ÉTUDE CLINIQUE DE L'AMÉTROPIE

L'étude de l'amétropie, telle qu'elle vient d'être faite au point de vue optique, nous permettra d'envisager les vices de réfraction comme ils se présentent en clinique. Nous commencerons par l'hypermétropie.

HYPERMÉTROPIE. -- H.

Chez l'homme, l'emmétropie constitue l'exception, et l'on peut avancer que la plupart des yeux réputés normaux rentrent dans les faibles degrés de l'hypermétropie. C'est dire par là que la correction de cette dernière ne nous intéresse qu'autant qu'elle entraîne un trouble fonctionnel réel.

HYPERMETROPIE. — II. 151

Ce qui prouve que l'œil hypermétrope représente une modalité physiologique, c'est que, d'après les statistiques de Colin, Ilorsmann et Schleich, les nouveau-nés et les enfants au-dessous de 8 ans sont plus ou moins hypermétropes. Il faut ajouter que les mammifères supérieurs possèdent toute leur vie durant des yeux constitués de la sorte.

Ce vice de réfraction statique dépend, nous le savons, de la brièveté de l'axe antéro-postérieur du globe, qui exceptionnellement accompagne le manque de développement normal de l'œil ou microphtalmie.

Une particularité assez commune est l'aplatissement du nez et de la face avec saillie prononcée des pommettes, enfoncement des yeux dans l'orbite et étroitesse des fentes palpébralcs, caractères propres à certaines races.

Dans les degrés élevés de l'hypermétropie, la cornée est plus plate, la chambre antérieure moins profonde, contrairement à l'équateur qui fait une saillie marquée. L'inégalité de courbure entre les deux diamètres vertical et horizontal s'accentue alors, d'où astigmatisme.

Ce que les yeux hypermétropes perdent en volume, ils le gagnent en mobilité ; de là découle l'agrandissement de leur champ de fixation comparé à celui des yeux emmétropes et surtout myopes. Même chose a lieu pour le champ visuel, à cause de l'extension de l'éclairement dans la région équatoriale de la rétine.

Lorsque l'hypermétrope fixe binoculairement au loin, les sommets des cornées semblent diverger au point de simuler le strabisme externe. Cela tient à remplacement excentrique de la macula, d'où il résulte que les lignes visuelles fortement inclinées du côté nasal font avec l'axe de la cornée un angle a plus grand que de coutume.

L'hypermétrope étant obligé, pour voir nettement à toutes les distances, de contracter son muscle ciliaire, il s'ensuit tôt ou tard une asthénopiè dite aceommodative. Pour y parer, il rapproche outre mesure l'objet visé, tirant ainsi parti de la liaison qui existe entre la convergence et l'accommodation. Mais comme cet artifice a une limite et qu'il ne tarde pas à provoquer de la douleur, le sujet finit par dissocier l'action de ses muscles adducteurs et devient strabique interne. Cela est tellement fréquent que la présence de ce genre de strabisme constitue une forte présomption en faveur de l'hypermétropie. Ce n'est pas que par exception l'individu ne puisse loucher en dehors, mais cela est comparativement rare et suppose d'ordinaire l'amblyopie pure ou par lésion pathologique de l'œil dévié.

L'asthénopie aceommodative se traduit par l'incapacité à tout travail prolongé. L'individu est conduit à chaque instant à interrompre ses occupations et à fermer momentanément les yeux. S'il persiste, il ne tarde pas à ressentir de la céphalalgie frontale et un trouble visuel plus ou moins marqué. A la longue, les yeux se congestionnent, et

il s'y ajoute du larmoiement et de la blépharité qui résistent aux moyens curatifs habituels.

Diverses causes contribuent à accentuer l'asthénopie, telles que : le travail assidu sur des objets fins; la lecture de textes mal imprimés ou insuffisamment éclairés; la débilité générale, qu'elle dérive d'une croissance rapide chez les adolescents, d'un état maladif et de tout épuisement chez l'adulte. Parmi les causes adjuvantes communes, il faut signaler le nervosisme et le surmenage scolaire.

Dans les conditions précitées, un faible degré d'hypermétropie suffit pour provoquer les troubles asthénopiques auxquels on ne saurait remédier que par la prescription de verres correcteurs.

II est à noter que l'hypermétropie forte expose moins à l'asthénopie accommodative que celle de faible et de moyenne intensité. La raison en est que l'hypermétrope fort, ne pouvant se servir utilement de son accommodation, y supplée en rapprochant l'objet visé. Il gagne ainsi du côté de l'agrandissement de l'image tout ce qu'il perd en netteté par les cercles de diffusion. En un mot, il se comporte comme un amblyope.

Un autre signe révélateur important de l'hypermétropie est l'apparition d'une presbyopie précoce. C'est ainsi que l'on voit des enfants hypermétropes se servir instinctivement pour mieux voir des lunettes de leurs grands parents. En même temps, leur parcours d'accommodation se réduit, ce qui ne manquerait pas d'en imposer pour de la myopie ou de l'amblyopie, si nous n'avions à notre disposition les moyens de déterminer d'une façon précise le vice de réfraction.

Dans un but essentiellement pratique, on distingue trois degrés d'hypermétropie.

Le premier où la réfraction en défaut, oscille entre 0,25 et 1 D. A moins des causes adjuvantes dont il a été précédemment question, le vice passe souvent inaperçu et il n'y a pas dès lors lieu de s'en occuper.

Le second concerne les hypermétropes de 2 à 5D. Il est rare alors que les troubles asthénopiques ne se fassent sentir , outre qu'ils s'accompagnent souvent de strabisme.

Dans le troisième, qui comprend les hypermétropies au-dessus de 5D, la vision est défectueuse par suite de la coexistence de l'astigmatisme, de la réduction de l'angle visuel, et du peu de développement de la rétine, ce qui en diminue la perceptibilité. On comprend sans peine que de pareils sujets aient pu être confondus jadis avec des amblyopes. Beaucoup d'hypermétropes sont pris de spasme accommodatif, ce qui les conduit parfois à user de verres concaves pour la vision au loin. Ce sont là des cas d'hypermétropie latente que l'on exprime par 111. Dans ces conditions, une partie ou la totalité de l'hypermétropie se trouve neutralisée par la contraction constante et forcée du muscle

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ciliaire. Cela s'observe surtout chez les enfants au-dessous de 10 ans, qui, comme nous le savons, disposent d'un pouvoir accommodateur de 14 dioptries.

Une seconde catégorie comprend les hypermétropes qui, tout en voyant bien au loin, se complaisent au port de verres convexes faibles. On exprime cet état par Hmf, ce qui signifie hypermétropie manifeste facultative.

Enfin, il est des hypermétropes forts qui ne sauraient rien demander d'utile à leur accommodation, et dont la totalité du vice de réfraction apparaît au grand jour. Ce sont des hypermétropes manifestes absolus, dont la formule est Hma.

En somme, dans la généralité des cas, à côté de l'hypermétropie manifeste ou apparente, il est une partie qui reste cachée ou latente, et pour se rendre compte de la valeur totale Ht, il est toujours nécessaire de commencer, surtout lorsqu'il s'agit d'enfants, par paralyser l'accommodation au moyen de collyres mydriatiques. Cependant, grâce à l'examen par l'image droite et à la skioposcopie, on est habituellement dispensé d'y avoir recours.

Le traitement de l'hypermétropie et de l'asthénopie accommodative qui s'y rattache ne peut être que palliatif. Il consiste dans le choix de verres appropriés pour chaque individu.

S'agit-il de sujets asthénopes ou devenus presbytes de bonne heure, mais qui voient encore suffisamment bien au loin, une seule paire de lunettes suffit pour leur permettre de travailler. Il est préférable de procéder graduellement à la correction, en laissant subsister tout d'abord 2 et 5D d'Ut pour que le muscle ciliaire continue à fonctionner. Plus tard, des verres entièrement correcteurs et au besoin gardés en permanence seront nécessaires.

Même conduite à tenir chez les presbytes. En leur donnant plus d'une dioptrie à la fois, on les rend incapables de distinguer, comme dit Javal, au bout de leur table de travail.

En supposant que la vision à distance exige le port de lunettes, on en prescrira une seconde paire. Chez les enfants qui, à cause de leur hypermétropie, commencent à loucher, des verres correcteurs deviennent nécessaires, et, s'il y a spasme accommodatif persistant, on le fera cesser par des instillations réitérées d'atropine.

Le choix du verre convexe n'est pas indifférent.

Étant donné, un même degré d'hypermétropie, il arrive que des verres d'un numéro voisin peuvent convenir. Or, il est de règle de prescrire le plus fort, par la raison qu'il faut tenir compte de la partie restée latente de l'hypermétropie.

Sauf dans le traitement du strabisme hypermétropique et pour répondre aux besoins des hypermétropes forts, incapables de dis-

tinguer nettement même à de courtes distances, on devra éviter le port continuel de lunettes.

Une évaluation précise dans le choix des verres comporte la détermination de la réfraction statique et dynamique, ainsi que la distance à laquelle l'individu est appelé à travailler.

Pour la lecture, qui se fait habituellement de 28 à 50 centimètres, le sujet devra posséder non moins de 5,5 D, plus une réserve d'un 1/5 à 1/4 de la force accommodative dont il dispose ; sans quoi tout travail assidu lui deviendrait impossible, à cause du surmenage du muscle ciliaire.

Supposons qu'il soit hypermétrope d'une dioptrie avec 2D d'amplitude accommodative. Comme à la distance indiquée plus haut, il lui faut au moins 4D et que sur les 2 qu'il possède, une a servi déjà à compenser son hypermétropie, le déficit total sera de 5D; c'est doncun verre de cette force qu'il faudra prescrire.

La distance du verre correcteur à l'œil n'est pas indifférente. Chez les hypermétropes d'un faible degré et les presbytes, plus le verre convexe s'écarte, plus il devient insuffisant dans la vision de près. Cela tient à ce que l'objet visé est situé en deçà du double de la longueur focale 2F du verre.

Ainsi que le fait observer Landolt, si certains individus de cette catégorie préfèrent placer les verres au bout de leur nez, c'est pour pouvoir les incliner en bas, comme cela convient dans la vision de près, et avoir la facilité de regarder au loin, sans quitter les lunettes à chaque instant. Le contraire est vrai pour les hypermétropes forts et surtout les sujets privés de cristallin, chez lesquels l'éloignement du verre a l'effet d'augmenter la force de réfraction. Pour toutes ces raisons, on doit adopter comme emplacement des verres correcteurs le proche voisinage du foyer antérieur de l'œil, qui est à 15 millimètres en avant de la cornée.

D'une façon générale, en donnant f D en plus à tout hypermétrope qui a atteint la quarantaine, on satisfait suffisamment aux exigences du travail.

Une autre propriété des verres convexes est d'agrandir les images perçues, d'où le nom de verres grossissants. L'œil hypermétrope est en effet comparable à un œil emmétrope muni d'un verre concave. En y ajoutant un verre objectif convexe, l'ensemble du système agit dans le sens de la lunette de Galilée, dont le pouvoir amplifiant croît avec l'éloignement de l'objectif. Les hypermétropes emploient souvent cet artifice pour grossir les objets fins. Lorsqu'on a recours à des verres forts, l'amplification est la règle, ce qui nous fait apparaître les plans plus rapprochés.

Chez les presbytes, si le verre convexe raccourcit le punctum

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proximum, il en fait autant pour le remotum, d'où diminution du parcours d'accommodation.

Une influence très heureuse des verres est celle qu'ils exercent sur la convergence. Mais, pour cela, on doit les rapprocher entre eux ou les excentrer du côté nasal. Grâce à cette disposition, la lentille agit comme un prisme à base interne qui, en ramenant l'extrémité postérieure de la ligne visuelle vers la macula, allège l'action dévolue aux muscles droits internes. Il va de soi qu'un pareil subterfuge ne saurait suffire, lorsqu'il existe une réelle insuffisance des adducteurs: dans ce cas, on ajoute à un ménisque plan-convexe des prismes combinés à base interne.

Cette action prismatique se fait sentir dans tous les sens, latéralement, en haut et en bas; de là l'obligation de disposer les centres des verres parallèlement à la ligne de base, faute de quoi, on provoquerait une diplopie verticale, pour peu que les lunettes soient fortes.

L'aberration chromatique et de sphéricité n'est à craindre qu'avec des verres puissants, comme ceux dont on se sert dans la correction de l'aphakie. Les malades parviendront à s'en débarrasser en imprimant à leur tête des mouvements de latéralité ou en déplaçant latéralement l'objet visé. De la sorte ils continuent à regarder par le centre des verres et non par les bords.

Pour la vision au loin, les verres doivent être disposés de façon que l'individu utilise leur moitié supérieure. Par contre, dans la vision de près, il y a avantage d'incliner l'axe quelque peu en bas et d'en relever les centres, sans quoi, il pourrait s'ensuivre un certain degré d'astigmatisme.

Dans les degrés élevés d'hypermétropie compliquée de presbytie et dans l'aphakie, deux paires de lunettes, l'une moins forte pour la vision à distance, l'autre plus puissante pour le travail de près, sont nécessaires ; à moins qu'on ne préfère superposer aux lunettes faibles un pince-nez, chaque fois que l'on veut lire ou écrire. Ce dernier moyen, commode en soi, n'est guère pratique pour certaines professions, celle de peintre, par exemple, où l'on est obligé de varier le regard à chaque instant. Nous verrons plus loin comment Franklin a cherché à y parer.

Jusqu'ici nous n'avons parlé que de l'hypermétropie axile, appelée encore typique. Lorsqu'elle dépend d'une absence du cristallin ou de sa luxation, d'un refoulement du fond de l'œil par tumeur, d'un décollement de la rétine, ou encore qu'elle est liée à un gonflement pathologique de la papille, à un aplatissement de la cornée, elle est dite atypique et constitue autant de variétés rares dont l'étude se rattache à celle des états pathologiques correspondants.

D'après la définition, l'œil myope est celui qui possède un axe antéropostérieur plus long que l'emmétrope.

Ce type est particulier à l'homme. Encore ne le rencontre-t-on qu'exceptionnellement par rapport à l'œil hypermétrope, qui est la règle.

Ainsi que nous le verrons, l'hérédité joue un rôle incontestable sur l'apparition de la myopie, auquel cas il peut s'y joindre la dolichocéphale et un développement accusé du squelette de la face qui fait que la distance des globes, autrement dit la ligne de base, se trouve agrandie.

Les yeux au repos semblent converger, ce qui tient à ce que les lignes visuelles font avec l'axe de la cornée un angle plus petit ou nul et souvent négatif; d'où strabisme convergent apparent.

Diverses conditions concourent à rendre chez le myope la convergence difficile :

Tout d'abord, le raccourcissement du punctum proximum, puis la forme allongée, ellipsoïdale du globe; ensuite l'agrandissement de la ligne de base et, par-dessus tout, la discordance entre le peu d'accommodation mise en jeu et l'excès de convergence. De là résulte que les muscles adducteurs se surmènent, provoquent de Yasthénopie dite musculaire et assez souvent du strabisme divergent.

On reconnaît que les troubles visuels dont se plaint le myope tiennent à la musculature en lui faisant fixer binoculaircment un objet rapproché, pendant qu'on lui recouvre l'un des yeux avec un verre légèrement dépoli. Grâce à la demi-transparence de ce dernier, on voit l'œil correspondant se dévier plus ou moins fortement en dehors, d'après le degré de l'insuffisance musculaire.

Un autre mode d'exploration consiste à interposer le verre rouge pendant que l'individu regarde une fente lumineuse à différentes distances dans le sens antéro-postéricur. A partir d'un point plus ou inoins rapproché, l'individu aperçoit une double image, l'une rouge, l'autre incolore, qui se croisent; preuve qu'il y a dissociation des axes oculaires du côté externe. Plus l'insuffisance des muscles adducteurs est prononcée, plus tôt la diplopie croisée apparaît.

Beaucoup d'yeux myopes, outre leur excès de longueur, offrent une assymétrie de leurs méridiens cardinaux, c'est dire qu'ils sont à la fois myopes et astigmates.

L'accommodation et son agent principal le muscle ciliaire prenant

une part moins grande dans la vision, il s'ensuit que ce dernier offre un développement anatomique inoindre que chez l'hypermétrope.

Entre la myopie faible, qui peut passer inaperçue, et celle où le sujet devient incapable de se conduire sans le secours de verres, on rencontre nécessairement tous les intermédiaires.

Ce que l'individu perd du côté de son punctum remotum, il le gagne dans la vision de près. En effet, grâce au rapprochement du punctum proximum, la rétine perçoit les objets sous un angle visuel plus grand, d'où là faculté que possède le myope de distinguer des détails qui échappent à l'emmétrope et à l'hypermétrope.

Pour toute myopie de 5 D et au-dessus, la vision rapprochée s'exécute sans que l'accommodation intervienne. C'est ce qui fait que le myope est à l'abri de l'asthénopie par insuffisance du muscle ciliaire.

Pour parer aux imperfections de la vision à dislance, il s'habitue à cligner continuellement des paupières, les transformant ainsi en une sorte de fente sténopéique qui atténue les cercles de diffusion sur la rétine. A force de se répéter, cette demi-occlusion des voiles palpébraux devient permanente. C'est sans doute de là que dérive le nom de myopie, dejj,3;v, moindre, et ci, or.zq, œil, donné par les anciens, à moins qu'on ne préfère traduire le mot par vision courte.

Toute myopie inférieure à 5D est à la rigueur compatible avec l'intégrité du fond de l'œil. Dans ce cas, elle est dite physiologique.

Malheureusement c'est là l'exception. Presque toujours on rencontre du côté de la papille et de la partie adjacente de la choroïde des altérations propres à la sclêro-

choroïdite avec staphylome postérieur. Nous nous en occuperons en détail dans le chapitre consacré à la pathologie de la choroïde. Qu'il nous suffise de signaler l'extrême fréquence d'un croissant blanc tendineux encadrant presque toujours la moitié temporale du disque optique. Ce croissant est souvent délimité sur son bord externe ou convexe par un liséré noir pigmentaire. Sa concavité se continue avec la moitié adjacente de la papille, qui est plus blanche et plus excavée que de coutume. En même temps, les troncs des vaisseaux centraux apparaissent rectilignes et comme attirés vers le côté temporal. Tous ces caractères

réunis plaident en faveur d'une distension éprouvée par le pôle postérieur; de là le nom de staphylome postérieur, dont on se sert couramment. À mesure que l'ectasie fait des progrès, le croissant atrophique gagne en étendue, au point de contourner la papille. En même temps, ses bords deviennent irréguliers et comme crénelés, disposition qui est le propre de la forme dite progressive ou maligne de la myopie.

D'après les statistiques de Loring, Cohn, Conrad, Schnabel et Dor, sur 100 yeux myopes pris en bloc, on n'en rencontre pas moins de 40 avec staphylome postérieur à des degrés divers.

Suivant de Grsefe, la proportion atteindrait 90 pour 100 dans les yeux fortement myopes.

11 ne faudrait pas croire toutefois que des staphylomes postérieurs ne puissent exister en dehors de la myopie ; mais leur fréquence est bien moins grande et se réduit à o ou 6 pour 100.

Des statistiques de Green, Nordenson, Snellen et Javal, il résulte que la coexistence de l'astigmatisme est très commune (70 à 75 pour 100). Pour ce qui est de la pathogénie de la myopie, on doit distinguer les cas où ce vice de réfraction respecte l'intégrité du fond de l'œil et ne s'accompagne que d'un faible croissant atrophique stationnaire, de ceux où il se lie à des lésions étendues de la choroïde.

Dans les premiers, qui seuls nous occupent ici, on ne saurait songer qu'à une distension mécanique du globe ayant pour effet d'allonger son axe antéro-postérieur.

La présence presque constante d'un croissant blanc au côté externe de la papille a suggéré à Jseger l'idée que la coque oculaire est soumise en ce point à des tiraillements répétés de la part du nerf optique.

Weiss, en 1882, se fondant sur des études anatomiques, s'est trouvé conduit à confirmer les idées de Jœger. Pour lui, la preuve des tiraillements serait le déplissement et le dédoublement de la gaine sclérale du nerf et l'excavation de la moitié externe de la papille, y compris la lame criblée.

Il s'ajoute l'amincissement avec refoulement du pôle postérieur de la sclérotique et de la choroïde, ainsi qu'une forte inflexion du nerf optique vers le côté nasal, qui rend son axe plus interne que le centre de la papille.

A un degré plus élevé de distension, la partie externe de l'anneau scierai s'arrache, entraînant le stratum pigmentai re de la rétine. La portion correspondante de la sclérotique ainsi mise à nu constitue le croissant blanc staphylomateux. Comme elle correspond, d'après Donders, au dédoublement de la gaine fibreuse du nerf, on s'explique son refoulement en arrière. D'après Stilling1, le croissant serait dû simple-

1. Stjlli-ng, Vntersuch. u. die Enlslehung d. Kurzsichligheit, 1887.

ment à ce qu'on aperçoit l'entonnoir scierai dans une direction oblique vers le côté temporal.

Cette sorte d'effondrement du fond de l'œil myope, dont le tonus est presque toujours inférieur à la normale, nous conduit nécessairement à penser qu'un défaut natif de résistance de la sclérotique doit v être pour beaucoup.

Une particularité de structure déjà signalée chez le fœtus par V. Ammon, et que nous avons retrouvée constamment (voir page 81), consiste dans la présence d'une protubérance sclérale à la partie la plus postérieure de la fente oculaire primitive. En supposant que les vestiges de cette disposition persistent, on s'explique par là le siège du staphylùme. La saillie en question, délimitée en avant par l'insertion des tendons des obliques et en arrière par le nerf optique, se trouve dans les meilleures conditions pour être distendue.

Une preuve nouvelle de l'arrêt évolutif des yeux voués à la myopie, réside dans la fréquence des anomalies de distribution des vaisseaux centraux.

Nuel1, dont l'attention a été attirée sur ce sujet, décrit une disposition anatomique spéciale de la papille constituant une prédisposition à la myopie congénitale et héréditaire forte. On la rencontre aussi bien chez les individus sachant lire et écrire que chez les illettrés.

Les particularités sur lesquelles il insiste sont :

Une excavation physiologique de la papille plus prononcée que de coutume, surtout vers le cùté temporal. Par suite, la lame criblée devient plus apparente.

La direction oblique des vaisseaux centraux qui, au lieu de cheminer verticalement en haut et en bas, se portent vers le cùté temporal et suivent les bords en talus encadrant l'excavation. Souvent ils se bifurquent avant leur émergence et se montrent plus rectilignes.

Le volume plus considérable et le trajet plus direct des fins vaisseaux horizontaux destinés à la macula.

Enfin le fait qu'un croissant staphylomateux encadre habituellement le côté temporal de la papille.

Lorsque avec une pareille conformation la réfraction myopique manque, c'est qu'il s'agit d'yeux fortement hypermétropes à la naissance.

Le défaut de résistance du pôle postérieur une fois admis, nous devons rechercher le rôle qui revient aux muscles ciliaire et extrinsèques.

Pour ce qui est du premier, on a prétendu que sa contraction répétée pouvait non seulement attirer la choroïde, mais encore l'arra-