I. Vogel, Inaag. Dissert., Bonn, p

BLEPHAROSPASME

La contracture pool affecter Y orbiculaire et le releveur, muscles volontaires striés, dont l'innervation dérive de l'axe cérébro-spinal, ou encore le muscle à fibres lisses de Mùller placé sous la dépendance du grand sympathique.

Le spasme de V orbiculaire, tant clonique que tonique, est le plus fréquent. Il peut affecter la totalité du muscle, être partiel ou n'intéresser qu'un petit nombre de faisceaux. D'après sa marche, on le distingue en fugace, intermittent et continu.

Comme type de spasme fugace, on doit citer l'oscillation ondulatoire fibrillaire qui s'empare de la portion palpébrale du muscle et que Saint-Yves décrivait dans son traité sous le nom bizarre la souris. Cet état, qui témoigne d'une excitation insolite des fibres musculaires, n'a aucune signification pathologique précise et cesse de lui-même. Parfois il s'agit d'une action réflexe prenant son point de départ dans une légère irritation de la conjonctive, des paupières ou de la rétine.

Une autre forme est celle du clignotement spastique seul ou combiné avec le tic indolore de tout le masque facial. Rien n'est plus fréquent que d'observer ce genre de spasme grimaçant chez les écoliers et les jeunes filles; bien que sans gravité, il ne manque pas de préoccuper beaucoup les parents. Tantôt il faut penser à un état choréique partiel chez des sujets nerveux, tantôt à un véritable spasme réflexe ayant son origine dans l'œil ou les organes voisins, les fosses nasales en particulier. Toujours est-il qu'on doit examiner avec soin si l'amétropie n'est pas en cause, et s'il s'ajoute ou non du spasme accommodatif. Le travail prolongé, les veilles, les émotions morales et l'affaiblissement corporel contribuent à l'exagérer.

Là où le blépharospasme constitue un véritable état maladif, c'est lorsqu'il se répète, dure depuis longtemps et met enjeu la totalité de l'orbiculaire. Le sujet se présente alors avec les paupières complètement closes, le sourcil froncé, la commissure labiale attirée en haut et la face crispée. Ces signes existent d'un seul côté, rarement des deux, bien que d'une façon inégale. Lors de photophobie, qu'elle dépende d'une affection de la cornée ou de toute autre inflammation du globe, le blépharospasme est dit symptomatique et s'accompagne de larmoiement abondant.

Celui essentiel, qui seul doit nous occuper ici, se lie à des névralgies du trijumeau, outre qu'il offre des périodes d'accalmie. Diverses conditions physiques ou morales, telles que frayeur, névrosisme, etc., l'exagèrent, tandis que le sommeil et la narcose chloroformique le font

cesser momentanément. Une autre particularité est l'existence de points qu'on pourrait appeler d'arrêt sur le trajet de la cinquième paire, principalement du sus-orbilaire, du nasal, du sous-orbitaire et du buccal. Une pression légère sur l'un de ces points a pour effet de suspendre momentanément le blépharospasme ; même phénomène se produit pour le nerf facial à son émergence du trou stylo-mastoïdien. Les faits de cet ordre témoignent qu'une excitation réflexe, douloureuse ou non, partie du trijumeau, agit sur le facial pour contracturcr les paupières. On conçoit d'après cela que des cicatrices placées sur le trajet des branches de la cinquième paire aient pu devenir cause de blépharospasme susceptible de céder par l'excision du tissu cicatriciel: Mackenzie et Saemisch en rapportent des, exemples. Le réflexe peut d'ailleurs partir de plus loin, du tube digestif ou de l'appareil utéroovarien .

Toutes choses égales, le nervosisme et surtout l'hystérie tardive liée à la ménopause, provoquent particulièrement le blépharospasme. Les lésions dentaires de l'oreille, des voies d'excrétion des larmes et des fosses nasales ont une influence secondaire, mais dont on doit tenir compte dans le traitement.

De noinbreux moyens tant médicaux que chirurgicaux ont été proposés; c'est dire que cette affection présente une grande ténacité et que son pronostic exige des réserves.

Bien que le traitement médical n'ait pas beaucoup de chance de réussir, on doit essayer les injections hypodermiques de morphine et les courants continus en plaçant l'électrode positive sur les paupières, la négative au cou ou à la nuque.

Si l'on suppose que la cornée ou la conjonctive sont le point de départ du réflexe, on ajoute les instillations de cocaïne. Le sulfate de quinine, l'antipyrine, la belladone, l'aconit, administrés par la bouche, n'ont qu'une action incertaine, et nous en dirons autant des bromures et du chloral.

Si l'amétropie intervient, ou prescrit les verres voulus, et, en cas de spasme accommodatif, les instillations d'atropine.

En supposant que les moyens médicaux se soient montrés impuissants, on aura recours au traitement chirurgical, en commençant par la compression douce et prolongée des points d'arrêt. Si le nerf facial est directement intéressé, il faut se servir d'un bandage à ressort muni d'une petite pelote que l'on applique contre le trou stylo-mastoïdien, immédialement en avant de l'apophyse mastoïde. Souvent les malades indiquent eux-mêmes le point exact qu'il faut comprimer.

Lorsque le blépharospasme est lié à de la photophobie, certains sujets sont soulagés par le port de lunettes fumées, alors que d'autres s'en trouvent mal, comme cela a été signalé par Michel.

Si ces tentatives restent sans succès, on a le choix entre la névrotomie, la névrectomie et rallongement ou l'arrachement des branches du trijumeau: seul le facial mérite d'être respecté à cause de sa paralysie.

La simple section du nerf échoue habituellement ou ne procure qu'une guérison éphémère; aussi la majorité des chirurgiens lui préfèrent l'excison, qui doit s'étendre à 1 ou 2 centimètres. L'arrachement a une action plus certaine encore, mais comme il entraîne une anesthésie prolongée du territoire où se distribue le nerf, on se contente de l'allongement à l'aide d'un crochet mousse.

Pour un chirurgien exercé, toutes ces opérations sont faciles et n'exposent à aucune perte sanguine importante, outre que la petite plaie opératoire se cicatrice par première intention, sans laisser de trace apparente.

Pour le sus-orbitaire, le nasal et le sous-orbilaire. une incision courbe de 2 à 5 centimètres sur le bord orbitaire supérieur ou inférieur suffit. On isole le nerf avec la sonde cannelée, et soit qu'on veuille l'allonger ou le couper, on le charge sur le crochet. Presque toujours, la petite artériole et les veines qui l'accompagnent se trouvent intéressées; mais il suffit de la compression digitale ou de la pince à forcipressure pour arrêter l'hémorrhagie. Pour la suture de la peau, on se sert du catgut ou de la soie fine anglaise, bien qu'on puisse se dispenser de réunir la plaie, grâce à l'action de l'orbiculaire.

La section ou l'arrachement du buccal offre plus de difficultés d'exécution. En suivant les règles que nous avons posées1, on y parvient toutefois assez facilement.

La bouche tenue largement ouverte à l'aide du bâillon à palatoplastie, on cherche avec l'indicateur de la main gauche le sommet et le bord antérieur de la branche montante du maxillaire, depuis l'apophyse coronoïde jusqu'à la dernière molaire inférieure. Une incision longitudinale de la muqueuse, faite au milieu de cette crête dans l'étendue de '2 centimètres, permet, après quelques coups de sonde cannelée, d'introduire le crochet et de saisir le nerf entouré d'une certaine quantité de graisse et de glandules sous-muqueuses. La section ou l'excision du nerf ne sont plus alors que l'affaire d'un ou de deux coups de ciseaux. La plaie se ferme d'elle-même et il suffit de prescrire des gargarismes d'acide borique, de quinquina ou d'eucalyptus pour activer la cicatrisation.

Les résultats définitifs ne sauraient être exactement prévus. En cas de demi-succès ou d'insuccès complet, on peut recourir à nouveau aux moyens médicaux, qui agissent généralement mieux qu'avant.

1. P.HS.VS, Arch. de méd., 1875, et Bull, de l'Acad., même année.

Pour terminer ce qui a trait au blépharospasme, nous mentionnerons certains états mal définis pour lesquels on est consulté. C'est ainsi que des femmes ayant dépassé la quarantaine se plaignent d'éprouver dans la journée, plus souvent la nuit et au réveil, une difficulté très grande à ouvrir les paupières. L'examen le plus minutieux de la conjonctive et du globe ne montre rien d'anormal ni aucune sécrétion. S'agit-il d'une légère contracture de l'orbiculaire, d'une impotence relative du releveur ou d'une adhérence par capillarité des paupières sur le globe, c'est ce qu'on ne saurait dire. Toujours est-il qu'il ne s'ensuit ni ptosis, ni resserrement de la fente palpébrale, ce qui exclut l'impotence fonctionnelle du releveur et le spasme de l'orbiculaire.

Contre cet état, nous nous sommes bien trouvé de l'application de pommade à la cocaïne dans les culs-de-sac, immédiatement avant le coucher.

Dans l'ordre expérimental, il faut signaler le léger myosis occasionné par les instillations d'ésérine, et l'écarquillemerit des paupières sous l'action de la cocaïne. Il reste à savoir si l'action de ces deux agents antagonistes s'exerce sur l'orbiculaire plutôt que sur le muscle de Mùller.

1(. — LAGOPHTALMIE PARALYTIQUE

La paralysie de l'orbiculaire, désignée encore, sous le nom de lagophtalmie, reconnaît pour cause une lésion de la 7e paire crânienne ou de ses noyaux l'origine. Elle se distingue en complète et en incomplète ou parésie ; l'orbiculaire seul étant en cause, ou avec lui tous les muscles innervés par le facial, y compris le frontal et le peaucier du cou. Une pareille dissociation prouve la double origine de ce nerf dans les centres, et nous permet d'envisager la paralysie bornée à l'orbiculaire et au frontal comme nucléaire, alors que celle du tronc tout entier témoigne du siège basilairc de la lésion, depuis le bulbe jusqu'au trou stylo-mastoïdien. Il va sans dire qu'à partir de ce trou, l'une quelconque des branches terminales peut être intéressée isolément.

Avant sa sortie du rocher, vers le milieu du canal de Fallope où se trouve le ganglion géniculé. le facial reçoit l'anastomose du nerf maxillaire supérieur et en fournit une qui concourt à la formation du nerf vidien et aboutit à la moitié correspondante du voile du palais. De là l'importance, au point de vue du siège de la lésion, de s'enquérir si le voile participe ou non à la paralysie de l'orbiculaire.

La paralysie des nerfs moteurs de l'œil associée à celles du glossopharyngien, du pneumogastrique et du spinal, plaide en faveur d'une lésion nucléaire ; il en est jusqu'à un certain point ainsi de celle de

l'acoustique, bien que ce dernier puisse être intéressé, dans son parcours à travers le rocher, au même titre que le facial.

Les altérations des centres consistent en foyers apoplectiques ou de ramollissement, plus rarement en néoplasies.

Le long du rocher, les otiles suppurées et les fractures de la base du crâne sont ordinairement en cause. Dans la partie terminale, il y a lieu d'invoquer l'extirpation de la parotide, la compression du nerf par des ganglions ou des tumeurs, enfin des blessures de toute sorte.

Une cause devenue banale à force d'être répétée est l'action du froid humide. Pour expliquer la paralysie, on invoque le gonflement du périoste qui tapisse le canal de Sténon, d'où compression du nerf facial. Sans vouloir nier cette interprétation, nous sommes loin d'être convaincu sur la nature a frigore ou rhumatismale de bien des paralysies de la septième paire, cela d'autant plus que, d'après Boll et llansen1, la lèpre paralytique s'attaquerait tout particulièrement à l'orbiculaire et que très souvent on méconnaît le tabès, la syphilis, le diabète et d'autres dyscrasies encore mal connues. Le froid intervient sans doute, mais son action est contingente. Chez une de nos malades, nous avons vu se développer successivement la paralysie faciale d'abord, puis une anesthésie de la cinquième paire du même cùté avec kératite neuro-paralytique et hypopyon, preuve que le refroidissement invoqué au début constituait un élément accessoire du coinplexus morbide.

Dans la lagophtalmie, les paupières restent ouvertes et ne parviennent pas au contact, quels que soient les efforts du malade. La paralysie concomitante du sourcilier, toutes les fois que le muscle frontal y échappe, se traduit par l'élévation du sourcil.

La paupière inférieure, n'étant plus soutenue par la tonicité du muscle, se laisse entraîner en bas et en avant par le poids de la joue, d'où eclropion et léger épiphora symptomatique. Le globe, continuellement exposé à l'air, s'irrite et exagère la sécrétion des larmes. On conçoit combien cet état devient pénible pour le malade, sans compter que la partie inférieure de la cornée finit par s'ulcérer et par se perforer. Pour échapper à ces accidents, le sujet élève instinctivement le globe qui se cache sous la paupière supérieure. Dans la lagophtalmie incomplète pareil subterfuge réussit, mais pour peu que la paralysie s'accentue, le profit est illusoire et tout à fait nul pendant le sommeil.

Laissant de côté le traitement étiologique, nous insisterons sur ce qui peut solliciter le muscle à se contracter et sur les moyens de préserver l'œil des dangers qui le menacent par son exposition continuelle à l'air.

1. Boll et Hassen, The Leprosis Diseascs of Ihc Eye, in-8, Christania, 1875.

Pour remplir le premier but, on préconise le massage, l'électricité et les injections hypodermiques de strychnine. En vue de protéger le globe, divers procédés ont été proposés.

Le bandage occlusif, quelle qu"en soit la composition, doit être rejeté. La rétraction de l'élévateur fait que les paupières s'écartent quand même, et les pièces de pansement, venant à se mettre en contact avec la cornée, le rendent insupportable et même dangereux.

On ne réussit guère mieux avec les bandelettes agglutinativcs de sparadrap. Continuellement mouillées par les larmes, elles se décollent, irritent la peau fine des paupières et frottent contre ie globe. Les sutures dites à distance du front à la joue, à l'aide de lanières de toile dont on jixe les extrémités à la peau avec du collodion, ne valent pas la peine qu'on les essaye.

En présence de pareilles difficultés, Boll et Hansen ont proposé les premiers la tarsorrhaphie angulaire ou totale; mais comme la première est souvent insuffisante, que la seconde supprime l'usage de l'œil, nous avons été conduit à proposer la tarsorrhaphie partielle médiane1, qui consiste dans la formation d'un pont jeté d'une paupière à l'autre au milieu ou à peu près de la fente palpébrale.

Étant donnée une Iagophtalmie qui menace l'intégrité de la cornée, il faut intervenir opératoirement. Saisissant le tégument palpébral avec des pinces, on cherche à se rendre compte de l'emplacement le plus favorable et de l'étendue que devra avoir

la tarsorrhaphie partielle; généralement un pont de 4 à o millimètres de large au plus suffit, en ayant soin de ne pas intéresser les points lacrymaux. Le procédé ne diffère pas de la tarsorrhaphie ordinaire : avivement de la lèvre meibomienne des bords palpébraux, en respectant la peau et les cils; application de deux, rarement de trois points de suture à la soie fine ; occlusion de l'œil sous un bandage compressif et enlèvement des fils le quatrième ou le cinquième jour.

La réunion partielle ainsi obtenue supprime du coup le larmoie-

Fisr. 190.

Tarsorrhaphie médiane.