Passavant, ibid., t. XV

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Un fait capital ressort de l'étude des maladies de la choroïde. Cette membrane, bien que continue avec les procès ciliaires et l'iris, jouit d'une véritable indépendance morbide. C'est pourquoi les processus pathologiques dont elle est le siège peuvent se localiser dans tel ou tel territoire vasculaire, sans envahir nécessairement ceux placés à côté. De là des types cliniques distincts, qu'il nous faudra envisager isolément.

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CYCLITE OU IRIDO-CHOROIDITE

La cyclite constitue un type mixte intermédiaire aux irilis et aux choroïdites. Par sa fréquence et ses caractères bien tranchés, elle lient une large place en pathologie oculaire.

Tantôt primitive, d'autres fois consécutive à une inflammation de l'iris, elle est souvent aussi d'ordre sympathique, auquel cas elle mérite une description à part.

Comme pour l'iritis, on doit distinguer la cyclite en séreuse et plastique, et, d'après la marche, en aiguë, subaiguë et suppurative.

Les symptômes constants sont : une injection périkéralique à siège profond, limitée en foyers qui gagnent successivement les différentes parties du cercle eiliaire. Un caractère pathognomonique, sur lequel de Graefe a beaucoup insisté, est la douleur vive que provoque une pression digitale, même légère, au niveau du foyer.

L'iris ne tarde pas à s'hyperhémier et change de couleur, par suite de la réplétionde ses vaisseaux. Conjointement, la chambre antérieure augmente de profondeur à cause de l'excrétion surabondante d'humeur aqueuse et d'exsudats plastiques dans l'espace rétro-iridien.

A l'ophtalmoscope, on aperçoit, presque dès le début, de fines opacités flottantes dans les couches antérieures du vitré; puis la cornée apparaît terne et il s'établit des synéchics qui obstruent rapidement la pupille.

Avec de pareilles altérations, l'acuité visuelle décline rapidement, au point de ne laisser subsister que la simple perception lumineuse, qui disparait à son tour.

Le tonus est loin d'être le même dans les différentes phases de l'affection, outre qu'il varie d'après la forme plastique ou séreuse. Normal au début, il s'élève et s'abaisse à plusieurs reprises, avec cette particu-

larité que, dans la cyclite séreuse, les poussées de glaucome prédominent. A la période finale, alors que l'orifice pupillaire est entièrement clos et le cristallin cataracte, l'iris s'applique contre la cornée devenue opaque, le globe s'atrophie et l'on est en présence de la phtisie de l'œil.

Ce travail destructeur s'accompagne du décollement de la rétine et de la désorganisation du nerf optique, qui se traduisent par des phénomènes lumineux entoptiques persistants. Une fois la destruction des éléments sensitifs accomplie, la photopsie cesse, ce qui est un signe d'un très mauvais augure.

Lorsque la cyclite succède àl'iritis, il survient souvent de l'hypopyon ou de l'hypohéma, ayant pour caractère d'apparaître et de disparaître avec une grande rapidité.

L'étiologie de la cyclite comprend : les traumatismes, certains néoplasmes intra-oculaires, principalement les gommes syphilitiques, et les diathèses rhumatismale ou goutteuse.

Le sexe exerce une action décisive. C'est ainsi qu'on observe communément cette affection chez la femme, particulièrement aux deux extrêmes de l'activité sexuelle, puberté et ménopause, avec cette différence toutefois que la forme séreuse prédomine dans le premier cas et celle plastique dans le second. Entre ces deux époques de la vie, l'affection revêt des caractères mixtes. Tout état dyscrasique contribue à l'aggraver et la faire aboutir rapidement au décollement de la rétine, à l'opacification du cristallin et à l'occlusion totale de la pupille.

Cyclite séreuse. — Cette variété se distingue par la participation constante de la cornée, dont la face postérieure semble recouverte d'un fin semis gris perlé qui a valu à tort à cette affection le nom de kératite pointillée profonde.

Grâce à l'éclairage oblique, on se rend parfaitement compte que les dépôts plastiques sont en rapport avec la membrane de Descemet, et il n'est pas rare d'en rencontrer contre la face antérieure de l'iris, surtout lorsque cette membrane est de couleur foncée.

L'agrandissement de la chambre antérieure, les douleurs, tant spontanées que provoquées, la photophobie et l'exagération du tonus sont ici particulièrement marqués. Il en est de même du trouble poussiéreux du vitré.

L'examen oplilalmoscopique, fait de bonne heure, permet de constater l'hyperhémie et le gonflement œdémateux delà papille.

Aune période avancée, la cornée s'infiltre et se vascularise partiellement; à quoi s'ajoute le dépoli par exfoliation de l'épithélium. Les synéchies iritiques s'organisent à leur tour et finissent par obstruer complètement la pupille.

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Tanl qu'il ne survient pas de glaucome, cette variété de cyclite suit une marche subaiguë et s'accompagne de réaction peu marquée.

Nous ne possédons jusqu'ici qu'un seul examen anatomo-pathologique complet, celui de Knies. C'est ce qui nous engage à en relater un second qui nous est propre.

Sur un œil d'adulte énucléé pour irido-cyclite séreuse compliquée de glaucome absolu, nous constatâmes ce qui suit :

Dans la chambre antérieure, exsudât plastique grenu, principalement abondant au niveau de l'angle iridien et contre la l'ace postérieure de la membrane de Descemet; nulle soudure de la base de l'iris à la cornée, détail important au point de vue de la pathogénie du glaucome.

Le stroma cornéen et la sclérotique étaient indemnes. Par contre, des cellules migratrices en grand nombre infiltraient l'iris, le muscle et les procès ciliaires. Mômes cellules dans l'espace rétro-iridien, les mailles de la zonule et jusque dans les couches antérieures du vitré. Le cristallin, partiellement cataracte, offrait sous la cristalioïde antérieure un stratum de cellules fusiformes, analogues à celles rencontrées par 0. Beeker dans les cataractes régressives.

Tandis que la choroïde était normale, la rétine présentait une infiltration séreuse vacuolaire dans la majeure partie de son épaisseur, depuis la couche des fibres optiques jusqu'aux cônes et aux bâtonnets , y compris le stratum pigmentairc. Cette altération intéressait surtout les plexus cérébral et basai ainsi que les fibres de lien le.

Le traitement de la cyclite comporte d'autant plus l'usage des mydriatiques qu'il s'y joint presque toujours de l'iritis. Mais comme l'affection a une grande tendance à se compliquer de glaucome, il faut explorer chaque jour le tonus de l'œil et substituer aussitôt les myotiques, combinés aux paracentèses et à la scléroloinie. Si, malgré cela, la pupille s'obstrue, on pratique une large iridectomie qui souvent échoue, à cause de la production de nouvelles adhérences.

Les déplétions sanguines sont le plus souvent contre-indiquées, vu qu'il s'agit de malades affaiblis et dyscrasiés.

Contre les douleurs, on prescrit l'antipyrine, le salicylate de soude, la quinine, et l'on fait au besoin des injections hypodermiques de morphine.

Comme traitement général, l'iodure de potassium, les toniques, les préparations arsenicales et, par-dessus tout, le mercure, sont à recommander.

Cyclite plastique. — Cette cyclite est rarement idiopalhique ; presque toujours elle se lie ou succède à l'iritis spécifique.

En fait de gommes ciliaires primitives, on ne saurait citer que les

observations de Mauthner1, Woinow3, Alt3, Delafield4, v. Hippel3, Scherl0, et une qui nous est propre. Pour peu qu'on manque d'y songer, la confusion avec le sarcome est possible ; c'est ce qui est arrivé à Woinow et Alt, qui ne reconnurent leur erreur qu'après énucléation.

A notre avis, la plupart des observations publiées sous le nom de sclérite syphilitique font partie des affections gommeuses du corps ciliaire. La preuve est que souvent la prétendue sclérite est précédée d'iritis. Les faits de Arlt7, Mooren8, Galezowski9, Iïigghens10, Hirschberg", Eversbuch'2, Andrews13, Alexander (7. c, p. 48), rentrent tous plus ou moins dans cette catégorie.

Au début de la cyclite plastique, la symptomatologie est obscure, à cause du siège inaccessible de la lésion. Bientôt on aperçoit au voisinage du limbe scierai un foyer de couleur roucje vineux qui gagne en étendue et en hauteur au point de simuler un staphylome ou l'épiscléritis. La saillie bombe en effet de plus en plus sur le reste de la sclérotique. A ce premier foyer il s'en ajoute parfois un second, le plus souvent diamétral, soit sur le même œil, soit sur l'œil opposé. En pareil cas, la confusion avec la scléro-choroïdite antérieure est facile. Pour l'éviter, on doit tenir compte du trouble poussiéreux du vitré, des exsudations dans le champ pupillaire qui manquent rarement, et avant tout de la coexistence de traces syphilitiques sur d'autres parties du corps.

En cas de doute, le traitement spécifique par les frictions mercurielïés, les injections hypodermiques d'hydrargyre et fiodure de potassium servira de contrôle.

Comme le tonus s'élève rarement, on insistera sans crainte sur les instillations d'atropine.

L'anatomie pathologique des gommes ciliaires n'offre rien de spécial. A la période de ramollissement, l'irido-cyclite avec épanchement plastique dans la chambre antérieure et le vitré s'accentue, la sclérotique se perfore et le tissu gommeux prolifère sous l'épisclère et la conjonctive. Cela ressort nettement de la dissection de Scherl, lequel