CHAPITRE II

MALADIES DU TRACTES UVÉAL. — IRIS ET CHOROÏDE

C'est à dessein que nous plaçons l'étude des maladies de l'iris, des procès ciliaires et de la choroïde immédiatement après celles de la cornée.

Si, en effet, la sclérotique fait anatomiquement suite à la cornée, ses lésions sont presque toujours secondaires, tandis qu'il existe une connexité réelle entre les affections cornéennes et celles du tractus uvéal.

Bien que l'iris, la choroïde et les procès ciliaires fassent partie d'un même système, on doit, dans l'intérêt de la clinique, les étudier séparément.

L'inflammation de l'iris revêt différentes formes. Depuis la simple hyperhémie jusqu'aux variétés plastique et suppurative, on rencontre tous les intermédiaires.

Une étude d'ensemble sur l'anatomie pathologique de l'iritis mérite tout d'abord de nous arrêter.

L'hyperhémie, qui ne manque jamais, suffit à elle seule pour modifier la couleur de l'iris, qui de bleu devient verdàtre, et de brun, jaune chamois.

La couche endothéliale qui tapisse la face antérieure s'exfolie ou prolifère et une néomembrane inflammatoire s'y dépose. En même temps, le stroma s'infiltre de nombreuses cellules migratrices, de globules rouges, de grains pigmentaires et d'un exsudât fibiïneux,

Dans les formes suraiguës, particulièrement celles d'origine infectieuse, on retrouve tous ces éléments dans l'humeur aqueuse devenue louche et comme caillehottée. En se fixant sur la membrane de Descemet, ils constituent de petits amas qui donnent à la cornée un aspect finement granité. Ce sont ces dépôts qu'on a pris à tort pour une kératite pointillée profonde, appelée encore aquo-capsulile, desceméite, hydro-méningite , alors qu'en réalité il s'agit simplement d'une variété d'iritis.

Presque toujours, et surtout dans la forme plastique, il s'établit des adhérences entre l'iris et la cristalloïde antérieure. Molles et faciles à détacher au début, elles s'organisent par la suite et occupent dans les cas invétérés, non seulement le bord pupillaire, mais la totalité de la face uvéenne.

Parfois, les exsudats formés en grande partie de cellules migratrices et de grains pigmcntaires obstruent les mailles de la zonule, se répandent dans les couches antérieures du vitré, pénètrent dans les espaces de Fonlana, le canal de Schlemm et même jusque dans les lames profondes de la cornée.

Lors d'iritis chronique, il se fait une prolifération conjonctive du stroma irien et une dégénérescence de son réticulum pigmentaire. Plus tard, on assiste à une transformation hyaline des parois vasculaires par endartéritc ou périvasculite, qui aboutit à la production de masses calcaires et amyloïdes. Une seule fois, nous avons rencontré un noyau osseux, situé entre le stratum uvéen et la couche des fibres de Ilenle.

L'uvée, émanation directe de la rétine fœtale, résiste longtemps au travail destructif. Elle finit cependant par s'atrophier à la suite de la désagrégation de son pigment, qui se répand dans tous les sens.

Chose digne de remarque, le sphincter de la pupille demeure ordinairement intact. Nous verrons qu'il en est souvent ainsi du muscle. ciliaire, composé comme lui de fibres lisses. Les procès ciliaires, le vitré et le nerf optique, participent souvent à l'infiltration.

Avant d'aborder les différentes formes cliniques de l'iritis, il est bon, croyons-nous, d'envisager d'une façon générale la symptomatologie.

Nous avons précédemment dit qu'un des premiers caractères de cette affection est le changement de couleur de l'iris. A cela s'ajoutent parfois de petites saillies désignées sous le nom de granulomes, et des amas caséeux, rappelant des nodules tuberculeux en voie de ramollissement.

Étant donné les nombreuses variétés individuelles de coloration physiologique, il faut toujours examiner les deux iris, sans oublier que chez certains individus il existe une dissemblance native, désignée sous le nom i'hétérochromie.

Une autre particularité est l'aspect terne que revêt l'iris, par suite de l'exiblialion de son endothélium et du trouble survenu dans l'humeur aqueuse. L'orifice pupillaire resserré affecte des contours irréguliers; ce. qui est une conséquence forcée des synéchics irido-capsulaires. L'éclairage oblique, combiné à l'emploi de la loupe, permet d'en reconnaître les moindres traces et de dévoiler de tins dépôts pignientaires disséminés, ou disposés en couronne sur la cristalloïde antérieure. On se rend également compte si la chambre antérieure contient un coagulum fibrineux transparent, du sang ou du pus. Tous ces produits pathologiques occupent de préférence les parties déclives.

Une injection périkératique ne manque presque jamais. Elle siège profondément dans l'épisclère, où elle affecte la forme d'un réseau fin, de couleur carminée. La participation fréquente de la conjonctive à la phlegmasie la cache souvent, et, pour la mettre en évidence, il faut exercer sur le. globe, à travers les paupières, une légère pression digitale.

11 est des cas où L'inflammation procède sourdement presque sans injection et sans douleurs. Cette forme latente atteint, suivant toute probabilité, les couches les plus superficielles. Telle est l'opinion récemment émise par Grandclément à la Société française d'Ophtalmologie. D'après cet auteur, toutes ces variétés torpides se rattacheraient à Fuvéite. Toutefois cette doctrine, avant d'être définitivement admise, demande des preuves anatomo-pathologiques.

Les signes fonctionnels de l'iritis sont : le larmoiement, la photophobie et des douleurs, tant oculaires que circumorbitaires, qui procèdent par accès et n'ont rien de fixe.

Les troubles visuels sont en rapport avec le degré d'intransparence des milieux. Ordinairement, le champ périmétrique conserve ses limites normales. Lorsqu'il est rétréci, il y a lieu de soupçonner des complications du côté de la choroïde, de la rétine et du nerf optique.

Dans Vétiologie, les conditions individuelles jouent un rôle incontestable. C'est ainsi que l'âge de vingt à quarante ans y prédispose et que le sexe masculin y est particulièrement sujet.

De toutes les causes constitutionnelles, le rhumatisme, la goutte, la syphilis, plus rarement la tuberculose, tiennent la première place. Sur 100 cas, pris au hasard, on n'en compte pas moins de 00 imputables à la syphilis, acquise ou héréditaire, contre 50 attribuables au rhumatisme et à la goutte. Parfois, l'iritis se lie à une inflammation de la cornée, de la choroïde, et de la rétine et prend alors le nom de symptomatique. Cela s'observe surtout chez les sujets anémiés ou dyserasiques.

Divers états morbides, la variole, la fièvre typhoïde, le diabète, l'albuminurie, différents troubles utérins, la paralysie de la 5e paire

y compris le zona ophtalmique ne manquent pas également de provoquer des inflammations iriennes souvent graves.

L'irilis diabétique, ainsi que celles albuminurique et sexuelle, méritent une mention spéciale.

Noyés1 a signalé le premier une iritis diabolique précédant des apoplexies rétiniennes. Wickerscheimer2, Galezowski et Counduris, d'après nous, en citent également plusieurs exemples. Leber3, sur trenteneuf glycosuriques du service d'Ebslein, n'en a pas rencontré moins de neuf atteints d'inflammation de l'iris avec exsudations plastiques abondantes, accompagnées chez deux d'entre eux de cataracte incipiente. L'auteur s'applaudit de l'administration du salicylale de soude et recommande l'examen des urines de tout individu affecté d'iritis, au même litre que chez les cataractes et les atrophiques. Wiesinger1 relate neuf cas analogues; Hirschbcrg3, deux; et Schirmer0, un.

L'irilis albuminurique a surtout attiré l'attention de Higgins7, qui l'envisage comme un symptôme révélateur du mal de Bright. 11 s'appuie sur cinq cas où l'analyse des urines lui a montré, tantôt la présence de l'albumine, tantôt l'apparition d'un abondant précipité par la teinture de noix de galle, ce qui serait le signe d'une albuminurie prochaine.

Comme exemple d'iritis liée à des troubles utérins, Trousseau8 rapporte l'observation d'une jeune femme qui, à chaque période menstruelle, offrait une inflammation irienne avec formation de pus dans la chambre antérieure. La malade étant devenue enceinte, l'affection disparut, mais pour se montrer à nouveau au moment des premières règles.

De son côté, de Wecker0 décrit une iritis métritique à rechutes qu'il attribue à un foyer d'infection au niveau du vagin, de l'utérus ou des trompes. La guérison de la lésion génitale amène souvent, d'après l'auteur, celle de l'affection oculaire.

Le traumatisme, dans la production de l'iritis, intervient d'une façon directe ou indirecte.

Dans le premier cas, il s'agit d'une blessure de l'iris, avec ou sans rétention de corps étranger; dans le second, d'une lésion du cristallin avec inflammation irienne consécutive. Toute contamination sep-