le propre des formes graves dites phlegmoneuses et gangreneuses. On conçoit donc que toutes les causes de débilitation, surmenage, alcoolisme, diabète, albuminurie, constituent des conditions fâcheuses dont il faut savoir tenir compte au point de vue du pronostic et du traitement.

A cùté de ces complications directes, il en est d'autres dues a l'extension du processus morbide. C'est ainsi que l'espace ténonien et le tissu cellulaire de l'orbite suppurent à leur tour, et, par suite de la protrnsion du globe, la cornée s'ulcère et se sphacèle.

Dans d'autres cas, la propagation se fait le long du nerf optique et de la veine ophtalmique jusqu'au sinus caverneux. 11 en résulte une méningite infectieuse mortelle ou de l'amaurose par névrite et atrophie définitive.

Une forme subaiguë del'érysipèle, à marche traînante et à récidives se répétant pendant des mois et des années, s'observe chez des personnes jeunes encore, de tempérament scrofuleux et qui portent en permanence des excoriations impétigineuses du nez et des lèvres. Les phénomènes réactionnels tant généraux que locaux sont atténués, et, à part le sclérœdème des paupières, rien ne ressemble moins à l'érysipèle classique.

Le traitement de la blépharite érysipélateuse ne diffère pas de celui de l'érysipèle en général. Localement on fera usage de lavages et de fomentations antiseptiques chaudes qui contribuent à favoriser la phagocytose. Dans les intervalles, on saupoudrera les paupières avec de l'amidon et de l'acide borique finement pulvérisé. Les moyens abortifs, tels que les badigeonnages avec le nitrate d'argent, réussissent rarement, alors que ceux d'éther sulfurique méritent une réelle confiance.

Sitôt qu'un abcès est formé, il faut l'ouvrir au bistouri et antiseptiser la cavité, en ayant soin de pratiquer une incision suffisante et autant que possible déclive. Comme l'orbiculaire tend à fermer les lèvres de la plaie, nous préférons inciser la paupière perpendiculairement aux fibres musculaires. Grâce à cela, une petite ouverture suffit pour évacuer le pus et assurer son écoulement, sans application de drain. La crainte d'un ectropion consécutif n'est guère fondée, ainsi que nous avons pu nous en convaincre par une longue expérience.

Le phlegmon orbitaire suppuré comporte une prompte ouverture, suivie de drainage et d'injections antiseptiques. Au début, les applications de compresses glacées peuvent empêcher la propagation profonde du phlegmon ou pour le moins en attéuuer les dégâts.

Contre la phlébite de la veine ophtalmique, nous ne possédons que peu de ressources. Une fois le sinus caverneux et les méninges envahis, la mort est à peu près fatale. Notre impuissance est tout aussi grande lorsqu'il s'agit de névrite optique et d'atrophie consécutive.

Dans les cas de gangrène des paupières, les antiseptiques locaux sont également indiqués. Parfois nous avons pu en arrêter les progrès en pratiquant tout autour des ignipunclures au thermo-cautère et des injeciions hypodermiques de teinture d'iode. Grâce à la laxité des paupières, la cicatrisation s'effectue en général sans provoquer d'ectropion prononcé.

Contre l'érysipèle à répétitions d'origine strumeuse, il faut s'attacher tout d'abord à traiter le nez, les lèvres, les fosses nasales et parfois le pharynx, causes de l'infection. Pour activer la résolution de l'état scléreux de la peau, on se trouvera bien de l'emploi d'un masque d'emplâtre de Yigo, au moins pendant la nuit, et du traitement général contre le lymphatisme.

A côté des formes graves de l'érysipèle, on doit placer une affection qui en diffère par la rapidité avec laquelle s'établissent le gonflement et la gangrène; caractères qui lui ont valu le nom A'œdème malin ou charbonneux des paupières. La première description, reprise et complétée par Raimbert' et Buy2, revient à Bourgeois5.

Le côté droit et plus particulièrement la paupière supérieure en sont le siège ordinaire, ce qui plaide en faveur du transport par les doigts d'un principe infectieux inoculable. Ce sont en effet, les pâtres, les tanneurs, les équarisseurs et les bouchers qui offrent le plus d'exemples.

Le mal débute par un œdème indolent, mollasse, incolore. Dès le second jour apparaît une phlyetène entourée d'une auréole œdémateuse rouge foncée, qui ne tarde pas à se transformer en une plaque gangreneuse noire. Peu à peu la peau est envahie et l'épiderme se soulève par du liquide sanguinolent qui provient de la décomposition du sang mêlé de pus; on y rencontre des saprophytes et parfois des bacLéries analogues à celles du charbon.

Une fois l'escharre éliminée, l'orbiculaire se montre à nu, et la perte de substance après avoir bourgeonné se transforme en un tissu de cicatrice généralement peu rétractile. L'affection ne reste pas toujours aussi bénigne; souvent la face, le cou y compris les ganglions cervicaux, se prennent, et l'individu succombe à des accidents ataxoadynamiques, compliqués de vomissements. Le pronostic mérite donc d'être très réservé, et il faut procéder sans retard au traitement abortif.