Billkoth, Arch. f. Min. Chir., IV, p. 547, et XI, p

Fis. 189.

pour une tumeur érectile sous-cutanée; cela d'autant plus que l'affection est congénitale et qu'elle progresse avec le développement du sujet.

D'après nos observations personnelles relatives à deux garçons et à une fillette, et celles publiées par d'autres, le sexe masculin semble y être plus particulièrement prédisposé. Dans le cas de Bruns, la tumeur, du volume du poing, existait sur deux frères issus d'une

Fjg. 190. — Névrome plexiforme. Faisceau nerveux transformé en tissu fibreux à couches concentriques, sauf au centre où quelques tubes à myéline, colorés en noir, sont conservés.

famille où cette affection avait déjà été notée, preuve que l'hérédité joue un certain rôle.

Nos dissections ainsi que celles de Billroth et Audry ne sauraient laisser aucun doute sur la structure névromateuse de la production. Les cordons, qui en sont la caractéristique, se composent de nerfs dégénérés auxquels s'est substitué du tissu conjonctif hyperplasié et dense. Dans les plus gros, on ne rencontre que du tissu fibreux et à

Fig. 191. — Coupe d'ensemble montrant des faisceaux dégé nérés séparés par des cloisons conjonctives.

peine quelques fibres nerveuses disséminées, les unes myéliniques, la plupart à l'état de fibres de Rémak renflées de loin en loin par des noyaux qui se colorent en bleu foncé. Les cordons moyens et petits renferment des fibres à myéline en plus grand nombre, ainsi que le prouve la réaction de l'or et celle de Weiggert. Il résulte de là que le terme de neuro-fibrome-plexiforme proposé par Billroth convient parfaitement pour caractériser l'affection.

11 faut ajouter que le tissu conjonctif interposé aux cordons est

hyperplasié et qu'il contient parfois de la graisse; de plus, on rencontre sur la coupe des veines dilatées, alors que les artérioles ne le sont guère. Chez notre petite malade, la conjonctive était très hypertrophiée et comme lardacée.

Avec une telle constitution anatomique, on conçoit que la masse ne soit pas réductible par la pression et qu'elle n'offre ni souffle, ni battements, caractères qui servent à la distinguer des angiomes.

Le seul traitement efficace est l'extirpation hâtive, étant donnée la marche envahissante de l'affection. Comme la peau est à peu près saine, on doit la respecter autant que possible, et pratiquer à la base de la tumeur du côté de la tempe une incision semi-circulaire qui permet de la disséquer. Une fois l'extirpation achevée, on réunit le lambeau avec des points de suture, et il en résulte une cicatrice généralement peu apparente. La difficulté devient plus grande lorsque la conjonctive participe à l'hypertrophie. Dans ce cas, nous avons été obligé d'exciser le cul-de-sac et de réunir par une suture la conjonctive à la peau du sourcil, à travers une boutonnière horizontale pratiquée à la base de la paupière supérieure. C'est le seul moyen qui nous ait réussi pour éviter l'ectropion post-opératoire par gonflement de la muqueuse.

Le molluscum, affection réputée contagieuse, consiste dans l'apparition de petites tumeurs arrondies, de couleur plus foncée que le reste de la peau. Par la pression, on les vide de leur contenu qui rappelle le mastic et exhale, d'après Hebra, l'odeur des acides gras. Au microscope, cette masse, de nature albuminoïde, ressemble à un assemblage de grains d'amidon gonflés.

Pour Hebra et Rindfleich, Le molluscum palpébral accompagne en général celui de la face et dépend d'une altération des glandes pilosébacées, sans participation du follicule pileux; le siège de prédilection est la base des paupières. Lorsque ces boutons brun rougeàtre deviennent confluents, la masse peut acquérir le volume d'une noisette.

Le. traitement consiste à inciser le kyste, à en exprimer le contenu, et à arracher avec des pinces les parois, comme cela se pratique poulies loupes; si la poche résiste, on l'excise avec des ciseaux courbes. Un lavage à l'eau phéniquée et ultérieurement une grande propreté de la peau contribuent à en prévenir la reproduction.

Sous le nom de kystes des paupières, on a décrit des affections bien différentes. C'est ainsi que l'orgelet et, avec moins de raison encore, le chalazion, ont été classés parmi les kystes. De môme, bien des tumeurs dermoïdes de la paupière supérieure et du sourcil ont été confondues avec des kystes sébacés. Nous ne traiterons ici que des kystes à cysticerque, nous réservant déparier du dacryops et du reste dans des articles spéciaux.

Si l'on fait abstraction du cysticerque de la conjonctive, on ne trouve qu'un petit nombre d'exemples où l'entozoaire se soit logé primitivement sous la peau et le muscle, orbieulaire. donnant lieu à de nombreuses erreurs de diagnostic. Pour les éviter, il suffit d'être averti et de tenir compte de la distension de la poche peu ou pas dépressible. de sa grande mobilité sur les parties profondes et de son défaut absolu d'adbérence à la peau. En cas de doute, une ponction exploratrice à l'aide de l'aiguille cannelée permet de se renseigner- Une fois le cysticerque reconnu, on fend le kyste, qui dépasse rarement le volume d'une grosse noisette, et, l'acéphalocyste extrait, tout se passe simplement.

Le lipome est également très rare, outre qu'il revêt souvent la consistance du fibrome. 11 évolue d'ordinaire entre le muscle orbieulaire et le tarse, aux dépens du tissu conjonctif normalement privé de graisse. La masse, grâce à la résistance du tarse, tend à faire saillir sous la peau et même à se pédiculiser.

Ces caractères, joints à la lobulisation de la tumeur, que l'on constate en la pressant entre le pouce et l'index, permettent de la différencier du bourrelet graisseux qui déforme parfois la base des paupières chez les vieillards obèses et les alcooliques.

L'œdème des paupières est très fréquent, à cause de la facilité avec laquelle s'infiltre le tissu cellulaire lâche qui entre dans la constitution de ces voiles membraneux.

A côté, de l'œdème aigu symptomatique de conjonctivites et d'inflammation du globe, il en est un autre chronique qui se lie à la cachexie.

Parmi les affections dont ce dernier est le symptôme, nous signalerons l'albuminurie, qu'elle soit scarlatineuse, gravidique, ou le résultat de la maladie de Bright; viennentensuite les états cirrhotiques du foie, l'anémie et le lymphatisme.

Quelle qu'en soit la cause, l'œdème non inflammatoire donne aux paupières un aspect empâté translucide, sur lequel la pression digitale produit un enfoncement caractéristique qui disparait avec lenteur et se montre moins prononcé le matin au réveil que dans le reste de la journée; des variations quotidiennes peuvent également s'observer d'après l'état de la nutrition générale, surtout chez les albuminuriques.

Lors d'épanchement séreux abondant, le tissu sous-conjonctival lui-même s'infiltre, d'où chémosis jaune transparent autour du globe; les paupières, énormément gonflées, ne se laissent [plus ouvrir qu'à l'aide des crochets.

Le traitement s'adresse exclusivement à l'état général ; on se contente de prescrire une légère compression pendant la nuit et le massage avec la pommade camphrée ou un liquide spiritueux quelconque.

L'hématome, tant spontané que traumatique, est constitué par une nappe ecchymotique, rarement par une poche circonscrite. Cela s'explique par la grande laxité des tissus et la continuité de la couche celluleuse palpébrale avec celle de la face, des tempes et du front.

Le traumatisme causal peut porter directement sur les paupières ou sur les régions voisines, particulièrement le front, le sourcil, le nez ou la cavité orbitaire. Les fractures de la base du crâne etl'énucléation du globe s'accompagnent souvent d'ecchymose, dont on connaît la valeur séméiolique.

Les hématomes spontanés des paupières sont rares: les quelques exemples cités concernent des artério-scléreux, des scorbutiques et quelquefois des enfants atteints de coqueluche.

L'ecchymose disparait d'elle-même par résolution. Dans les cas de vaste épanchement, une compression méthodique pratiquée pendant la nuit et l'application de compresses résolutives au sous-acétate de plomb ou au chlorhydrate d'ammoniaque accélèrent l'absorption du sang.

V emphysème s'observe aux paupières à la suite d'une fêlure traumatique ou de perforation spontanée des cavités osseuses voisines, fosses nasales, sac lacrymal, sinus frontal et maxillaire. Le gonflement qui en résulte s'exagère chaque fois que le malade se mouche avec effort. Lorsqu'on appuie légèrement sur la tuméfaction avec le doigt, on sent une crépitation gazeuse caractéristique rappelant celle de la mousse de savon. Un signe plus probant est la sonorité tympanique que l'on obtient par une simple chiquenaude, ce qui permet de ne pas confondre la crépitation emphysémateuse avec celle sanguine.

Quel que soit le degré de l'emphysème, l'air se résorbe, et il n'en résulte jamais de réaction inflammatoire. La seule recommandation à laire au malade est de ne pas se moucher violemment, pour éviter une nouvelle introduction de gaz dans le tissu cellulaire.

Les abcès pfdegmoneux des paupières succèdent le plus souvent à des contusions. Il en est qui compliquent le phlegmon du sac lacrymal, auquel cas ils occupent le grand angle de l'œil. Le volume de l'abcès est parfois tel que toute une paupière et même les deux en sont envahies et se ferment. La fluctuation peut être confondue avec l'empâtement œdémateux, mais la rougeur vineuse de la peau et la présence d'un point culminant au sommet le font reconnaître.

Les abcès migrateurs ou par congestion tiennent à des ostéo-périoslites tuberculeuses ou syphilitiques, principalement de la paroi nasale de l'orbite et de l'os zygomatique. Une fois ouverts, il s'écoule du pus séro-caséeux, le trajet devient iîstuleux, puis il s'établit une cicatrice cutanée adhérente à l'os.

La syphilis s'attaque aux paupières et à la conjonctive au même titre qu'aux autres parties du tégument externe. Nous étudierons successivement le chancre, les éruptions spécifiques et les gommes.

Le chancre palpébral évolue presque toujours sur le bord libre, plus rarement sur la conjonctive ou la peau; on sait qu'il s'agit invariablement de la forme indurée. Les chancres simples de cette région sont tellement contestés qu'on ne saurait les accepter qu'après inoculation positive sur le sujet contaminé.

Dès le début, on constate une forte adénopathie indolente des ganglions sous-maxillaires, parotidiens et pré-auriculaires. Le phagédénisme est •■rare, et comme le tarse se laisse difficilement envahir, il s'ensuit une déviation de la paupière, moins grave qu'on ne serait porté à le croire au premier abord.

En cas de chancre conjonctival, le gonflement avec induration de la paupière et des ganglions voisins éveille seul l'attention. La paupière étant renversée, on se trouve en présence d'une ulcération superficielle, surélevée et grisâtre, reposant sur une base comme cartilagineuse ou parcheminée ; en la saisissant entre le pouce et l'index, on a la sensation d'une plaque élastique qui se laisse plisser. Les douleurs sont en général insignifiantes et la conjonctive des culs-de-sac peu injectée ne sécrète que modérément.

Ici comme ailleurs, le chancre syphilitique est solitaire et se cicatrise spontanément, mais en laissant subsister longtemps une induration pathognomonique.

Nous n'insisterons pas sur les divers modes de transmission. Disons seulement que les plaques muqueuses en sont le point de départ habituel; d'où sa fréquence chez les nouveau-nés exposés aux caresses

des nourrices et des personnes qui les entourent. Teplyaschine, dans le district de Wyatka, a observé de nombreux exemples chez les individus atteints de blépharite qui dans un but thérapeutique se font lécher les paupières par des guérisseurs de rencontre.

Au point de vue de la fréquence, le chancre palpébro-conjonctival est à tous les autres dans la proportion de 2 pour 100, et, par rapport à ceux extra-génitaux, dans celle de 4 et 5 pour 100. C'est ce qui résulte des statistiques réunies de David Beck1 et Fortuniades2, comprenant 120 à 150 observations.

En général le chancre occupe, avons-nous dit, le bord libre ou les commissures et empiète plus ou moins sur la conjonctive; rarement la peau est seule intéressée. Ceux purement conjonctivaux, au nombrede vingt environ, siègent pour la plupart sur la portion palpébrale de la muqueuse. On n'en a cité que deux ou trois pour la conjonctive bulbaire et autant pour la caroncule et le repli semi-lunaire.

Le diagnostic ne saurait être fait qu'avec certains cancroïdes, le lupus primitif du bord libre et les gommes.

Fournier a bien voulu nous communiquer un type rare de syphilide des paupières surtout prononcé aux supérieures, gonflées et uniformément rouges dans toute leur portion tarsienne, avec tendance des cils à s'entropionner. Au niveau du front et de la racine du nez, il existait deux papules cuivrées autour, brunâtres et comme croûteuses au centre. Chez un autre sujet, la face tarsienne de la paupière supérieure gauche était envahie par deux larges ulcérations gommeuses à fond grisâtre et à bords déchiquetés.

Le cancroïde se différencie par sa marche envahissante, ses bords calleux surélevés, son fond irrégulier, cratériforme, sa tendance à saigner au moindre contact, l'apparition relativement tardive du gonflement des ganglions et l'âge généralement avancé du malade. D'ailleurs pour le chancre on ne tarde pas avoir survenir des syphilides et des plaques muqueuses qui mettent sur la voie.

La gomme palpébrale diffère par une réaction plus vive, l'absence d'adénopathie marquée et le fait qu'on rencontre sur les autres parties du corps des stigmates de syphilis.

Nous n'insisterons pas sur le chancre mou, dont on n'a pas encore rencontre d'exemples avérés, ni sur celui phagédénique, qui est extrêmement rare. Une destruction des paupières par syphilis se rattache à des gommes ou à l'ecthyma et au rupia spécifiques ; aussi nous ne saurions accepter qu'avec réserve le petit nombre d'observations d'ectropion et de symblépharon qu'on a attribués aux chancres.

1. De Beck, Conlrib. of the Opht. Med. Collège of Ohio, Cincinnati, 1?