Bai\tisch, Traité pratique d'Ophtalm., Dresde

mis en place, on détache avec les ciseaux la conjonctive tout autour de la cornée, en la libérant de ses adhérences à l'épisclère. Les quatre tendons des muscles droits mis à nu, on les charge respectivement sur le crochet mousse à strabisme, et on les coupe avec des ciseaux courbes au ras de la sclérotique. Cela fait, il devient possible de luxer le globe en avant, de passer derrière les ciseaux pour sectionner le nerf optique, un peu en arrière de sa jonction au globe. Pour ce temps délicat, les uns pénètrent par le côté temporal, les autres par le côté nasal. Les premiers invoquent l'obliquité de la paroi orbitaire externe qui, faisant un angle aigu avec le nerf optique, permet à l'instrument d'aborder ce dernier plus ou moins perpendiculairement à son axe ; les seconds se fondent sur la brièveté de la voie interne qui permet d'arriver plus tôt sur nerf optique. Pourvu qu'on se serve de ciseaux suffisamment courbes, la voie importe peu.

Le globe détaché se laisse entraîner au dehors, et il suffit de le retourner pour détacher les tendons des muscles obliques et les quelques brides conjonctives qui le retiennent.

L'opération n'intéressant que des vaisseaux ciliaires de second et de troisième ordre, l'hémorrhagie est à peine sensible. Aussi peut-on intervenir sans danger chez les individus profondément anémiques et les enfants du premier âge. Le plus jeune de nos opérés était un nourrisson de six semaines atteint de cyclite suppurative congénitale, chez lequel il n'y eut aucune suite fâcheuse.

Le phlegmon orbitaire compliquant une panophtalmie, loin d'aggraver l'hémorrhagie, la rend au contraire insignifiante. Cela s'explique par le gonflement lardacé du tissu cellulaire de l'orbite ayant pour effet de rétrécir et d'oblitérer les vaisseaux.

Le globe une fois extrait, nous injectons dans l'orbite la solution de biiodure de mercure, en vue de le débarrasser du sang épanché et de prévenir toute décomposition. Cela fait, on suture la plaie conjonctivale au catgut fin, en ménageant une ouverture latérale, dans laquelle on place un petit drain de caoutchouc, destiné à conduire au dehors tout nouvel épanchement de sang et de sérosité qui pourrait s'accumuler derrière les sutures.

Le pansement consiste en application de rondelles de gaze salolée ou iodoformée, qu'on recouvre de coton hydrophile sec stérilisé et d'une plaque de mackintosh ; le tout est maintenu en place par quelques tours de bande. Comme le sang tend toujours à fuser vers le nez, il faut avoir soin de bien garnir ce côté .

Les pansements rares sont préférables, aussi n'enlevons-nous le premier qu'après trois ou quatre jours, à moins qu'il ne soit traversé par du sang.

Les suites sont des plus simples, et huit à dix jours suffisent à la

guérison. Jamais nous n'avons eu de suppuration, et dans tout le cours de notre pratique civile et hospitalière nous n'avons eu à déplorer que deux morts par méningite. Dans le premier cas, il s'agissait d'un jeune homme blessé à la guerre de 1870 par un projectile qui lui avait contusionné l'œil et fracturé le rebord de l'orbite. Dans le second, le malade était entré à l'Hùtel-Dieu pour une panophtalmie, consécutive à l'extraction de la cataracte faite ailleurs. Cet individu, albuminurique et profondément dyscrasié, offrait déjà tous les signes d'une pleurésie purulente, provoquée par l'infection de son œil, ainsi que nous l'ont démontré l'autopsie et les examens bactériologiques. Nous pensons qu'il en a été souvent ainsi dans plusieurs des cas de mort publiés. Aussi nous sommes-nous fait une règle de n'intervenir qu'après nous être assuré de l'absence de toute infection générale.

En dehors de ces conditions heureusement exceptionnelles, l'énucléation constitue une des opérations les plus inoffensives delà chirurgie oculaire. C'est dire que nous ne saurions accepter l'ostracisme prononcé par v. Graefe contre cette intervention dans la panophtalmie. Renversant la proposition, on peut avancer au contraire que nulle part elle n'est plus indiquée, pour mettre fin au triste état du malade.

Le traitement curatif de l'ophtalmie sympathique doit s'adresser avant tout à l'inflammation de l'œil sympathisant et à celle de l'œil sympathisé. Dans ce but, on usera localement d'instillations d'atropine, d'applications chaudes, d'injections hypodermiques de morphine et, au besoin, de sangsues et de ventouses. En cas de blessure infectée, on fera des lavages antiseptiques répétés, on cautérisera au fer rouge les bords de la plaie et l'on appliquera de la pyoctanine et de l'iodoforme. Tout prolapsus de l'iris demande à être excisé ou, pour le moins, cautérisé avec la pointe du thermocautère.

Parmi les moyens généraux, le mercure, de l'avis de tous, rend les plus grands services, pourvu qu'on l'administre en frictions, ou mieux en injections hypodermiques. Nous possédons des observations où le sublimé donné par la bouche et le sirop de Gibert ont été impuissants à enrayer l'ophtalmie sympathique, alors que la guérison s'est effectuée, grâce aux injections hypodermiques huileuses de biiodure. Si par exception le tonus s'élève, on substitue à l'atropine les myotiques et l'on ajoute des paracentèses ou la sclérotomie. Le plus ordinairement, la pupille s'obstrue par des synéchies, et il faut s'attendre à pratiquer plus tard une iridectomie optique.

Abadie', s'inspirant des résultats obtenus par Raymond de Turin, Gallenga et Secondi, avec les injections sous-conjonctivales de sublimé,

1. Abadie, Ami. d'Ocul., mars-avril, et Soc. fr. d'Ophl., 1890.

382 MALADIES DU TRAGTUS UVEAL. — IRIS ET CHOROÏDE.

préconise de pousser dans l'œil sympathisant et même celui sympathisé deux gouttes d'une solution de bichlorure de mercure à ~ ou ■j-^. Parmi ceux qui ont suivi cette pratique, il en est de peu enthousiastes. On ne saurait donc y recourir que si les moyens sanctionnés par une longue expérience ont été inefficaces.

En ce qui concerne les injections sous-conjonctivales, avec quatre à cinq gouttes de la même solution, elles sont inoffensives, mais il y a lieu de se demander si elles agissent par le mercure à dose infinitésimale, plutôt que par l'irritation qu'elles provoquent, auquel cas on pourrait leur substituer un mode plus simple de révulsion.

On n'est pas d'accord sur la valeur de Vénucléation curative dans le traitement de l'ophtalmie sympathique. Pour le plus grand nombre, nous l'avons dit plus haut, elle resterait sans effet et serait même nuisible. D'autres, s'appuyant sur des faits précis, soutiennent qu'elle constitue un excellent adjuvant du traitement médical. Pour notre compte, nous croyons qu'il faut être éclectique et ne pas hésiter à y recourir, toutes les fois que la sympathie continue à évoluer malgré tout. Il va de soi qu'une pareille intervention n'est permise que si la vision de l'œil sympathisant est définitivement perdue. Dans le cas contraire, on doit s'abstenir, se rappelant qu'il y a des cas où cet œil est resté seul utile au malade.

SCLÉRO-CHOROÏDITE ANTÉRIEURE

La scléro-choroïdite antérieure réside dans un processus inflammatoire localisé à la région ciliaire et à la partie correspondante de la sclérotique.

Vu les connexions anatomiques de l'iris et de la cornée, on conçoit que ces membranes puissent participer à la phlegmasie et donner lieu à des types mixtes.

D'après la marche, l'affection se distingue en aiguë, subaiguë et chronique.

Dans les deux premières formes, on aperçoit sur la sclérotique, au voisinage du limbe, une ou deux plaques surélevées, de couleur rouge sombre. Par la pression digitale, on parvient à reconnaître deux ordres de vaisseaux, les uns superficiels, tortueux et mobiles, appartenant à la conjonctive, les autres profonds, fins, de couleur carminée et à direction radiaire, propres à l'épisclère. Le foyer inflammatoire mal délimité se continue insensiblement avec le reste de la sclérotique. C'est là un caractère important qui permet de différencier la scléro-choroïdite antérieure d'un état voisin, Yépiscléritis, représentée par une sorte de bouton saillant.

SCLÉRO-CHOROÏDITE ANTÉRIEURE. 383

Lorsque la cornée y prend part, elle s'infiltre, devient légèrement trouble, et son épithélium s'exfolie par places.

Après une durée variable, l'affection se résout, mais pour s'attaquer successivement à d'autres parties du limbe, dont elle finit par faire le tour. La marche en est alors traînante, et l'on voit à la périphérie de la cornée un véritable feston de plaques scléreuses. S'il s'ajoute de l'iritis, on aperçoit à l'éclairage oblique des synéchies, un fin pointillé pigmentaire sur la cristalloïde antérieure, et souvent des dépôts grisâtres contre la face profonde de la cornée. C'est alors aussi que le tonus de l'œil s'élève et donne lieu à des accidents glaucomateux.

L'intensité des troubles fonctionnels varie d'après les formes que revêt la maladie. C'est ainsi que les douleurs ciliaires et la photophobie, peu accentuées chez les uns, deviennent très marquées chez d'autres, au point de les priver de sommeil, surtout au moment des accès.

Tant qu'il n'y a pas de complications, la vue conserve sa netteté, bien que l'application des yeux devienne douloureuse, par suite de la fatigue très prompte du muscle ciliaire.

Étant donné le siège inaccessible de la lésion du fond de l'œil, l'ophtalmoscope ne saurait être d'aucun secours, sauf pour déceler de fins troubles floconneux dans le vitré.

Les plaques sclérosiques de la cornée, à cause de leur siège périphérique, n'entraînent de défectuosité visuelle qu'autant qu'elles provoquent de l'astigmatisme. Chez les enfants, l'hydrophtalmie par distension du segment antérieur du globe en est la conséquence, et il s'ajoute l'excavation giaucomateuse du disque optique.

L'étiologie de la scléro-choroïdite antérieure reste obscure. Ce que nous savons, c'est que l'âge compris entre huit et vingt-cinq ans et le sexe féminin y prédisposent. Chez les adultes goutteux ou arthritiques et chez la femme parvenue à la ménopause, l'affection devient particulièrement commune et se termine par une sclérose de la cornée. On a incriminé chez les enfants et les adolescents, la scrofule et la syphilis héréditaire. Lorsqu'il coexiste de la surdité ou des malformations dentaires congénitales, on fera bien d'y songer.

Ordinairement, la scléro-choroïdite antérieure s'attaque à un seul œil, mais pour envahir l'autre après un temps variable.

Dans la forme chronique, on assiste à des poussées sourdes, sans rougeur ni douleur, qui conduisent à la production de staphylomes scléroticaux, siégeant au voisinage du limbe et plus rarement vers l'équateur.

Presque toujours secondaire, l'ectasie succède à des traumatismes cornéens ou à des ulcères perforants, compliqués d'adhérences ou d'enclavement de l'iris. Elle est surtout fréquente chez les enfants et les

adolescents, dont la coque oculaire très extensible cède à la pression et

devient staphylomatcuse.

Les staphylomes scléraux, dont il s'agit, se distinguent d'après leur

siège, en intercalaires, ciliaires et équatoriaux.

Les premiers occupent la partie antérieure de la sclérotique, au

proche voisinage du limbe. Ce qui les caractérise, c'est que l'iris,

refoulé en avant et aminci, tapisse le fond du staphylome où il

adhère, d'où le nom d'intercalaires qui leur a été donné par Schiess-

Gemuseus1.

Les staphylomes ciliaires siègent plus en arrière, laissant un espace

de 4 à o millimètres entre eux et le limbe de la cornée. L'examen anatomique prouve que souvent on les a pris pour des staphylo mes intercalaires, à cause de l'opacification du limbe cornéen. Dans une pièce de noire laboratoire LArch.

Fig. 106.

Coupe. — a, cornée cicatricielle. — />, trajet fistuleux.

c, procès ciliaires atrophiés.

Fig. 105.

ab, limites du staphylome.

crf, ectasie équatoriale.

d'Opht., 1891, p. 156), on voyait les procès et le muscle ciliaires atrophiés, la base de l'iris adhérente à la cornée, le cristallin cataracte et réduit, la zonule rompue d'un côté et distendue de l'autre, L'origine du staphylome était une perforation du centre de la cornée par une aiguille, douze ans auparavant.

Le nombre en est variable. Lorsqu'ils sont multiples, ils se disposent en couronne autour de la cornée, en s'accompagnant d'ordinaire d'ectasies équatoriales. Le volume dépasse rarement celui d'un petit pois ou d'une noisette.

Les staphylomes équatoriaux, plus postérieurs que les précédents,