CHAPITRE II

Le fonctionnement normal des muscles oculaires comporte le croisement exact des lignes du regard au point fixé. Toute déviation à cette règle entraîne la disjonction des axes de l'œil et donne naissance à l'état désigné depuis l'antiquité sous le nom de strabisme (cïpaëiqxoç).

Si l'on pousse plus loin l'analyse, on arrive à reconnaître que parfois la mobilité des yeux déviés reste entière, alors qu'ailleurs le mouvement est plus ou moins enrayé dans le sens opposé à la déviation. De là la distinction du strabisme en non paralytique, dit encore concomitant, et en paralytique .

Suivant que la déviation anormale a lieu en dedans, en dehors, en haut, en bas ou dans le sens diagonal, on a autant de genres de strabismes appelés interne ou convergent, externe ou divergent, supérieur ousursumvergent, inférieur ou deorswnvergenl, et finalement oblique.

Ces généralités posées, nous allons étudier ces deux ordres de strabisme, en commençant par le non paralytique.

Ainsi que son nom l'indique, ce strabisme n'est lié à aucune altération des muscles et des nerfs. Il s'agit, du moins au début, d'un trouble purement fonctionnel ayant son siège dans les centres coordinateurs et résidant dans la dissociation de deux fonctions, la convergence et Y accommodation.

Suivant que la partie positive ou négative de la convergence est en excès, le strabisme est convergent dans le premier cas, divergent dans le second.

Ce qui prouve que cet étal est bien fonctionnel, c'est sa nature transitoire au début lui ayant valu le nom de périodique, et le fait non moins fréquent de le voir apparaître indifféremment sur un œil ou sur l'autre, auquel cas on l'appelle alternant. Le sommeil naturel et chloroformique le fait disparaître, alors que toute émotion morale, la débilitation du corps et le surmenage des yeux l'exagèrent. Rien n'est plus commun que de voir un léger strabisme de l'enfance cesser spontanément avec les progrès de l'âge.

On comprend donc qu'on ne saurait invoquer ici ni la contracture, ni la paralysie des muscles, et une nouvelle preuve nous est fournie par l'intégrité des mouvements conjugués des yeux, approximativement aussi étendus des deux côtés. Pour s'en rendre compte, il suffit d'exclure alternativement un œil, puis l'autre, en le recouvrant avec un verre légèrement dépoli pendant que l'individu fixe de près. On constate alors que les arcs excursifs sont de même étendue des deux côtés. C'est en se fondant sur ce caractère que, depuis de Graefe, le strabisme purement fonctionnel a reçu la dénomination définitivement adoptée de concomitant.

Bien que le centre des arcs excursifs se déplace en dedans dans le strabisme convergent, en dehors dans celui divergent, les mouvements associés de latéralité ne s'exécutent pas moins normalement et dans la même étendue que sur les yeux non strabiques. Nous verrons qu'il en est tout autrement lors de la déviation paralytique.

A la longue, à mesure que le strabisme s'accentue et qu'il devient fixe, les muscles et les tissus fibreux environnants se rétractent d'un côté, pendant qu'ils s'allongent et s'amincissent de l'autre. Il résulte de là une réduction des arcs excursifs, et parfois l'impossibilité d'attirer suffisamment l'œil dans le sens opposé à la déviation.

Partant de la définition optique du strabisme, d'après laquelle, l'une des lignes de regard étant déviée, l'autre reste en fixation, on a conclu au siège toujours unilatéral du strabisme. Mais si, dans le regard vague à distance, on explore attentivement les deux yeux à la fois, on ne tarde pas à se convaincre que souvent ils convergent ou divergent mutuellement, par rapport au plan sagittal. L'individu fixc-t-il aû> contraire un objet rapproché, que l'œil qui vise se place en position correcte, pendant que son congénère, devenu passif, louche de plus en plus : c'est qu'alors, à la déviation primaire, s'ajoute celle secondaire, provoquée par l'œil redressé.

D'après cela, et notre opinion est également celle de Parinaud1, le trouble de la convergence, caractéristique du strabisme concomitant, se répartit également aux deux yeux; en d'autres termes, le strabisme

1. Pamxaud, Élude sur l'étioloyie et la pathogênie du strabisme (Ann. d'ocul., -1802). PANAS. — II. 2

est de son essence bilatéral, conformément au siège présumé du trouble moteur dans les centres coordinateurs encéphaliques. S'il en est ainsi, l'angle de déviation du strabisme mesure le double de celui appartenant à chaque œil : d'où la possibilité de rétablir l'équilibre par une intervention active sur l'un des muscles dévialeurs, ou, ce qui vaut mieux, en répartissant l'effet sur les deux muscles associés.

Donders, en "démontrant la liaison habituelle du strabisme avec l'amétropie, a mis au jour l'une des conditions principales de son évolution.

Sans doute des exceptions à cette règle existent, et il n'est pas rare de voir des emmétropes et des amétropes légers devenir strabiques, alors que des amétropes avérés y échappent. C'est qu'en dehors des causes incitatrices périphériques il faut tenir compte de l'influence du terrain, et ne pas oublier que la plupart des strabiques sont des sujets nerveux à des degrés divers. Parmi ceux qui le sont le moins, on voit le strabisme s'atténuer et même disparaître spontanément vers l'approche de la puberté.

Il n'en reste pas moins acquis que l'amétropie constitue l'un des facteurs importants. Donders, sur 100 strabismes convergents, en trouve 77 liés à l'hypermétropie moyenne; Stellwag, 78 pour 100; et Schweigger, 16 pour 100; proportion générale : 74 pour 100.

Dans le strabisme divergent, Donders et Schweigger signalent 00 pour 100 de myopes, à des degrés divers. A côté de ces deux vices de réfraction, on doit placer l'astigmatisme, qui les complique et dont Javal a fait ressortir l'importance.

En général, dans un même ordre d'amétropie, l'œil le plus hypermétrope, myope ou astigmate, devient strabique iixe de préférence à son congénère. Chez les individus prédisposés, il suffit d'exclure un œil pendant un temps plus ou moins long de la vision binoculaire, pour qu'il se dévie en dedans ou en dehors. Lors d'amblyopie monoculaire le strabisme divergent prédomine, et prend le nom A'amaurotique.

Pour expliquer la corrélation fréquente du strabisme avec les degrés moyens et parfois faibles de l'amétropie, alors qu'il est relativement rare dans ceux dépassant 5 D, Donders fait intervenir l'accommodation. D'après lui, dans le strabisme hypermétropique, il arrive que, à la dislance habituelle du travail, l'amplitude accommodative en réserve devient insuffisante. L'individu, en vue de la renforcer, converge ses yeux outre mesure, et comme cette attitude ne manquerait pas de provoquer de la diplopie, il y échappe en luxant l'un en dedans, pendant que l'autre, généralement le meilleur, continue à percevoir nettement l'objet visé. A partir de ce moment, le sujet devient stra-

bique et se trouve réduit à la vision monoculaire. A force de se répéter, cet acte, d'abord périodique, finit par devenir fixe.

La faculté de dissocier la convergence de l'accommodation croît avec le degré de l'hypermétropie ; mais comme au delà d'une certaine limite l'individu ne saurait tirer profit d'un pareil artifice, on conçoit que les hypermétropes forts échappent au strabisme.

Toutefois ce mécanisme ne saurait expliquer pourquoi, à degré égal d'hypermétropie, tous les sujets ne deviennent pas strabiques, et comment il se fait qu'avec un vice de réfraction, s'écartant peu de la normale, on ne voit pas moins le strabisme évoluer. Il est à peine nécessaire d'ajouter qu'avec la myopie, le rôle de l'accommodation n'y est pour rien.

Force donc nous est de songer à une dissociation impulsive de la convergence et de l'accommodation, que cette dissociation tienne à un état particulier des centres ou à la prédominance native de certains muscles sur leurs antagonistes, allant, d'après Schneller, pour les adducteurs jusqu'à 24 degrés au lieu de 11 qui est la limite de l'état normal.

L'impossibilité qu'éprouvent certains sujets à dissocier les deux fonctions, convergence et accommodation, ou encore la faculté qu'ils ont de pouvoir neutraliser cérébralement les images de diffusion, concourent, suivant toute probabilité, à les préserver du strabisme d'origine musculaire, qui, somme toute, est exceptionnel. S'il est vrai que, dans le cours de la strabotomie, il arrive de rencontrer les muscles déviateurs plus épais et ceux antagonistes plus minces que de coutume, rjen ne prouve que ce changement ne soit consécutif et dû à la rétraction des premiers et à l'allongement prolongé des seconds.

La théorie musculaire pure s'applique surtout au strabisme convergent myopique, qui, d'après Schweigger et StiUing, apparaît plus tardivement que celui hypermétropique. Continuellement mis en jeu, les muscles droits internes s'hypertrophient, pendant que les droits externes rendus moins actifs s'affaiblissent d'une quantité équivalente. Il s'agit toutefois là d'un fait exceptionnel et, dans la majorité des cas, le strabisme des myopes est à peu près invariablement divergent.

Les causes qui concourent à ce résultat sont : dans les degrés faibles et moyens de myopie, le peu d'incitation que reçoivent les droits internes du côté de l'accommodation: dans les degrés forts, la fatigue des adducteurs se traduisant par l'asthénopie musculaire, dite à cause de cela strabisme latent myopique; la réduction de la mobilité du globe dans l'orbite, par suite de son allongement plus prononcé derrière l'insertion des muscles à la sclérotique (Fuchs); le rapprochement de la fovea du côté de la papille, ce qui comporte

une plus ibrte excursion de l'œil du côté du nez; enfin l'allongement de la ligne de base.

Malgré toutes ces causes d'ordre périphérique, il faut, dans bien des cas, invoquer l'impotence fonctionnelle de la convergence devenue négative. Le fait que, d'après Borner, 20 pour 100 des yeux hypermétropes possédant une bonne acuité visuelle deviennent strabiques externes, ne saurait guère s'expliquer autrement. D'autre part, si l'amblyopie d'un œil par taies de la cornée, cataracte infantile ou perte de la sensibilité rétinienne, détermine si souvent le strabisme externe, on ne saurait accuser que le défaut d'incitation centrale.

Il n'est pas jusqu'au spasme et à la parésie de l'accommodation qui ne puissent parfois devenir cause de strabisme chez les individus prédisposés. Mais cela est rare, ainsi qu'en témoigne le petit nombre de guérisons obtenues par l'emploi persévérant de l'atropine, qui jouit encore d'une certaine vogue dans le traitement du strabisme.

Comme on le voit, la pathogénie de cette affection est complexe, et seule une analyse détaillée parvient à déceler les éléments constitutifs dans chaque cas qui se présente à notre observation.

Avant de quitter ce sujet, nous allons passer en revue certaines causes spécialement invoquées, et dont l'action est pour le moins douteuse.

Considérant la coïncidence fréquente du strabisme avec les taies cornéennes, 22 pour 100 d'après Stcllwag, Ruete incrimine la propagation de l'inflammation cornéenne jusqu'au muscle voisin qui se rétracte. Giraud-Teulon y voit un acte réflexe de contracture sur certains muscles, les adducteurs en particulier, à l'instar de ce qui s'observe dans les membres à la suite d'arthrites prolongées.

Ce qui condamne ces deux hypothèses, c'est que dans le strabisme concomitant vrai, la contracture musculaire manque, au moins au début, et que la déviation strabique se produit toujours dans le sens horizontal, le plus souvent dans l'adduction, quel que soit l'emplacement de l'ulcère cornéen.

Si les taies augmentent le chiffre des strabismes, c'est par suite de l'amblyopie et de l'astigmatisme irrégulier qui en résultent. Suivant que l'individu est hypermétrope ou myope, la déviation se fera en dedans ou en dehors.

Partant du fait que la plupart des yeux strabiques sont plus ou moins amblyopes, alors même qu'il n'existe aucune altération des milieux transparents, de la rétine et du nerf optique, on n'a pas manqué de rendre responsable la défectuosité native de l'appareil sensoriel.

Sans nier qu'il en puisse être ainsi, il faut reconnaître que, dans la majorité des cas, le défaut de perception nette est la conséquence de

l'inaction prolongée du tractus optique, par le fait du strabisme. On a la preuve dans le rétablissement de l'acuité visuelle par des exercices prolongés, et le fait que, dans le strabisme alternant de longue date, l'acuité visuelle reste indéfiniment bonne.

En se fondant sur ce que certains yeux slrabiques ne distinguent qu'en cherchant, comme s'ils avaient une fixation hésitante, que d'autres visent toujours de côté et dans une direction invariablement la même, on a pensé qu'il pouvait y avoir asymétrie dans l'emplacement des deux maculas. Comme preuve de cette incongruence, on a invoqué encore l'absence de diplopie, qui la plupart du temps n'est qu'apparente; il suffit alors d'interposer un prisme faible ou le verre rouge pour la mettre en évidence. Les rares exceptions s'expliquent par la forte amblyopie de l'œil strabique, ou la faculté que possèdent certains sujets de fusionner cérébralement deux images rétiniennes non identiques.

D'après Parinaud1, la neutralisation des doubles images n'est pas un phénomène d'ordre psychique, mais doit être rapportée à la torpeur de la rétine. II en trouve la preuve dans la présence, en cas d'amïfiyopie prononcée, d'un scotome central relatif ou absolu, ou encore d'un rétrécissement hémianopsique du champ visuel de l'œil strabique. C'est surtout depuis qu'il se sert d'un double périmètre permettant aux deux yeux de fonctionner à la fois, qu'il a pu se convaincre de la fréquence de ces vices de perceptibilité de la rétine de l'œil strabique. Nous avons également observé des faits de cet ordre, où des strabismes convergents invétérés s'accompagnaient d'amblyopie relative de la moitié nasale du champ visuel correspondant. Comme Parinaud, nous l'attribuons à l'inaction prolongée des éléments percepteurs, à preuve la disparition de l'hémianopsie après le redressement de l'œil.

L'hypothèse de Landolt2 que, pendant l'évolution, de l'œil, la rétine subit par rapport à la coque sclérotico-musculaire une rotation ayant pour effet de placer la fovea plus en dedans ou plus en dehors de l'axe optique, ne saurait être invoquée que pour certains strabismes congénitaux fort rares ; nous en dirons autant de l'insertion anormale des muscles sur la sclérotique. Ce qui semble plus fréquent, c'est l'écartement des centres de rotation du globe (Mannhart3, Rosset'*) et la divergence exagérée des orbites (Emmcrt5).

Ulrich6 s'étant livré à des études approfondies sur la vision binocu-