Bowman, Two needles opération [Mal. Times and Cm

nœuvre doit être répétée jusqu'à ce que les lambeaux capsulaires n'aient plus de tendance à revenir vers le centre de la pupille.

De prime abord, on serait tenté de croire que rien n'est plus simple que cette opération, et que le traumatisme, en quelque sorte insignifiant, qui en résulte, ne saurait réagir sur l'œil entier. Tel n'est pourtant pas le cas, et cela pour plusieurs raisons.

S'il est en effet généralement aisé de déchirer la cataracte membraneuse, rien n'empêche les lambeaux de se rémettre en contact, sitôt que le bouchon vitréen interposé se rétracte. D'autre part, on a beau régler d'avance le degré de pénétration des aiguilles, lorsqu'on vient à leur imprimer des mouvements de circumduction, une certaine quantité d'humeur aqueuse s'écoule, et le vitré se projette contre 1 instrument, qui pénètre profondément et peut occasionner une hyalite consécutive.

Lors de cataractes secondaires résistantes, les tiraillements répétés de la zonule retentissent sur les procès ciliaires, d'où nouvelle cause d'inflammation. D'autres fois, la zone de Zinn affaiblie se laisse arracher par l'aiguille et rend toute manœuvre ultérieure impossible.

Nous avons insisté ailleurs sur la fréquence de l'enclavement capsulaire dans le trajet de la place; ajoutons que l'établissement d'une fistule cornéenne et d'une synéchie antérieure de l'iris ne sont pas absolument rares.

Nous appuyant sur des considérations de ce genre et sur la simplicité de l'arrachement et de l'extraction totale, nous avons adopté depuis nombre d'années presque exclusivement ce dernier mode opératoire.

En mettant de côté les - -«iiillilll

fines membranules qu'on Fig. 147. pjnce capsulaire modifiée de Lïebreich. peut se contenter de disci-

ser à l'aide de l'aiguille tranchante de Knapp, nous avons érigé en méthode générale l'extraction des cataractes secondaires.

La façon de procéder est la suivante :

Ponction périphérique de la cornée avec Fig. 148. — Crochet à boucle. la pique triangulaire

au niveau de l'ancienne cicatrice dans l'étendue de 5 millimètres; sortie rapide de la pique afin de s'opposer à l'écoulement de l'humeur aqueuse, et introduction d'une pince modifiée de Liebreich qui sert à saisir la cataracte membraneuse après l'avoir perforée avec sa bran-

che postérieure pointue. Des tractions lentes de ya-ct-vient détachent les adhérences à la zonule et permettent d'entraîner au dehors la totalité du sac capsulaire avec les niasses qu'il renferme. Très exceptionnellement nous nous servons comme instrument tracteur du crochet à boucle de Langenheck, nous que avons modifié, en substituant à la pédale une virole d'un usage plus commode. Lorsque la résistance de la membrane est faible, on n'en arrache que le centre, ce qui est à la rigueur suffisant pour le résultat optique, et d'un effet toujours supérieur à celui obtenu par la discision. Dans les deux cas, la perte du vitré est minime ou nulle, et l'œil réagit à peine. Les minces synéchies cèdent, ce qui procure aussitôt le rétablissement de la mobilité de la pupille.

Toutes les fois qu'on a affaire à des adhérences iritiques plus étendues ou totales, ce procédé n'est plus applicable et l'on doit recourir à l'irido-capsulotomie.

Pour clore le chapitre qui a trait à l'extraction de la cataracte en général, nous devons insister sur un certain nombre de complications, dont toutes les méthodes sont passibles.

La suppuration, devenue heureusement exceptionnelle grâce à l'antisepsie, débute tantôt par la cornée, tantôt par l'iris et les procès ciliaires. Dans le premier cas, elle apparaît dans les quarante-huit heures qui suivent l'opération, alors que dans le second elle se montre plus tard, parfois au bout d'un septénaire.

En présence d'une suppuration cornéenne, les lèvres de la plaie revêtent un aspect trouble et jaunâtre s'accompagnant de rougeur et de chémosis de la conjonctive bulbaire. Il existe en même temps des douleurs, du larmoiement et une sécrétion muco-fibrinoïde couleur citron. Sitôt averti, on doit procéder au lavage antiseptique de l'œil et à des instillations de bleu d'éthyle qui nous ont paru plus efficaces que tout autre topique. Nous ne saurions en dire autant de la cautérisation ignée, qui souvent s'est montrée impuissante, mais sans que pour cela nous la proscrivions, vu que dans les cas graves on se trouve parfois désarmé.

Lorsque le processus suppuratif débute par l'iris et la chambre antérieure, les lavages antiseptiques intra-oculaires ne jouissent pas d'une réelle efficacité. Ici encore, les applications de bleu d'éthyle nous ont mieux satisfait, à quoi nous ajoutons le traitement hydrargyrique sous forme d'injections sous-cutanées. C'est dans ces cas aussi que les injections sous-conjonctivales de sublimé au millième ou de trichlorure d'iode pourront être de quelque utilité. Il en sera de même du calomel administré par la bouche à doses fractionnées, 5 à 6 centigrammes par jour, avec addition d'une égale quantité d'extrait d'opium.

Qu'il s'agisse de suppuration de la cornée ou de l'iris, on appli-

qiiera sur l'œil des rondelles de coton arrosées fréquemment avec la solution froide de sublimé ou de biiodure de mercure. Grâce à la soustraction constante du calorique, on obtient la détente du processus phlegmasique et l'arrêt du travail suppuratif. Les saignées locales à la tempe ne conviennent que chez les individus jeunes et vigoureux, en vue d'apaiser les douleurs; dans la majorité des cas, on se contentera d'injections hypodermiques de morphine.

Si, malgré tout, on est en présence d'une panophtalmie déclarée, le seul moyen capable de couper court aux accidents et aux souffrances consiste à pratiquer l'énucléation. Heureusement, de pareils désastres deviennent de plus en plus rares, et tout se borne à des irido-cyclitcs plastiques avec occlusion de la pupille nécessitant plus tard l'iridocapsulotomie aux ciseaux.

Un autre accident redoutable propre aux vieillards et indépendant du procédé suivi, réside dans une hémorrhagie grave, survenant d'emblée ou peu de temps après l'opération. Elle fut signalée pour la première fois en 1779 par Wenzel fils, qui l'attribuait à la rupture des vaisseaux choroïdiens. AYillot1 en a recueilli 51 cas; mais dans aucun il n'est parvenu à déterminer nettement l'origine. Si l'artério-sclérose sénile ou un état glaucoinateux antérieur ont pu être invoqués parfois, il n'en reste pas moins établi que tout état diathésique ainsi que des lésions vasculaires font souvent défaut. Il nous suffira de citer à cet égard les observations de Warlomont2 et Nuel, Dufour3, Fage1 et van Duyse5. A propos d'une hémorrhagie profuse survenue trois jours après l'extraction, nous avons pu constater la sclérose de diverses branches rétiniennes, alors que les vaisseaux de la choroïde étaient gorgés de. sang mais non altérés; comme toujours, l'épanchement avait décollé la choroïde.

La terminaison est la perte de l'œil ; comme exemples de rétablissement de la vision, nous ne saurions citer que le fait de Magni0 et les trois d'Armagnac7.

Au moment où l'hémorrhagie se produit, l'individu accuse une douleur brusque et extrêmement vive dans l'œil. Sitôt après, l'iris et le vitré se prohibent, suivis d'un flot de sang qui jaillit en abondance, sans que nulle compression soit capable de l'arrêter. En procédant à l'examen de l'œil énucléé, on trouve du sang qui décolle la choroïde

■1. Willot, Thèse de Paris, 1891.

*2. Warlomont, Ami. d'ocul., XC, p. 5, 1885.