A. — CATARACTES MOLLES, LIQUIDES OU LACTÉES

Les cataractes molles et celles liquides, que l'on désigne aussi sous le nom de lactées à cause de leur couleur et de leur fluidité, s'observent chez de très jeunes sujets, voire même chez des nouveau-nés, alors que la lentille est encore dépourvue de noyau. Le liquide de décomposition des fibres crislalliniennes est formé de gouttelettes graisseuses, de cristaux de cholestérine et de margarine, souvent aussi de sels calcaires en poussière ou en cristaux, le tout suspendu dans la substance albuminoïde devenue diffluente.

Parfois, les parties denses se déposent au bas du sac capsulaire sous forme de précipité: les deux moitiés supérieure et inférieure offrent alors un aspect différent qui a valu à cette cataracte le nom de sédimentaire.

Lorsque le cristallin se gonfle et tend à devenir sphérique,la capsule s'épaissit, se détache de la zonule et se recouvre au centre d'une plaque blanche, ronde ou étoilée, tenant à une altération régressive de l'épithélium. Ainsi modifiée, le kystitome l'entame difficilement, et l'on s'expose, lors de ce temps de l'opération, à luxer le cristallin et à produire l'issue du vitré. Cette forme est connue sous le nom de cataracte boursale ou kystique.

Le plus ordinairement, les cataractes du jeune âge se flétrissent et se transforment à la fin en une membrane d'aspect crayeux ; on les appelle arides siliqueuses ou calcaires. La zonule subissant des trac-

lions prolongées se rompt, et l'on est en présence de la variété trémulenle ou natatoire.

Le processus de la cataracte lactée est le même que celui de la demimolle, à cette différence près, qu'une plus grande quantité de liquide s'épanche dans le sac capsulaire, que des sels calcaires s'y dépo^ sent en abondance et que l'épithélium sous-capsulaire se détruit en partie ou en totalité.

CATARACTES DEMI-MOLLES OU PHACOMALACIE NUCLÉOLÉE

Cette forme de cataracte est de beaucoup la plus commune, et s'observe chez les individus ayant dépassé la quarantaine. Bien avant qu'elle s'établisse, le noyau du cristallin apparaît à l'éclairage oblique sclérosé et jaunâtre. A l'aide du miroir plan dirigé en différents sens, on aperçoit une ombre indécise séparant le noyau des couches corticales restées transparentes. Ce phénomène est dû à la différence de l'indice de réfraction.

L'opacificalion d'aspect gris perlé commence, ainsi que l'a bien indiqué Fœrster, non par les couches sous-capsulaires, mais par la partie immédiatement contigué au noyau. De là, le trouble gagne de proche en proche, et la cataracte devient complète ou mûre.

La façon dont procède ce travail sclérosique n'a rien de fixe. Le

plus ordinairement, il s'agit de rayons stellaires qui vont en s'élargissant vers la périphérie, laissant entre eux des espaces clairs. Les principaux filons opaques siègent au niveau des brandies du raphé qui occupe les deux pôles du cristallin.

La couleur est d'autant plus nacrée qu'ils se rapprochent de la superficie; de là une gamme de teintes, variant du blanc pur au gris foncé. La désignation de cataractes demi-molles ou demi-dures, dont on a beaucoup use autrefois, exprime précisément les diverses étapes de l'opacification, et le plus ou moins d'épaississement du noyau.

Lorsque les stries opaques et transparentes sont très accentuées, la cataracte est dite déhiscente. C'est là une particularité de peu d'importance, vu que tôt ou tard l'opacité devient complète et uniforme. Il est des cas où seule la partie équatoriale de l'écorce offre des radiations blanches sous forme d'anneau. Cet état, qui reste longtemps

Fie. 154. — Cataracte déhiscente.

stationnaire. constitue l'arc sénile du cristallin. Lorsque la cataracte s'établit, ce n'est pas par l'extension de l'arc sénile, mais par l'adjonction de nouveaux îlots opaques autour du noyau.

La forme striée ou en flammèches est commune bien que rarement pure. Souvent il s'y ajoute des points opaques, dont la coalescence entraîne l'intransparence totale. Cette marche propre à la cataracte sénile s'observe aussi chez des individus jeunes, auquel cas on lui a donné le nom de sénile précoce.

Lorsque le pôle antérieur ou postérieur est seul opacifié clans ses couches sous-capsulaires, la cataracte est appelée corticale antérieure ou postérieure. Comme cette dernière variété se lie souvent à des lésions de la rétine et de la choroïde, elle est également connue sous le nom de cataracte pathologique.

En règle générale, le volume et la densité du noyau croissent avec l'âge du sujet. De là cette déduction pratique importante que les cataractes molles prédominent chez les individus jeunes, tandis que les dures s'observent surtout chez les vieillards.

L'altération de la substance corticale du cristallin consiste dans la formation de cavités remplies d'une substance albuminoïde liquide. A un stade plus avancé, les fibres contiguës se gonflent et se liquéfient, de sorte que toute l'écorce cristallinienne se trouve transformée en une masse gélatineuse grisâtre.

A part des cas exceptionnels, où la cataracte volumineuse repousse fortement l'iris en avant, le cristallin, ainsi qu'il résulte des pesées hydrostatiques de Piïestley-Smith, présente un volume généralement inférieur à celui d'une lentille normale de même âge.

La capsule, en sa qualité de membrane vitreuse, conserve sa transparence, condition particulièrement favorable, attendu que, dans la majorité des extractions, elle est laissée en place. Seul l'épithélium de la cristalloïde antérieure prolifère par kariokynèse, surtout au niveau du pôle. Vers l'équateur, il subit souvent çà et là la transformation vésiculeuse et il s'ajoute parfois un stralum de cellules épithélioïdcs sur la face profonde de la cristalloïde postérieure qui normalement en est dépourvue.

Lorsque le ramollissement a atteint les couches sous-capsulaires, il se produit en avant et en arrière des pôles un épanchement liquide grenu qui gagne peu à peu la périphérie. L'équateur, grâce à la résistance de l'épithélium préposé à la régénération des fibres du cristallin, cède le dernier.

Lorsque le détachement de la capsule fait défaut ou n'est que partiel, les couches corticales de la lentille continuent à y adhérer et l'on ne saurait les en détacher complètement; de là résulte la formation de cataractes dites secondaires.

A un stade plus avancé, le cristallin subit la métamorphose régressive. Les masses corticales devenues diiïluentes se ratatinent, le liquide qui les imprègne se résorbe, et le noyau central sclérosé, de couleur jaune ambre, devient apparent. Dans certains cas, la résorption se fait surtout vers les parties déclives, et peut simuler au premier abord une cataracte liquide à noyau flottant; mais, en tenant compte que celui-ci ne se déplace pas suivant les diverses positions du malade, on évitera facilement l'erreur.

Pendant ce travail régressif, il survient des modifications chimiques caractérisées par la présence de gouttelettes graisseuses, de cristaux de cholestérine et de margarine, avec adjonction de sels calcaires. La capsule, bien qu'épaissie et parfois recouverte de productions verruqueuses à sa face interne, conserve encore sa transparence.

Au centre de la cristalloïde antérieure, on observe assez souvent une plaque blanche rayonnée. D'après Wédl, celte plaque serait constituée par des cellules vésiculeuses entourées de masses colloïdes, avec ou sans adjonction de dépôts calcaires et graisseux. Ainsi transformée, la cataracte est appelée capsulo-lenticulaire et offre cela d'important que la cristalloïde, devenue coriace, ne se laisse plus entamer par le kyslitome; particularité dont il faut tenir grand compte au point de vue opératoire.

Lorsque, par suite d'une fluidification laiteuse des couches corticales, le noyau seléreux nage librement dans l'intérieur de la capsule, on a affaire aux cataractes désignées par Saint-Yves et les auteurs du xvmc siècle sous le nom de supramûres, et divisées d'après leur consistance en arides siliqueuses et en fluides ou morgagniennes. Cette dernière désignation, qui a prévalu jusqu'à nos jours, rappelle une. erreur de Morgagni, qui admettait l'existence, à l'état normal, d'une couche liquide entre la substance propre du cristallin et sa capsule. Parlant de ce fait erroné, les ophtalmologistes virent dans la cataracte liquide une hydropisic sous-capsulaire.

La cataracte morgagnienne se caractérise par sa forme arrondie, sa coloration laiteuse, et souvent par la mobilité du noyau. Dans la station debout, celui-ci apparaît au bas du sac capsulaire et disparaît aussitôt que le malade incline fortement la tôte en avant. Dans le décubitus dorsal, au contraire, il surnage presque en entier par suite du reflux du liquide vers la cristalloïde postérieure.

Le plus ordinairement, le noyau reste caché, et seule la couleur blanche pure de la cataracte chez un individu âgé met sur la voie du diagnostic. Au moment de la capsulotomie, on voit un liquide laiteux s'épancher dans la chambre antérieure et le noyau jaune seléreux devenir aussitôt apparent.

Exceptionnellement, le liquide est clair et transparent comme de l'eau, au point d'en imposer pour une résorption totale de la cataracte; mais, en procédant à un examen attentif par l'éclairage oblique, on aperçoit au bas de la pupille redevenue noire un petit noyau ambré simulant un cristallin luxé, erreur que l'on évite grâce au reflet caractéristique de la cristalloïde antérieure.

L'épaississcment de la capsule, joint à l'amincissement et parfois à la rupture partielle de la zonule, expose fort souvent pendant l'extraction à la perte du vitré et à la luxation du cristallin.

Bien que liquide, la cataracte inorgagnienne n'est pas sensiblement plus volumineuse que les séniles dures. Cela s'explique par la dissolution progressive du noyau sous l'action du liquide qui l'entoure.

Grâce aux recherches de IL Mùller, Knies ctO. Becker1, nous savons que le liquide laiteux est coagulable par l'alcool, la liqueur de Mùller et l'acide acétique faible, et qu'il se compose de nombreux globes myéliniques, de cristaux de cholestérine et de gouttes graisseuses.

La capsule offre parfois un pointillé blanc opaque. L'épithélium sous-capsulaire, principalement au niveau de l'équatcur, devient vésiculeux, ainsi que Knies l'a signalé le premier; vu la fréquence de cette altération, Becker se demande s'il ne faut pas y voir la source du liquide épanché dans le sac.