Panas, Bull, de l'Académie de médecine

Nous fondant sur les recherches de Miquel, faites dans le laboratoire de Montsouris, d'après lesquelles les sels mercuriques, le biiodure en tête, tiennent la première place, nous nous décidâmes à adopter ce dernier agent, dont une quantité infinitésimale, il)1()00 suffit pour s'opposer à toute fermentation. La seule objection était son insolubilité à peu près absolue dans l'eau. Elle fut levée par notre collègue de l'Académie, Bourgoin, qui, en ajoutant 15 à 20 grammes d'alcool à 96 degrés par litre d'eau, le rendit soluble sans en altérer la constitution chimique. Nous fimes alors une solution composée de 5 centigrammes de biiodure de mercure et de 10 grammes d'alcool par litre d'eau distillée et stérilisée. Avant de l'employer chez l'homme, des injections intra-oculaires dans les yeux de lapins nous démontrèrent le faible degré d'irritation qui en résultait. Dans une première période, cette solution servit exclusivement aux lavages du globe, de la conjonctive et des paupières. Les résultats obtenus furent encourageants; mais comme çà et là il survenait encore quelques iritis suppuratives, il fallait chercher à faire davantage. C'est alors que nous eûmes l'idée de pousser dans la chambre antérieure une petite quantité de notre solution. En procédant de la sorte, notre, but était d'appliquer à l'opération de la cataracte ce que nous avions fait en chirurgie générale, pour réaliser l'antisepsie des cavités splanchniques et articulaires. C'était là un nouveau pas en avant, et le seul inconvénient se réduisait à une opalescence passagère de la cornée, parfois à des exsudats plastiques du bord pupillaire.

Pensant que cela était dû à l'action irritante du biiodure, nous adoptâmes plus tard la solution d'acide borique à 4 pour 100, dépourvue de causticité, et tout aussi efficace. A partir de cette époque, nos opérés ont été à l'abri, non seulement de la panophtalmie, mais la réaction post-opératoire est devenue presque nulle. Parmi les confrères distingués qui ont contrôlé nos résultats, nous nous plaisons à citer Knapp, Noyés de New-York et van Duyse de Gand.

Certains ont avancé que les succès étaient tout aussi nombreux sans le lavage de la chambre antérieure, et qu'on ne voyait pas comment des microbes pouvaient se loger dans l'œil, si l'on avait pris tous les soins que comporte l'antisepsie instrumentale.

Pour ce qui est du premier argument, il ne saurait être pris en considération, puisqu'il a été avancé par ceux qui n'ont pas voulu expérimenter la méthode. Quant au second, nous répondrons que des cultures de cristallins cataractes extraits d'après toutes les règles de l'antisepsie, nous ont donné, dans la majorité des cas, ainsi qu'à Galippe, des résultats positifs. Il en a été de même chez un chien, dont l'œil fut énucléé, afin de procéder aux recherches avec plus de rigueur. Mais l'argument capital contre lequel aucune objection à priori ne

saurait tenir, nous a été fourni par l'expérience clinique prolongée dans le même milieu nosocomial et sur plusieurs milliers d'opérés. De là notre conviction ferme que l'antisepsie poursuivie jusque dans les derniers recoins du champ opératoire constitue un réel progrès.

11 faut savoir, du reste, que 1 ou 2 centimètres cubes de la solution suffisent pour atteindre le but. C'est dire que nous n'acceptons point la pratique de ceux qui usent de larges injections dans l'œil en vue d'entraîner au dehors les débris cataractes. Non seulement ils n'obtiennent, en général, aucun résultat, mais encore ils exposent l'organe à une réaction ultérieure.

Comme nos confrères, nous apportons la plus grande attention à l'antisepsie des instruments et des diverses pièces de pansement. Tous les instruments dont nous nous servons ont des manches métalliques, sont bouillis au préalable, puis plongés dans la solution de biiodure

Fi". 140.

de mercure, qui, vu sa faible concentration, les attaque à peine. Les objets de pansement consistent en coton hydrophile stérilisé à l'étuve, en rondelles sèches de gaze salolée ou iodoformée, et en bandes de gaze ou de coton dites anglaises, également stérilisées à la chaleur. Toutes les pommades et tous les collyres sont préparés avec des véhicules absolument purs, et contiennent une faible proportion de biiodure ou 4 à 5 pour 100 d'acide borique.

L'injection intra-oculaire se pratique k l'aide d'une petite seringue en verre pourvue de deux ailettes latérales sur lesquelles appuient l'index et le médius, pendant que le pouce est engagé dans l'anneau du piston. La canule argentée ou en platine iridié s'adapte à frottement, etolfreune extrémité spatuliforme qui s'engage facilement entre les lèvres de la plaie coiriéerme. Avant d'adopter définitivement cette seringue, nous avons essayé divers modèles de compte-gouttes, y compris celui fabriqué sur notre demande par la maison Lùer. Tous ont l'inconvénient de tenir moins bien en main, et de laisser pénétrer dans

Fig. 141. — Doigtier nickelé.

la chambre antérieure, lorsqu'on fait plusieurs injections successives, l'air aspiré par le ballon en caoutchouc et emprisonné dans la canule. Une bonne précaution consiste à prescrire la veille un grand bain, et, avant l'opération, de faire laver au savon la figure, le cou et les mains du malade. Les tampons de ouate et de gaze doivent êtrs stérilisés à la chaleur, puis trempés dans la solution de biiodure, et exprimés au moyen d'un doigtier nickelé dont nous donnons le modèle.

Partant du fait bien connu que les bords libres des paupières, à cause de la présence des cils et de nombreux orifices excréteurs, recèlent des microbes et des sécrétions sous forme de croûtes, nous avons adopté la pratique de les nettoyer la veille de l'opération à l'aide d'une fine brosse en blaireau trempée dans une solution huileuse stérilisée contenant 4 pour 1000 de biiodure de mercure. De plus, nous recouvrons l'œil de rondelles d'ouate imbibées de notre solution aqueuse au biiodure d'hydrargyre. Par-dessus on applique une large plaque de taffetas gommé, et l'on maintient le tout en place par un ou deux tours de bande. Cela n'empêche pas, au moment de l'opération, de procéder à un nouveau lavage au biiodure.

Des observations cliniques nous avaient pleinement démontré le danger d'infection qui résulte du contact des bords libres des paupières avec la plaie cornéenne et l'iris prolabé, alors qu'on cherche à expulser à l'aide des doigts les masses cataractées. C'est ce qui nous a conduit récemment au brossage des bords palpébraux avec de l'huile biiodurée à j^ôô- Depuis que nous avons adopté cette pratique, nos résultats opératoires ont été parfaits sur toute la ligne, et la réaction post-opératoire réduite au minimum. (Communication à VAcad. de Méd., 10 nov. 1895.)

Des expériences entreprises sur des yeux de lapin nous ont montré que les bords libres à l'état normal hébergent des staphylocoques albus et aureus, capables de provoquer des ulcères infectants graves de la cornée. Après brossage à l'huile biiodurée, leur action est annihilée, à la condition de prolonger le contact au moins six heures. Pour atteindre ce but, on lave le globe et les culs-de-sac avec la solution aqueuse; puis, après avoir dégraissé les bords libres avec du carbonate de soude dissous dans l'eau, on les brosse à l'huile biiodurée. Tout cela est fait la veille, et comme il a été dit, en tenant l'œil fermé sous un bandage ouaté aseptique, jusqu'au moment de l'opération.

Les instruments nécessaires à l'extraction sont : le blépharostat, une pince fixatrice, le couteau de v. Grrefe, un kystitome, une curette petite et allongée dite de David, la spatule en argent, la seringue à injection, un appareil Richardson pour le lavage extra-oculaire et, en cas de besoin, la cuiller de Grœfe, les pinces et les ciseaux ^ à iridectomie, plus le petit cro-

chet-harpon du modèle ci-joint. Fig. 142. — Crochet-harpon.

Le malade étant couché sur le dos, on commence par appliquer le blépharostat, dont nous reproduisons ici le modèle. Grâce à la petitesse des cuillers et à la brisure des branches, il offre le double avantage de donner un large écartement

des paupières et de pouvoir se placer toujours du côté temporal, sans gêner nullement l'opérateur. 11 faut avoir soin toutefois Fig. -143. — Blépharostat.

de ne pas trop exagérer

l'ouverture de la fente palpébrale, sans quoi il en résulterait un tiraillement de la commissure externe, pouvant amener un spasme dangereux de l'orbiculaire. Cela fait, à l'aide de l'injecteur Richardson rempli de la solution au biiodure de mercure, on procède au lavage des culs-de-sac et de tous les replis de la conjonctive, puis on fait une dernière instillation de cocaïne.

Pour l'œil droit, le chirurgien se place derrière la tète du malade, et pour le gauche en avant.

Le meilleur moyen de fixer le globe est certainement l'emploi de la pince, ainsi que Desmarres l'avait enseigné. Celle dont nous nous servons est pourvue de dents à son extrémité, et d'un ressort permettant de l'ouvrir et de la fermer par simple pression sur le bouton. L'opérateur la tient de la main gauche comme une plume à écrire, et saisit profondément un pli conjonctival au voisinage de la cornée, sur un point diamétralement opposé à celui de la pénétration du couteau.

La taille du lambeau constitue sans contredit le temps principal, d'où dépend en grande partie le succès définitif.

Emplacement du lambeau. — Daviel et d'autres après lui s'adressèrent de préférence à la demi-circonférence inférieure de la cornée, à cause de la moindre saillie du rebord orbitaire en ce point et de la tendance de l'œil à fuir sous la paupière supérieure. Quelques autres, mus par des considérations de même ordre, ont adopté le lambeau externe ou temporal. Wenzel surtout fit ressortir les avantages inhé-

58i PATHOLOGIE DU CRISTALLIN.

rents au lambeau supérieur, et sacrifia la commodité à la coaptation plus parfaite des lèvres de l'incision, grâce à la présence de la paupière servant de voile protecteur. De plus, dans les cas de cicatrice opaque, et lorsqu'on procède par iridectomie, les défauts tant cosmétiques qu'optiques sont grandement atténués. Enfin, l'objection tirée de la difficulté opératoire a beaucoup perdu de sa valeur, depuis que nous possédons un moyen de fixer parfaitement le globe, et que nous n'avons plus à compter avec l'indocilité du malade.

Une fois la demi-circonférence supérieure adoptée comme emplacement du lambeau, il reste à préciser le siège exact de l'incision.

Dans la méthode de Daviel, telle qu'elle fut modifiée et rendue classique par Béer et Richter, on conseillait, pour éviter la hernie de l'iris, de ne pas trop se rapprocher du bord opaque de la cornée, et de laisser même un intervalle d'au moins une ligne, ainsi que le voulait Mackenzie.

Desmarres le premier s'écarta de cette règle, en pratiquant une incision qui, par son sommet, empiétait sur le limbe et créait un petit lambeau conjonctival. En agissant de la sorte, il espérait prévenir la hernie de l'iris et du vitré, et favoriser la réunion des lèvres de la plaie.

Plus tard Jacobson et de Grsefe firent une incision plus périphérique encore, tout entière contenue dans la partie opaque du limbe, ce qui rendait l'iridectomie indispensable pour éviter les enclavements. En 1872, Liebreich et Lebrun de Brabant, revenant à la pratique de Palluci (1752), firent une incision paracentrale à la jonction du tiers externe avec les deux tiers internes du diamètre de la cornée, à cette différence près que le premier l'exécutait en haut et le second en bas. Frère Côme1 au siècle dernier, et dans le nôtre Kûchler et Notta, de Lisicux, allèrent plus loin encore, en pratiquant une incision droite horizontale passant par le centre.

Les défauts de ces méthodes visant la linéarité sont : l'exiguïté de la voie destinée à livrer passage à la cataracte, les enclavements partiels fréquents et le prolapsus du vitré lorsqu'on franchit la limite transparente de la cornée. De là des résultats opératoires médiocres, souvent compromis par des complications irido-cyclitiques ultérieures.

Ainsi que l'avait conseillé Santerelli dès 1779, le meilleur emplacement est la jonction de la partie transparente avec la partie opaque. Une incision pratiquée de la sorte permet la sortie facile de la cataracte, se coapte on ne peut mieux, et se cicatrise rapidement, grâce à la proximité du cercle vasculaire périkératique. Nous ajouterons que l'enclavement de l'iris devient moins commun que lorsqu'on

1. FnÉRE Come, Dans broch. Delacroix, Jacques Daviel, à Reims, 1890, p. 53.

place l'incision à une ligne plus en dedans, ainsi que le voulaient Béer et Mackenzie; à cet égard, notre conviction l'ondée sur les résultats acquis est entière et nous sommes heureux de la voir partagée par Knapp .

La configuration et l'étendue du lambeau n'ont pas moins varié que l'emplacement. De là les formes elliptique, en tiroir, en triangle et en demi-cercle.

Pour qu'un lambeau remplisse les conditions voulues, il doit créer une voie largement suffisante, et se prêter à une coaptation parfaite. Le procédé primitif de Daviel remplissait surtout la première condition. Richter et Béer, en vue d'une cicatrisation prompte et régulière, restreignirent l'incision à un peu moins de la demi-circonférence de la cornée. Plus tard Critchett, Weber, Ilorner et de Wecker le réduisirent au tiers, revenant ainsi à la méthode de Santerelli. Une pareille voie, suffisante à la rigueur lorsqu'il s'agit de cataractes molles ou à petit noyau, ne saurait plus l'être pour celles scléreuses à gros noyau. C'est pour cette raison qu'à notre tour, d'accord avec Stellwag, v. Carion et Jacobson, nous avons adopté définitivement une incision intermédiaire comprenant les f de la périphérie de la cornée. De cette façon, la cataracte, quelle qu'en soit la consistance, sort aisément, sans que cela nuise en rien à l'exacte coaptation du lambeau. Nous avons dit précédemment que l'incision doit porter sur les confins de la partie transparente, contrairement à Jacobson qui lui donne un emplacement préscléral.

Il y a quelques années, nous avions essayé l'incision elliptique; mais l'expérience nous a prouvé qu'elle devait céder le pas à celle régulièrement demi-circulaire, à cause de la difficulté plus grande d'extraire les masses cataractées molles, et de la fréquence des enclavements partiels de l'iris au niveau des angles. Pour nous résumer, nous dirons que notre procédé consiste en un lambeau supérieur, placé à la limite du limbe transparent ou tant soit peu en dehors, et mesurant un peu moins de la demi-circonférence de la cornée.

De tous les couteaux proposés, celui de v. Grœfe mérite la préférence; grâce à l'étroitesse de sa lame, il peut être conduit à travers la chambre antérieure, alors même que celle-ci serait notablement réduite. Il offre en outre l'inappréciable avantage de pouvoir être changé de direction à volonté, ce qui permet de modifier, chemin faisant, la forme du lambeau.

Le premier temps de l'opération s'exécute de la façon suivante :

L'œil étant fixé avec la pince tenue de la main gauche, on enfonce le couteau de v. Grsefe, en prenant un point d'appui sur le bord orbitaire externe, perpendiculairement au niveau du limbe cornéen. Une fois la pointe pénétrée dans la chambre antérieure, on continue à

pousser obliquement le couteau en bas et en dedans, comme pour atteindre le centre de la pupille. A ce moment, on abaisse horizontalement le manche, et l'on avance parallèlement à l'iris, jusqu'au point de la cornée diamétralement opposé. La contre-ponction pour être exacte devra viser un point situé quelque peu en dedans du limbe; sans cette précaution, on risque de plonger l'instrument trop en arrière, faute souvent commise par les débutants. Cette méprise lient à ce que la pointe vue à travers le ménisque cornéen apparaît plus antérieure qu'elle ne l'est en réalité. Une fois la transfixion faite, on continue la taille du lambeau à l'aide d'un mouvement d'arc de cercle exécuté de la pointe à la base de la lame. Si cette manœuvre ne suffit pas, on en ajoute une seconde en sens inverse, sauf à sectionner directement le petit pont qui subsiste encore vers le sommet. Il faut éviter avant tout les mouvements de scie qui exposent à une irrégularité des bords du lambeau, à cause de l'élasticité du tissu cornéen, outre qu'ils ont l'inconvénient d'entraîner un écoulement rapide de l'humeur aqueuse, auquel cas l'iris vient coiffer la lame et rend la continuation de l'opération impossible.

S'il arrive que l'instrument au moment de la section se trouve sous

Fig. 144. — Kystitomc de Grœfe.

la conjonctive, on tourne fortement le tranchant en avant, de façon à intéresser la muqueuse le moins possible.

Au moment de la détente brusque de l'œil, le malade accuse souvent une douleur vive entraînant du spasme palpébral, d'où il peut résulter la rupture de la zonule et la hernie du vitré. On y obvie en ayant soin de laisser l'humeur aqueuse s'écouler lentement, et en ne procédant à la section définitive qu'au moment où le calme est rétabli. Si, malgré cela, l'iris se prolabe, on le réduit avec la spatule, ce qui termine le premier temps de l'opération.

Le second consiste dans l'ouverture de la capsule ou kystitomie. Pour l'exécuter, le moyen le plus sûr est l'emploi de l'aiguille de de Graefe, flexible et à pointe tranchante. Afin de ne pas accrocher l'iris, on introduit l'instrument de dos, et par de légers mouvements de latéralité on le fait cheminer le long de la face postérieure de la cornée, jusqu'au centre de la pupille. Arrivée à ce point, l'aiguille est ramenée verticalement, poussée à plat jusque derrière l'iris, après quoi on dirige la pointe en arrière, de façon à diviser la crislalloïde antérieure de bas en haut sur toute sa hauteur. Comme une seule

incision pourrait être insuffisante, de Grœfe a proposé de circonscrire un lambeau en V à base supérieure.

Certains ophtalmologistes, Knapp, Gayet et Galezowski, préfèrent ouvrir chemin faisant, avec le couteau, le sac capsulaire à sa circonférence supérieure. Pour eux, l'extraction serait ainsi plus expéditive, et l'on aurait moins souvent des cataractes consécutives.

D'autres, avec . Fœrster et Schweigger, pratiquent l'arrachement de la cristalloïde au moyen de pinces à griffes dites capsulaires.

Après avoir appliqué tous ces procédés, nous pensons qu'une large discision de la capsule faite avec l'aiguille remplit parfaitement le but: c'est pourquoi nous lui donnons la préférence.

Le reproche que nous adressons à l'arrachement, c'est de ne pouvoir être appliqué toutes les fois que la cristalloïde conserve sa grande friabilité physiologique. D'autre part, dans les cataractes capsulo-Ienticulaires, il expose à la luxation du cristallin. Enfin, à tout prendre, l'emploi des pinces à griffe provoque plus souvent que

Fig. 145. — Pince capsulaire.

la discision la perte du vitré. On s'explique aisément ce fait, si l'on réfléchit que, pour saisir la cristalloïde, membrane plus ou moins tendue et élastique, une certaine pression, qu'il est difficile de régler, est nécessaire; de là, rupture de la zonule, surtout en cas de cataracte régressive, et issue fréquente du vitré. Tous les opérateurs en effet ont insisté sur ce point que, lors de la kystitomie, il fallait se garder de presser sur le cristallin, et que toute sensation de résistance vaincue de la part de la cristalloïde devait faire absolument défaut. Seuls la sortie d'une certaine quantité de substance corticale molle et l'élargissement de l'orifice pupillaire nous avertissent que la capsule a cédé ; encore est-il que ces deux signes manquent dans les cataractes entièrement scléreuses des vieillards. C'est, comme on le voit, s'exposer à un réel danger que de presser sur la capsule avec les pinces. De plus, il arrive que souvent la cristalloïde est ouverte irrégulièrement ou d'une façon insuffisante, sans compter que le lambeau qu'on arrache est toujours plus petit qu'il ne le parait, par suite d'une partie de l'écorce qu'il entraîne avec lui. C'est pourquoi nous avons abandonné l'usage de la pince capsulaire, dont nous avons eu entre les mains

plusieurs modèles, parmi lesquels deux ou trois ont été construits sur nos indications par les maisons Colin et Lùer (fig. 145).

L'argument tiré de la moindre fréquence des cataractes secondaires est très sujet à caution, ainsi que nous le verrons plus loin, à propos de la statistique de Schweigger, partisan convaincu de l'arrachement. Ce qui pour nous expose le plus aux cataractes secondaires, c'est moins le mode d'ouverture de la capsule que l'abandon dans le champ pupillaire de masses cataractées.

L'incision de la cristalloïde à l'aide du couteau remonte à Wenzel et à Warner, qui les premiers eurent l'idée de confondre en un seul temps la kératotomie et la kystitomie. Cette pratique fut suivie à un moment donné par notre maître Nélaton, qui l'abandonna bientôt à cause de la rupture fréquente de la zonule. On pourrait objecter sans doute que, grâce à la substitution du fin couteau de Graefe à celui triangulaire et massif de Richter, on a moins à craindre pareille éventualité; mais d'autres raisons nous éloignent de cette manière de faire. D'abord, on n'est jamais sûr que l'ouverture soit suffisante; puis, dans les cataractes molles, l'envahissement de la chambre antérieure par des masses opaques, alors que la contre-ponction n'est pas encore faite, crée des difficultés réelles pour l'achèvement régulier de l'opération. De même, si le cristallin est entièrement scléreux, on ne manque pas de l'embrocher et de le luxer; c'est pourquoi nous nous refusons d'accepter comme un progrès le procédé dont il vient d'être question, et qui n'a même pas le mérite de la nouveauté.

On reconnaît que la luxation du cristallin tend à se produire, par l'éclairement d'une partie du champ pupillaire qui tranche en noir, et la douleur brusque ressentie par le malade. L'iris en se contractant peut prévenir cet accident ; mais alors l'expulsion de la cataracte devient très difficile.

En présence d'une pareille complication, il faut procéder de suite à

l'extraction, même au risque

d'une nouvelle perte du vitré.

Pour cela, on enlève le blépba- Fig. 146. — Curette en écaille de Grrefe. rostat et la pince fixatrice ;

on pratique une sphinctérectomie, et l'on introduit la curette de Graefe derrière la lentille. L'œil est aussitôt fermé, et l'on applique un bandage compressif que l'on maintient en place pendant plusieurs jours.

Le troisième temps comprend l'expulsion de la cataracte. Pour que le cristallin, dans les cas réguliers, sorte aisément, il doit subir un léger mouvement de bascule sur son axe horizontal, de façon à franchir le canal de la plaie par son bord supérieur. A cet effet, on presse d'avant en arrière avec la spatule au bas de la cornée, pendant

qu'avec la curette on déprime légèrement, et d'une extrémité à l'autre, la lèvre postérieure de l'incision cornéenne. Une recommandation expresse est de procéder avec lenteur, et de refouler vers le canal de la plaie toutes les couches molles cataractées avant la sortie du noyau.

En règle générale, l'orifice pupillairc se laisse facilement franchir. Lorsqu'il est rigide et résiste, rien n'est plus facile que de diviser le sphincter avec les pinces-ciseaux glissées dans la chambre antérieure.

Le plus ordinairement, après l'expulsion du noyau, il reste des masses corticales molles que les anciens appelaient les accompagnements de la cataracte. On doit les extraire le plus complètement possible, non seulement dans l'intérêt de la pureté du résultat optique, mais pour se mettre à l'abri de toute réaction vive.

On y parvient à l'aide de la curette de v. Grsefe qu'on introduit autant de fois qu'il le faut, pendant qu'avec la spalule on déprime de bas en haut la cornée. Les pressions digitales à travers les paupières sont efficaces, mais exposent à l'infection, comme nous l'avons dit plus haut. Cette toilette est de la plus grande importance, et c'est pour l'avoir négligée qu'on a enregistré tant de cataractes secondaires. L'extraction achevée, on procède au lavage antiseptique intra-oculaire, d'après les règles posées précédemment.

Une fois l'opération terminée, on enlève l'écarteur et la pince fixatrice. On ferme pour quelques instants les paupières sous une rondelle d'ouate hydrophile trempée dans la solution biiodurée froide, puis on insinue dans le cul-de-sac conjonctival inférieur une petite quantité de pommade à la vaseline boriquée renfermant 1 pour 100 de salicylate d'ésérine. Le but de cette application est de tenir la pupille contractée tant que dure le premier pansement, et de s'opposer ainsi à l'enclavement. Mais, au préalable, il faut étaler complètement l'iris à l'aide de la spatule d'argent introduite dans la chambre antérieure. Si par cette manœuvre l'orifice pupillairc ne récupère pas toute sa régularité, on ajoute de légères frictions digitales à travers la paupière supérieure abaissée. Comme certains opérateurs prétendent que l'action de l'ésérine est illusoire, nous avons cessé d'en faire l'application pendant une année. Cette expérience nous a prouvé que cet agent a un effet indubitable, et qu'en le négligeant on a plus d'enclavements. Il est des cas exceptionnels où, par suite d'une tonicité plus élevée de l'œil, de la prolongation de l'anesthésie cocaïnique et surtout de la rupture partielle de la zonule avec poussée du vitré en avant, la réduction de l'iris devient impossible; le mieux est alors de recourir à l'excision de la partie prolabée. S'il existe un lambeau conjonctival étendu, il faut l'étaler soigneusement pour qu'il ne s'enroule pas dans l'intérieur de la plaie cornéenne. Une autre précaution également

indispensable, est de débarrasser soigneusement les lèvres de l'incision, ainsi que les culs-de-sac conjonctivaux, de tout caillot sanguin. Cela fait, il ne reste plus qu'à fermer les yeux et à appliquer le bandage occlusif.

On commence par recouvrir directement les paupières avec des rondelles sèches de gaze salolée ou iodoformée; par-dessus on place, entre le globe et la racine du nez, une boulette de coton, en vue d'éviter une pression trop forte sur le sommet de la cornée, puis, suivant le plus ou moins de profondeur de l'orbite, on superpose deux ou trois rondelles de coton hydrophile stérilisé, et une dernière disposée transversalement d'un œil à l'autre, destinée à relier le tout ensemble. Avec une bande souple en flanelle, en coton ou en mousseline ayant 4 mètres de long sur 5 centimètres de large, on fait alors le binocle. Une chose importante, est le degré de striction qu'il faut donner au bandage. Trop serré, il provoque de la douleur et retarde la cicatrisation, en faisant entrebâiller les lèvres de la plaie; trop lâche, il permet au globe de se mouvoir et expose à un enclavement de l'iris ; le juste milieu ne saurait s'acquérir que par une longue habitude. C'est pour cette raison que nous ne confions les pansements qu'à des aides expérimentés, lorsque nous ne pouvons nous charger de cette tâche.

Quelques autres détails sont encore à noter. Une pression tant soit peu forte sur la racine du nez provoque de la douleur et parfois de la rougeur avec excoriation. C'est pourquoi il faut s'assurer à la fin du pansement qu'aucun tour de bande n'est trop serré à ce niveau. Nous en dirons autant du pavillon de l'oreille, dont le lobule seul peut être comprimé sans inconvénient. Une dernière précaution consiste à ne pas trop faire empiéter le bandage sur la nuque; sans cela, toutes les fois que le malade incline ou tourne la tête, il se produit une traction douloureuse sur les yeux.

Bien exécuté, le bandage occlusif, que de Grœfe a eu le mérite d'introduire dans la pratique ophtalmologique, est très certainement supérieur à tout autre mode de déligation. Les bandeaux tricotés, ainsi que la bande de diachylon allant d'une tempe à l'autre, donnent une immobilité de l'œil beaucoup moins assurée.

L'utilité des pansements rares n'est plus à démontrer; c'est pourquoi, à moins de complications, nous les laissons en place pendant trois ou quatre jours. A ce moment, l'accolement des lèvres de la plaie est habituellement effectué.

Lorsqu'on procède au deuxième pansement, on doit se conformer aux règles suivantes :

Placer la lumière qui éclaire la pièce derrière le chevet du malade, laver doucement les paupières, qui sont légèrement agglutinées, avec des boulettes de coton hydrophile trempées dans la solution de

biiodure; avoir soin de ne pas appuyer sur la paupière supérieure, ee qui pourrait déterminer du spasme palpébral; laisser quelque temps l'œil s'habituer à l'éclairage, qu'on ne doit jamais présenter de face, mais de coté; inviter le malade à entr'ouvrir les paupières jusqu'à accoutumance; alors seulement on les écarte avec les doigts pour explorer l'œil. Cet examen doit être fait à l'aide de l'éclairage oblique, pendant que le sujet regarde le creux de sa main. Cette précaution est indispensable, étant donné que la plupart des opérés cherchent à tourner les yeux en tous sens et à fixer les personnes qui les entourent, pour s'assurer que l'opération a bien réussi. Or, l'expérience démontre que de fortes excursions oculaires peuvent déterminer la réouverture de la plaie cornéenne: d'où effacement de la chambre antérieure, et, ce qui est pis, enclavement consécutif de l'iris. Heureusement, ce sont là des exceptions, et le plus souvent, les choses restant en état, on instille avec ménagement deux à trois gouttes de collyre d'atropine, à moins qu'on ne préfère l'introduction d'une petite quantité de pommade à la vaseline boriquée et au sulfate d'atropine au 100'' : on s'en abstient si la chambre antérieure n'est pas encore rétablie. Dans tous les cas, le bandage monoculaire suffit, et l'on recouvre l'autre œil d'un simple voile noir flottant. Sauf complications, le malade est autorisé à quitter le lit et à s'asseoir sur un fauteuil. Au huitième jour, on remplace le monocle par un double bandeau noir, vu que, dans la majorité des cas, la cicatrisation première est faite. Exceptionnellement la chambre antérieure reste encore effacée, mais il suffit de quelques instillations d'atropine pour la voir se rétablir en peu de temps. Ce retard tient moins à la lenteur de la cicatrisation du lambeau qu'à de légères synéchies qui obstruent la pupille et empêchent l'humeur aqueuse, sécrétée par les procès ciliaires, d'affluer vers la chambre antérieure.

Le régime des premiers jours ne comporte rien de spécial. La seule précaution est d'éviter toute surcharge de l'estomac, et de ne permettre au malade que des aliments nutritifs de consistance liquide ou molle, afin de supprimer les efforts de la mastication. De même, on recommandera le silence, et seules les personnes chargées de servir ou de surveiller l'opéré pourront rester près de lui. Chez les individus nerveux, les enfants et les vieillards, une surveillance de tous les instants est nécessaire, aussi bien de jour que de nuit; une fois la cicatrisation assurée, on peut s'en départir sans inconvénient. L'insomnie des premiers jours constituant une condition fâcheuse, on devra recourir à divers hypnotiques, parmi lesquels nous donnons la préférence au sulfonal et autres préparations similaires qui n'ont pas les inconvénients de la morphine.

Les détracteurs de l'extraction sans iridectoinie lui ont adressé bien

des reproches, auxquels nous sommes d'autant plus en mesure de répondre que pendant plus de quinze ans nous nous étions rangé parmi les partisans les plus convaincus de la méthode combinée.

On a prétendu que la présence de l'iris rendait l'extraction des masses cataractées molles moins parfaite, d'où une plus grande fréquence des cataractes secondaires. De même, on a fait valoir l'enclavement de l'iris, que l'on a appelé spirituellement le point noir de l'opération.

Pour ce qui est du premier reproche, nous ne saurions mieux répondre qu'en citant la statistique récente de Schweigger publiée par R. Greeff1. Sur 450 extractions simples et 122 avec iridectomie, on trouve la proportion de 19,1 pour 100 de cataractes secondaires pour les premières, et de 22,2 pour 100 pour les secondes. Dans les statistiques qui nous sont propres, comprenant près de 2 000 extractions simples, la proportion des cataractes consécutives n'a été que de G pour 100, alors que pour celles avec iridectomie pratiquées à une époque antérieure, le chiffre avait atteint 17 pour 100. La différence doit être recherchée, croyons-nous, dans le fait que l'excision de l'iris entraine fort souvent du côté du tractus uvéal des exsudations plastiques dans le champ pupillaire.

En ce qui regarde l'enclavement, on ne peut certes le nier. Mais comme, dans nos statistiques, la moyenne annuelle ne dépasse pas 5 pour 100, tout se réduit en somme à pratiquer l'iridectomie dans ces seuls cas, lors de la levée du premier pansement. On avouera qu'entre 5 iridectomies sur 100 opérations, et des iridectoinies faites sur toute la ligne, la différence est en faveur de la méthode que nous préconisons. D'ailleurs, grâce à l'antisepsie, le prolapsus de l'iris n'entraîne aucun accident, et son excision tardive n'offre pas les difficultés dont on l'a accusé. Tout au plus pourrait-on admettre que l'abrasion des angles est quelque peu moins parfaite ; mais nous rappellerons à cet égard que l'iridectomie primitive est loin d'être exemple du même défaut. 0. Becker, en procédant à l'examen anatomique d'yeux opérés par la méthode de v. Grsefe, dit avoir toujours rencontré le pincement des bords du colobome aux deux angles de la plaie cornéenne. Il ne serait pas impossible qu'on arrivât un jour à supprimer le petil nombre d'enclavements auxquels expose la méthode de l'extraction simple. Tout ce que nous pouvons dire quant à présent, c'est que le transport des malades de la salle d'opération dans leur lit, leur indocilité ou les efforts qu'ils font pour tousser, se moucher ou vomir, ne constituent que des conditions accessoires et que la vraie cause nous échappe. Nous pourrions citer des malades ayant eu plus de trente