Sciiôler, Arch. f. Opht., XIX, 1, p. 23-5fi

Avant de procéder à la mesure du strabisme, il faut s'enquérir de son existence.

Dans les degrés élevés, la simple inspection suffit pour le reconnaître, tandis que dans ceux peu ou pas apparents, le tout se réduit à l'insuffisance musculaire, dite encore strabisme latent, où la diplopie fait en général défaut.

La meilleure manière de dévoiler le strabisme consiste à recouvrir l'un des yeux avec un verre blanc dépoli, pendant que l'on fait fixer à celui laissé découvert un objet placé sur la ligne médiane (Javal). — Grâce à la suspension de la vision binoculaire, l'œil caché se dévie en dedans ou en dehors, suivant qu'il s'agit de strabisme convergent ou divergent.

Même phénomène se produit en répétant l'expérience sur le second œil, outre que l'on s'assure de ïégalité des déviations primaire et secondaire, ce qui confirme le diagnostic de strabisme non paralytique.

Il faut se garder de confondre le strabisme latent avec la déviation apparente des yeux en dedans chez certains hypermétropes, et en dehors chez ceux myopes, par suite de l'exagération de l'angle y, autrement dit du degré d'inclinaison de la ligne de regard sur l'axe cornéen. Ce genre de strabisme apparent appelé encore faux, se distingue par la déviation égale des deux sommets cornéens du plan médian.

Toujours est-il que pour mesurer exactement l'angle du strabisme, la connaissance préalable de l'angle y ou a qui pratiquement se confondent est indispensable.

Cette notion une fois acquise, on fait fixer à l'individu la flamme d'une bougie placée à 5 mètres sur la ligne horizontale passant par le centre du périmètre. L'observateur fait alors cheminer lentement le long de l'arc périmétrique la flamme d'une seconde bougie qu'il suit, jusqu'à ce qu'il en aperçoive l'image cornéenne au milieu delà pupille de l'œil strabique. Le chiffre correspondant donne la mesure de l'angle de la déviation. On arrive au même résultat en tenant la bougie au 0 du pérjmètre, et en se déplaçant jusqu'à ce qu'on aperçoive nettement la flamme au centre de la pupille de l'œil strabique. Il faut seulement se rappeler que l'angle de déviation ainsi trouvé est le double du précédent, et qu'il faut en prendre la moitié.

Dans le strabisme convergent, la valeur de l'angle aura pour mesure le nombre des degrés périmétriques — la valeur de l'angle y, si ce dernier est positif et -h s'il est négatif. L'inverse est vrai pour le stra bisme divergent. Landolt désigne par x l'angle de déviation strabique formé par la ligne de regard et le rayon cornéen qui passe à travers le centre de la pupille.

Un strabisme vertical est rare et se mesure de la même façon en plaçant l'arc périmétrique verticalement. Comme la valeur de l'angle v dans ce dernier sens est petite, on peut se dispenser d'en tenir compte, ce qui simplifie l'examen.

Pour un strabisme oblique, on place le périmètre suivant le plan de la déviation, ou encore on mesure celle-ci suivant l'horizontale et la verticale, et l'on tient compte des deux chiffres obtenus.

Pour les modifications qu'éprouve le strabisme dans la vision de près, on n'a qu'à rapprocher successivement l'objet fixé du sommet du périmètre; de même, on le déplacera latéralement dans les directions obliques du regard. Cette dernière recherche permet de déterminer la force excursive des muscles.

Une méthode de détermination jadis très employée consistait à mesurer, en lignes ou en millimètres, l'emplacement du centre pupillaire ou le bord de la cornée de l'œil correct, comparativement à celui de l'œil dévié. La différence des chiffres obtenus donnait la valeur linéaire du strabisme. A cet effet, on avait construit des règles appelées strabomètres, dont le bord concave s'appliquait au-dessous de la rangée des cils de la paupière inférieure.

Ce mode de mensuration a le défaut d'être peu exact, attendu que, pour un même angle, l'arc parcouru varie avec l'emplacement du centre de rotation de l'oeil stràbique, hypermétrope ou myope. Déplus, l'œil qui louche, étant souvent amblyope, possède une fixation incertaine ou excentrique, ce qui expose à des erreurs.

Lorsqu'on manque de périmètre, on peut faire usage d'un dispositif simple et portatif imaginé par Priestley Smith, que nous lui avons vu mettre en pratique à Birmingham. Il consiste en deux rubans métriques accouplés à un même anneau métallique. L'extrémité libre de l'un d'eux est placée par le malade au milieu du rebord orbitaire inférieur de l'œil correct, pendant que l'autre, reliée à l'anneau, s'accroche au manche de l'ophtalmoscope. L'observateur, se tenant à 1 mètre du malade, l'invite à regarder sur la ligne médiane le trou du miroir. De la main restée libre, l'observateur déplace latéralement le second ruban en recommandant au sujet de suivre l'excursion delà main dans le plan horizontal qu'on promène clans le sens opposé de la déviation stràbique. Sitôt que la pupille de l'œil incorrect est vue à travers le miroir, on s'arrête, et il ne reste qu'à lire sur le ruban métrique le chiffre correspondant. 11 va sans dire que ce mode de détermination suppose l'égalité des arcs excursifs des deux yeux, ce qui est la caractéristique du strabisme concomitant; aussi ne saurait-il s'appliquer au strabisme paralytique.

Le strabisme convergent est le plus commun. Il débute ordinairement dans la seconde enfance de trois à cinq ans, bien qu'on puisse l'observer plus tard ou plus tôt, et môme chez les nouveau-nés. Ainsi qu'il a été dit, il se lie à l'hypermétropie moyenne de l2 à 5 D. La faiblesse de la constitution, le nervosisme, les convulsions du premier âge, influent de la façon spécifiée plus haut.

Ce strabisme commence par être périodique ou alternant et parfois relatif, en ce sens qu'il n'apparaît que dans certaines positions du regard; exceptionnellement, il reste alternant. On le voit en général devenir fixe et passer ensuite par les mêmes stades, bien qu'en sens inverse, lors d'une guérison spontanée. Celle-ci est certainement liée au développement de la face et du système nerveux central à l'époque de la puberté, bien que son mécanisme intime nous échappe.

Souvent le strabisme convergent est précédé d'un strabisme latent prononcé, provoquant de l'asthénopie et parfois de la diplopie homonyme dans le regard de près ; cela est toutefois beaucoup moins fréquent que pour celui divergent myopique.

Le traitement du strabisme convergent varie suivant son degré et sa durée.

Dans la forme latente, il faut tout d'abord corriger l'amétropie par les verres sphériques ou cylindriques appropriés, recourir aux prismes faibles à sommet interne, exceptionnellement à l'atropine en collyre, en vue de paralyser l'accommodation en excès et de parer au surmenage de la convergence. Si ces moyens échouent, on pratique le recul des droits internes ou l'avancement de leurs antagonistes les droits externes. Toutefois, on procédera à cette opération avec la plus grande réserve, de peur qu'il n'en résulte un excès de correction.

Dans le strabisme récent, tant que la mobilité de l'œil reste entière, seuls les 'moyens optiques devront être mis en œuvre. Nous n'insisterons pas sur les louchettes, sorte de coquilles percées d'un trou au centre permettant à l'œil strabique de se redresser pour regarder à travers. Ce moyen beaucoup vanté jadis ne mérite aucune confiance, vu que l'amblyopie dont l'œil dévié est souvent entaché l'empêche de fonctionner, et que son redressement accentue la déviation strabique de son congénère. Les insuccès étaient d'ailleurs la règle.

Les exercices sléréoscopiques sur lesquels a surtout insisté Javal sont au contraire à recommander. Pour cela, on garnit les œilletons

du stéréoscope avec des verres correcteurs en rapport avec la distance du fond de l'instrument et l'on donne aux images à fusionner un écartement progressivement croissant, jusqu'à atteindre le parallélisme des lignes visuelles et même quelque peu au delà. La réussite exige beaucoup de patience, sans s'illusionner sur le succès final qui souvent fait défaut, à cause de la mauvaise acuité visuelle de l'œil strabique et de l'indocilité des petits malades.

Du reste, aucun traitement orthomorphique, pas même les interventions chirurgicales, ne saurait prétendre rétablir la vision binoculaire, si l'on ne s'attache au préalable à corriger au moyen des verres l'amétropie, et à imposer à l'œil devenu amblyope par défaut d'usage des exercices journaliers de lecture et d'écriture, ce qui s'obtient en fermant pendant plusieurs heures l'œil correct. Nous nous rappelons entre autres l'observation d'une jeune fille de neuf ans, dont l'œil gauche strabique amblyope était incapable de compter les heures sur le cadran d'une pendule. Au bout de deux ans d'exercice, l'acuité visuelle avec les verres est devenue égale à 1. Parinaud s'en déclare peu partisan, et il n'a guère plus de confiance dans les exercices des muscles, tout au plus utiles chez les individus pouvant loucher à volonté.

Beaucoup d'ophtalmologistes, Green1 et Boucheron2 entre autres, ont préconisé les collyres mydiïatiques, dans l'espoir qu'en paralysant l'accommodation on parvient à faire cesser le strabisme. L'expérience a démontré qu'à moins de spasme accommodatif prononcé, ce moyen est des plus infidèles, outre qu'il a l'inconvénient d'éblouir et de troubler la vue. Ulrich3, puis Bucklin4 recommandent, au contraire, l'ésénne dans le but de diminuer l'effort accommodatif et partant la convergence, après quoi ils prescrivent les verres convexes.

Avant tout, il faut se rappeler que le strabisme concomitant de l'enfance, particulièrement celui convergent, diminue et disparaît spontanément dans bien des cas. C'est pourquoi il ne faut intervenir opératoirement qu'alors qu'on a acquis la conviction que la déviation reste stationnaire et tend à devenir fixe. Les observations de Schweig gers, de Wecker0, Landolt', Schneller'etles nôtres sont confirmatives de cette règle. En général, il est permis de temporiser jusqu'à l'âge de huit à neuf ans, époque à laquelle le développement des forces muscu-