Armagnac, liée. clin, d'ocul. du Sud-Ouest

de la sclérotique, sauf en avant et en arrière, et qui remplit la cavité du vitré.

En tant que causes occasionnelles, on a incriminé les vomissements spontanés ou provoqués par le chloroforme ; mais on ne saurait songer à rien de pareil lorsqu'on se borne à l'emploi de la cocaïne. Gama- Pinto ' et Becker- ont insisté sur la plus grande fréquence de ces hémorrhagies chez les myopes; ce n'est toutefois là qu'un cas particulier.

Une forte perte du vitré y concourt certainement chez les individus prédisposés; encore est-il qu'il faut se demander si le raplus hémorrhagique en préparation n'en a pas été l'agent.

Un premier désastre n 'entraine pas nécessairement le même accident lors de l'opération sur le second œil; le cas de Warlomont, où les deux yeux furent perdus, est exceptionnel.

Toujours est-il qu'en prévision, on devra instituer un traitement préalable. Une bonne hygiène, des frictions sèches sur tout le corps, la régularisation des principales fonctions et les injections hypodermiques d'ergotine sont autant de moyens à préconiser.

A l'encontre de cette hémorrhagie foudroyante, il faut citer l'hypohéma, qui apparaît parfois trois ou quatre jours après l'opération, pendant que l'œil a été tenu fermé. Le plus souvent il s'agit d'extraction faite par iridectomie et compliquée plus ou moins d'iritis. Cet accident doit être distingué du précédent, dont il n'a pas la gravité.

Un délire post-opératoire loquace peut survenir et tient à différentes causes.

On l'observe plus particulièrement chez les vieillards, les nerveux et les alcooliques. Comme l'occlusion des paupières (Parinaud3) et surtout le décubitus prolongé interviennent, on doit enlever le bandage le plus tôt possible et permettre aux opérés de se lever. De même l'administration d'une certaine quantité d'alcool, d'opium et de chloral contribuera puissamment à faire cesser cet état, qui n'a rien de grave.

Un autre genre de délire apparaissant à toute âge dépend d'une intoxication par l'atropine instillée en collyre. Cela a lieu chez certains individus prédisposés, chez les enfants, et particulièrement lorsqu'on n'a pas eu soin de prévenir la pénétration de l'agent mydriatique dans les voies lacrymales ou dans la bouche. En présence d'un pareil état, on devra cesser toute nouvelle instillation et pratiquer des injections hypodermiques de morphine, qui constituent le meilleur antidote.

Une autre action fâcheuse de l'atropine consiste dans l'apparition d'un gonflement eczémateux des paupières. Pour y parer, on substitue

\. Gama-Pinto, Revue gén. d'op/it., III, p. 97. '2. 0. Becker, Pathologie du cristallin, p. 544. 5. Pamsaud, Soc. fr. d'ophl., 7 mai 1890.

la cocaïne, on supprime l'occlusion aussitôt que possible, et l'on saupoudre les paupières avec un mélange d'amidon et d'oxyde de zinc.

En tant que rareté, nous devons signaler la rétention d'urine, que l'on observe quelquefois chez les vieux prostatiques et les personnes nerveuses. Il suffit en général de quelques cathétérismes pour en venir à bout.

Nous n'insisterons pas sur le choix des lunettes, ni sur les désagréments du début. Ce que nous tenons à dire, c'est qu'il est préférable de ne prescrire les verres qu'alors que la cicatrisation du lambeau cornéen est achevée, c'est-à-dire cinq à six semaines après l'opération. A ce moment, tout astigmatisme traumatique a disparu ou se trouve notablement réduit.

L'abaissement de la cataracte, fait au moyen d'une aiguille introduite à travers la sclérotique, est une opération dont l'origine se perd dans les temps les plus reculés, et qui a régné presque sans partage jusqu'à une époque très rapprochée de nous. Deux raisons ont contribué à la faire adopter : en premier lieu, les idées erronées sur la cataracte envisagée comme un simple voile membraneux opaque obstruant la papille; en second lieu, la crainte qu'inspirait l'opération hardie de Daviel.

C'est en réalité au commencement de notre siècle que l'extraction trouva des défenseurs résolus dans Béer, Richter, Wenzel, Desmarres, Sichel et bien d'autres. Toutefois, l'abaissement continuait à faire des prosélytes, alors surtout que Scarpa l'eut perfectionné, v. Grsefe et ses disciples contribuèrent pour beaucoup à l'abandon définitif de cette méthode. A côté de son apparente simplicité, elle expose en effet à la perte de la vue, par suite de la présence dans le vitré du cristallin agissant à la façon d'un corps étranger.

Cependant, comme les accidents peuvent ne se montrer qu'à une époque tardive dépassant la survie de malades déjà âgés, l'abaissement mérite d'être décrit, ne fût-ce qu'à titre de procédé d'exception.

On commence par dilater largement la pupille au moyen de l'atropine.

L'opérateur, tournant le dos à la fenêtre, s'assoit en face de l'opéré, également assis et dont la tête se trouve assujettie par un aide. Le blépharostat est appliqué et le globe fixé au moyen de la pince, à moins qu'on ne préfère confier la paupière supérieure à l'aide, pendant qu'on tire sur l'inférieure et qu'on presse légèrement sur les culs-de-sac.

Les choses ainsi disposées, l'aiguille de Scarpa tenue comme une plume à écrire est introduite à plat dans la sclérotique, à 4 millimètres en arrière du bord transparent de la cornée et à 2 millimètres au-des-

sous du méridien horizontal. De la sorte, on pénètre derrière l'iris, sans risquer de blesser le tronc de l'artère ciliaire longue. Grâce à un mouvement de bascule combiné à une demi-rotation de l'aiguille, la pointe, terminée en fer de lance recourbée sur le plat, contourne la l'ace postérieure du cristallin, son bord supérieur, et vient apparaître dans le champ pupillaire, après avoir déchiré la partie supérieure de la zonule.

A ce moment, les anciens se contentaient de précipiter la cataracte directement en bas, tandis que Wilburg, puis Scarpa, conseillent la réclinaison. Pour cela, on presse avec l'aiguille quelque peu en avant du cristallin, de façon à le coucher à plat, soit directement en bas (Wilburg), soit en bas et en dehors (Scarpa). Après s'être assuré que la cataracte reste bien fixée dans le vitré, on retire l'aiguille, en ayant soin que son extrémité sorte à plat comme au moment de son entrée. Les soins consécutifs comportent l'occlusion de l'œil et des instillations répétées d'atropine, en vue de s'opposer à la production de synéchies.

L'abaissement ne saurait convenir qu'aux seules cataractes scléreuses. Pour peu qu'on ait affaire à celles pourvues de couches corticales molles, le résultat optique est manqué, par suite de la présence de masses opaques et d'exsudats plastiques dans la pupille. Voilà pourquoi, à l'époque où cette opération était en vogue, les cataractes secondaires étaient si communes.

Un accident signalé çà et là consiste dans la luxation du cristallin sclérosé au bas de la chambre antérieure. Comme il est difficile, sinon impossible, de le ramener en arrière avec l'aiguille, à travers la pupille contractée, Mackenzie conseille de l'extraire séance tenante par la kératotomie, en ayant soin de le soutenir par derrière au moyen de l'aiguille.

Vig. 140. — Aiguille de Scarpa.

Si nous récapitulons ce qui vient d'être dit sur les différentes méthodes, nous arrivons à conclure que l'extraction simple s'adresse à la généralité des cataractes, qu'elles soient dures, molles, membraneuses, acquises ou congénitales, réservant celle avec iridectomie pour les cas spécifiés plus haut. Nous ne sommes plus au temps où chaque operateur tenait à avoir un procédé portant son nom. Ceux que nous avons décrits répondent suffisamment à tous les besoins, et les résultats optiques ne sauraient varier que d'après le plus ou moins d'habileté et d'expérience de celui qui les exécute.

Les luxations du cristallin se distinguent en complètes ou totales, el en incomplètes ou partielles, appelées également subluxations et ectopies.

Suivant l'époque de leur apparition et d'après leur origine, elles se subdivisent en acquises et congénitales, en traumatiques et spontanées.

Quelle qu'en soit la variété, toute luxation suppose nécessairement la rupture de la zonulc ou, pour le moins, celle des cristalloïdes.