Boucherox, Arch. d'Ophl., 1891, p

douloureux à la pression, même après de longues années et alors qu'on a pratiqué la section optico-ciliaire. Il n'est pas dès lors improbable que les nerfs ciliaires antérieurs non intéressés interviennent.

Même lorsque l'œil sympathisant reste silencieux, il n'en est pas moins le siège de foyers inflammatoires profonds évoluant sourdement. 0. Schirmer (l. c, p. 271), sur un œil entièrement indolore, trouva les vaisseaux et les nerfs ciliaires entourés de cellules migratrices abondantes. Les filets nerveux traités au Weigert n'étaient que partiellement atrophiés, malgré la prolifération des noyaux et du stroma.

L'ophtalmie sympathique liée au port prolongé d'un œil de verre s'explique mieux par l'irritation des nerfs ciliaires de l'orbite que par la prétendue pénétration de micro-organismes dans le moignon atrophié du nerf optique. La vive douleur provoquée par la pression témoigne du rôle joué par les nerfs ciliaires.

Pour nous résumer, nous dirons que l'ophtalmie sympathique reconnaît deux facteurs principaux :

1° La réceptivité morbide de l'œil sympathisé par une excitation vaso-motrice réflexe venue de l'œil sympathisant. La forme irido-cijclitique que revêt presque toujours l'inflammation induite témoigne de cette origine.

2° L'infection de l'œil sympathisé par des principes chimiques ou des microbes provenant de la circulation générale, comme Michel l'a soutenu le premier et après lui Greef. Les principes phlogogènes puisent leur source dans le tube digestif, les viscères, les organes génitourinaires ou l'œil traumatisé. Les intoxications et les dyscrasies jouent un rôle adjuvant ; d'où la nécessité, lorsqu'il s'agit d'établir le pronostic et le traitement des blessures de l'œil, de tenir compte de l'état constitutionnel du sujet. Ce sont là des considérations importantes de pathologie générale, dont l'avenir, nous l'espérons, confirmera la justesse. L'objection de Leber, que l'examen du sang ne démontre pas la présence de microbes, n'est pas valable, puisqu'il en est ainsi dans la tuberculose.

La rareté de l'ophtalmie induite, comparée à la fréquence des troubles réflexes sympathiques, indique nettement la part très grande qui revient aux conditions individuelles dans le développement de l'affection. C'est ainsi que Ohlemann (l. c), sur un ensemble de 566 blessures oculaires graves, dont 46 suppurées et autant compliquées de corps étrangers, a noté deux fois seulement l'ophtalmie sympathique.

Au point de vue où nous nous plaçons, on s'explique aisément pourquoi, chez des individus sains, le traumatisme provoque de simples

troubles fonctionnels, alors que chez ceux dyscrasiés ou infectés il entraine l'irido-cyclite et la papillo-névrite sympathiques.

Parmi les moyens prophylactiques, il en est un qui a fait ses preuves, Yénucléation de l'œil sympathisant. Mais, pour que cette intervention soit utile, il faut en bien préciser les indications.

Tout le monde est d'avis que plus tôt on la fait et plus sûrement on conjure l'ophtalmie sympathique. 11 ne faudrait pas toutefois trop se hâter et suivre le précepte de Warlomont, qui voulait que tout œil gravement traumatisé fût énucléé sur-le-champ.

La présence de corps étrangers oxydables, tels que parcelles de cuivre ou de fer, constitue une indication presque absolue d'énucléer hâtivement.

D'une façon générale, il est bon de ne pas agir tant qu'il subsiste un reste de vision. Mais, lorsque la vue se réduit à la simple perception lumineuse, on n'a plus à hésiter. L'expérience en effet a surabondamment démontré que des yeux compromis à ce point deviennent tôt ou tard amaurotiques par décollement de la rétine et atrophie du nerf.

Si l'on est en présence d'un moignon indolore, que la pression exercée sur la zone ciliaire n'éveille aucune douleur et que l'autre œil reste indemne ou ne présente que de simples troubles sympathiques, il est permis de temporiser. Sitôt qu'on constate les moindres signes d'iritis et de papillite, que le champ visuel se rétrécit ou que la vue décline, l'énucléation s'impose. Autant cette opération est salutaire comme moyen préventif, autant elle est impuissante et parfois préjudiciable lorsqu'elle est pratiquée tardivement.

Partant de l'idée émise par Mackenzie que la principale voie de transmission était le nerf optique, de Grasfe proposa de le sectionner. Son conseil fut mis en pratique par Weber et surtout Rheindorf. Ce dernier obtint un réel succès, puisque, le quatrième jour après l'opération, l'œil sympathisé s'était déjà sensiblement amélioré et que la vision quelque temps après était devenue normale.

Plus tard, de Grœfe eut recours, non seulement à la section du nerf optique, mais à celle de tous les nerfs ciliaires postérieurs, qu'il abrasait avec les artères.

Dans les cas de douleurs circonscrites, il recommandait de sectionner seuls les filets nerveux correspondants, soit derrière le globe, soit et de préférence dans leur trajet intra-scléral. Pour cela, il suffisait de pratiquer à la sclérotique et à la choroïde une incision transversale de 4 à 5 millimètres entre les procès ciliaires et l'équateur. Cette névrotomie, exécutée par Ed. Meyer, Secondi et Lawrence, n'a trouvé depuis que de rares partisans.

La section partielle des nerfs ciliaires derrière le globe fut tentée

par Snellen ' sur un œil entièrement perdu et présentant une sensibilité vive, localisée à la partie supéro-externe.

Quelques années plus tard, Boucheron2, puis Schôler et Schweigger, reprenant les idées de v. Grsefe, proposèrent l'abrasion de tous les nerfs au niveau du pôle postérieur de l'œil, de façon à supprimer l'innervation entière. Depuis lors, cette opération, appelée section opticociliaire, fut pratiquée par Hirschberg3, Landesberg4, Leber, Deutsch= mann5, Knapp6, et bien d'autres, avec des résultats variables.

La conjonctive une fois incisée, on détache l'un des muscles droits latéraux, l'interne ou l'externe, au gré de l'opérateur. Puis, on renverse le globe, ce qui permet d'accrocher le nerf optique et de le sectionner à l'aide de ciseaux courbes. Cela fait, on a sous les yeux tous les nerfs ciliaires postérieurs, ainsi que les vaisseaux, et on les coupe au ras de la sclérotique. Le globe remis en place, on suture les deux bouts du muscle et au besoin la plaie conjonctivale, puis on applique un bandage compressif.

Après cette opération, l'œil devient fortement exorbitique, au point que parfois on est obligé de suturer les paupières. Cette exophtalmie tient à la section du nerf optique et à l'épanchement sanguin abondant qui infiltre le tissu cellulaire de l'orbite.

L'inefficacité déjà signalée de cette méthode est due à ce que les nerfs ciliaires coupés se régénèrent au bout d'un certain temps, ainsi que le démontrent les quelques examens faits chez l'homme et surtout les expériences sur les animaux, parmi lesquelles celles de Poncet7 sont les plus concluantes. Il faut ajouter la conservation des nerfs ciliaires antérieurs.

Pour y obvier, Schweigger8 et de Wecker se sont adressés à l'excision du nerf optique dans une étendue de 4 à 5 millimètres. Nous avons dit que pour plus de sécurité Schmidt-Rimpler en a retranché jusqu'à 15 millimètres, et malgré cela l'ophtalmie sympathique n'est pas moins survenue. Ce procédé expose aux mêmes accidents immédiats et consécutifs que la section optico-ciliaire, et sauf l'emploi de ciseaux préconisés par Warlomont, qui coupent le nerf et fixent le bout postérieur, le manuel opératoire est le même.

L'éviscération ou exentération a été pratiquée par Alf. Grsefe0 en