Neese, Arch. f. Au/j., XYIII. p. o

Elle se montre sur un œil ou sur les deux, quelquefois à un degré différent. Il est même des cas où elle alterne d'un côté à l'autre.

L'atrophie du nerf optique et de la rétine s'accompagne fréquemment de mydriasc. Ce n'est qu'après avoir éliminé cette cause qu'il faut songer à une lésion des nerfs et des centres moteurs, ou à une altération du tissu propre de l'iris. Lors de mydriasc unilatérale avec amaurose, on doit rechercher si la musculature du voile irien est en cause, ou bien s'il s'agit d'un manque de réflexe. On y arrive en éclairant vivement l'œil sain, ce qui a pour effet de resserrer les deux pupilles, toutes les fois que le sphincter est intact.

On croyait jadis que l'amaurose entraînait nécessairement un état mydriatique. Nous savons aujourd'hui qu'il existe de nombreuses exceptions. La plus frappante concerne un homme de cinquante ans devenu aveugle à la suite d'un coup de sabre reçu en pleine région frontale. Après des pertes périodiques de la vue, il eut au bout de cinq ans une cécité totale. Or, pendant les trois années qui précédèrent sa mort, les pupilles conservèrent leur réaction physiologique et le fond de l'œil son aspect normal. Durant la dernière année, ce malade présenta des attaques successives de contracture dans toute la moitié droite du corps. L'autopsie, faite avec le concours de notre distingué collègue Ferré, révéla l'intégrité absolue du cerveau et de la moelle, d'où nous conclûmes à une amaurose par hystéro-traumatisme.

L'iris possède, comme on sait, une double innervation motrice, l'une encéphalique appartenant à l'oculo-moteur, l'autre médullaire dévolue au grand sympathique et au centre cilio-spinal. S'il est vrai que la paralysie de la troisième paire détermine la mydriasc, il n'en est pas moins démontré que l'excitation du sympathique et l'instillation d'atropine dans l'œil l'exagèrent. Se fondant sur ces données physiologiques, on doit admettre deux ordres de mydriasc : l'une par paralysie de l'oculo-moteur, l'autre par excitation du filet cervical du grand sympathique.

Le degré cie réplétion des vaisseaux iriens n'est pas sans influence sur le diamètre de la pupille. Nous savons en effet que l'hyperhémie et l'inflammation de l'iris, ainsi que l'évacuation de l'humeur aqueuse, s'accompagnent du resserrement de cet orifice, qui au contraire se dilate pendant la syncope. Nous ajouterons que sur le cadavre il suffit de laisser la tète fortement penchée, pour voir les pupilles se resserrer, grâce sans doute à l'afflux des liquides.

La mydriase puise parfois sa source dans des réflexes éloignés. C'est là le cas des vers intestinaux, de diverses lésions des organes de la génération et des perles séminales. On doit toujours se rappeler qu'elle peut tenir à l'administration de substances toxiques, particulièrement de l'atropine. Les commémoratifs et le fait que l'accom-

modalion est le plus souvent incomplètement paralysée feront éviter l'erreur.

Les trouilles fonctionnels résident surtout dans l'éblouissement. Certains individus se plaignent de ne plus percevoir les objets dans leur grandeur et leur situation habituelles. D'une façon générale, les emmétropes et les hypermétropes sont plus gênés que les myopes, principalement s'il s'ajoute la paralysie de l'accommodation.

Le pronostic mérite d'être très réservé. Pour peu que la mydriase dure, on doit craindre pour l'avenir, vu que bien des encéphalopathies commencent par là. Nous nous rappelons une jeune femme qui eut une dilatation de la pupille trois ans avant une méningite mortelle. Mais c'est surtout à la syphilis cérébrale et à la périencéphalite qu'il faut songer. Nous sommes persuadé que les mydriases prétendues idiopathiques deviendront d'autant plus rares que l'on connaîtra mieux les affections du système nerveux.

Le traitement doit s'adresser avant tout à la cause.

En tant que palliatifs, on a usé des myotiques en collyres, de l'électricité et des injections hypodermiques de strychnine, avec des résultats peu encourageants. Ce qui vaut mieux, c'est l'emploi de lunettes à trou ou à fente sténopéique, pour mettre le malade à l'abri de l'éblouissement. S'il y avait paralysie de l'accommodation, on ajouterait le verre correcteur du numéro voulu.

B. — MYOSIS

Le myosis, ou resserrement de la pupille, ne doit être envisagé comme pathologique qu'autant qu'il est permanent et que l'iris ne se laisse pas influencer par les réflexes dont il jouit à l'état normal. C'est qu'en effet le diamètre de la pupille, de 5 à 4 millimètres en moyenne, varie suivant les individus, le genre de réfraction de l'œil, myopie ou hypermétropie, et surtout l'âge, comme chez les presbytes, où l'orifice devient parfois punctiforme.

De même que la mydriase, le myosis peut être bilatéral ou unilatéral et reconnaître une double origine, la paralysie du grand sympathique ou Yexcitation de l'oculo-moteur.

Les causes se réduisent dès lors aux blessures et à la compression du sympathique cervical et de la moelle au niveau du centre ciliospinal, à quoi il faut ajouter des lésions sclérosiques du bulbe, très fréquentes dans le tabès.

Il va sans dire qu'avant de porter le diagnostic de myosis spontané, on doit s'assurer si le malade n'a point fait usage de collyres d'ésérine ou de pilocarpine. Dans le doute, on tiendra compte de l'action passagère de ces substances et du spasme accommodatif qu'elles provoquent.

II est plus important de savoir si la pupille resserrée a perdu un ou plusieurs de ses réflexes physiologiques. C'est ainsi que dans le tabès, le réflexe lumineux se trouve habituellement annihilé, alors que la pupille continue à se contracter sous l'influence de la convergence et de l'accommodation. C'est là, nous le verrons, un signe sur lequel Argyll Robertson1 a particulièrement insisté.

Comme le myosis influe peu sur l'exercice de la vision, on fera bien de s'abstenir de tout traitement local et de s'occuper des lésions des centres qui en sont habituellement la cause.