PARALYSIE DE L'ACCOMMODATION. — MYDRIATIQUES

Certaines affections générales telles que : la diphtérie, les angines. la fièvre typhoïde et le typhus épidémique, le rhumatisme fébrile, la syphilis, le diabète, la trichinose, l'empoisonnement par des viandes corrompues la provoquent. 11 en est de môme de la congestion el de l'anémie, des phlegmasies tuberculeuses ou non, des méninges el du cerveau, de certains troubles digestifs ou des organes génitaux chez la femme, des tumeurs cérébrales, des lésions traumatiques du crâne, de la paralysie générale, exceptionnellement de l'alaxie, de la compression du sympathique cervical, de l'impaludisme, de l'alcoolisme et de toutes les dyscrasies en général. L'herpès ophtalmique, les traumatisantes de l'œil et de l'orbite, les névralgies dentaires et surtout l'hystéro-traumatisme sont susceptibles de s'accompagner de mydriase. Enfin nous devons mentionner le glaucome.

Toute parésie ou paralysie du muscle ciliaire se traduit par la diminution de l'amplitude accoinmodative survenant brusquement à un âge où il ne peut être question de presbytie. Le trouble visuel qui en résulte est particulièrement marqué chez les hypermétropes. On sera mis sur la voie du diagnostic par l'absence de toute lésion ophtalmoscopique correspondante et l'amélioration que l'on obtient à l'aide de verres sphériqués collectifs. Si l'on se rappelle que chez l'emmétrope de 20 ans l'accommodation mesure 10 D et qu'elle va en déclinant lentement avec l'âge, il sera facile, d'après le numéro du verre correcteur, de déduire la quantité dont l'accommodation et partant la force du muscle ciliaire ont décliné.

Le traitement de la paralysie accoinmodative s'adresse aux causes provocatrices. Les myotiques en collyres ne sauraient fournir qu'un résultat momentané. Pour ne pas surmener le muscle ciliaire affaibli, le mieux sera de recourir à des solutions faibles à 1 ou 2 pour 1000. Les courants électriques continus rendront des services toutes les foi que la paralysie sera d'ordre périphérique. Quatre à huit élément suffiront, en ayant soin d'appliquer l'électrode positif au niveau du ganglion cervical sympathique, le négatif sur les paupières fermées.

Pour les cas invétérés, on pourrait songer à l'emploi des verres convexes correcteurs. Disons toutefois que si la paralysie de l'accommodation est unilatérale, bien des malades se refusent à s'en servir, à cause du trouble qui dérive de la non-similitude des images.

Les substances mydriatiques sont nombreuses. Qu'il nous suffise de mentionner l'atropine, puis la duboisine, l'hyosciamine et l'hyoscine, Yhomatropine, la daturine, la cocaïne et enfin la jelsémine.

On se sert des sulfates, chlorhydrates, salicylates et bromhydrates dissous dans l'eau ou incorporés à la vaseline et à la gélatine.

D'après Donders el llamer, les mydriatiques exercent leur action sur l'iris et le muscle ciliaire sans influencer en rien la réfraction statique

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dont le punctum remolum reste invariable. Par contre, l'amplitude accomnlodative décroit et peut être réduite à 0, pourvu que l'on prolonge l'action de ces agents en raison inverse de leur concentration. Ces expérimentateurs oni constaté que reflet produit sur la pupille est prompt et plus durable que la paralysie du muscle ciliaire. D'après eux, il survient une dissociation de la convergence et de l'accommodation, la première restant toujours supérieure à la seconde.

Les objets visés apparaissent plus rapprochés, partant plus petits, d'où il résulte de la micropsie. Enfin, l'éblouissemcnt, par suite de la mydriase de l'œil alropinisé, provoque le resserrement de la pupille du côté opposé.

Pour dilater l'orifice pupillaire par l'atropine, il suffit d'une solution de 8oâ0(n al°rs clue ^a proportion minima pour influencer l'accommodation est de yj^.

Des sels employés, le sulfate et le salicylate sont d'un usage courant, à la dose de y^ ou — au plus. La proportion devra être réduite à 1 à 4 pour 1000 chez les enfants, à cause de leur grande susceptibilité à être intoxiqués par cet alcaloïde.

Comme le collyre d'atropine jouit d'une faible action irritante locale qui s'exagère chez certains individus à peau fine et prédisposés à l'eczéma, on doit se procurer des préparations chimiquement pures et dépourvues de toute réaction acide.

L'homatropine produit une mydriase et une paralysie accommodative promptes mais fugaces. Il en est de même au point de vue de la pupille pour la cocaïne. A cause de cela, on se sert d'une solution à yfô de cette dernière, et de 0,50 pour 100 pour la première lorsqu'on veut obtenir une dilatation temporaire en vue de faciliter l'examen ophtalmoscopique.

La duboisine, à concentration égale, jouit peut-être d'une action plus intense que l'atropine, et il en est de même de Yhyoscine qui, dans la proportion de j~^ (on se sert de l'iodhydrate d'hyoscine), paralyse l'accommodation et dilate la pupille au maximum.

La daturine ressemble beaucoup à l'atropine et est peu employée.

Enfin la jelsémine varie dans son action, irrite la conjonctive et provoque souvent des phénomènes d'intoxication. Aussi est-elle peu usitée.

Les collyres mydriatiques, contrairement à ceux myotiques, jouissent d'une action prolongée. C'est ainsi qu'une seule instillation d'atropine donne lieu à une mydriase qui met plusieurs jours à disparaître et survit à l'action contraire de l'ésérine employée pour la combattre. Seule l'homatropine, d'après Schaefer, se laisserait neutraliser. De là, le précepte de multiplier les applications des myotiques toutes les fois que l'on tient à en accentuer les effets.

EXAMEN OPHTALMOSCO'PIQUE.

Les mydriatiques exercent sur le tonus de l'œil une action opposée à celle des myotiques. Pour l'expliquer on invoque l'obstruction de l'angle de filtration par l'iris dilaté alors que Staderini (/. c.) accuse la non-perméabilité des cryptes iriennes.

EXAMEN OPHTALMOSCOPIQUE

Il faut toujours se servir pour l'examen ophtalmoscopique de la lumière artificielle, lampe, bec de gaz ou lumière électrique, et se placer dans une chambre obscure. La source éclairante doit être située, latéralement près de la tête de l'observé et sensiblement au même

fis

niveau. Un écran intermédiaire sert à ombrer la face du malade et l'espace où doit se peindre l'image du fond de l'œil.

Le patient reste dans l'immobilité absolue, tantôt il dirige son regard en face, tantôt du côté nasal, de façon à présenter alternativement sa macula et sa papille. L'observateur est assis vis-à-vis. Armé de l'ophtalmoscope, il se livre à l'étude de la transparence des milieux et, s'il le juge à propos, se renseigne chemin faisant, grâce à la skioposcopie, sur la réfraction statique de l'œil.

Dans les cas où la transparence est altérée, il aperçoit, dans le

champ rouge de la pupille, des opacités sous forme d'ombre, d'autant plus prononcées que leur épaisseur est plus grande. Lorsqu'elles son! très fines, il est nécessaire de se servir du miroir plan avec une incidence très oblique des rayons lumineux et d'une lentille collective du disque tournant de 15 à 20 D (Hirschberg).

Le siège de ces opacités peut être déterminé de différentes façons. Plus elles occupent un plan profond, plus leurs mouvements parallactiques sont étendus. De même, plus elles sont superficielles et plus l'obliquité à donner aux rayons incidents doit être considérable. Si elles sont situées en avant du centre de rotation du globe qui, nous le savons, est à 15mm,5 en arrière de la cornée, elles suivent le regard du malade dans les différentes directions. Au niveau de ce centre, elles restent immobiles, tandis qu'elles marchent en sens inverse, si elles siègent plus en arrière. C'est ce qui a lieu pour les corps opaques placés dans le vitré. Ils ont encore pour caractère de flotter librement, ce que l'on observe aussi dans le décollement de la rétine. Il va sans dire que les corps étrangers incapsulés et les néoplasmes font exception. On les voit se déplacer avec le globe et en sens inverse.

Les principales difficultés que rencontrent les débutants dans l'examen à l'image renversée dérivent des reflets lumineux provenant de la cornée et de la lentille, surtout lorsque la pupille est petite. Pour y

obvier, il suffit d'imprimer à la lentille de légers mouvements d'inclinaison sur son axe et de regarder un peu à côté du centre de la cornée.

On invite le malade à diriger son regard en adduction légère, et l'on arrive ainsi juste sur la papille qui est le point de repère important.

Elle se présente sous la forme d'un disque blanc rosé qui tranche nettement sur les parties environnantes de couleur

Fig. 73

Sa grandeur varie d'après

la réfraction de l'œil. Relativement petite dans les degrés élevés de myopie, elle s'agrandit à mesure que l'hypermétropie s'accentue. Sa forme est sensiblement arrondie. Mais ici encore, il y a des variantes qui tiennent à l'allongement slaphylomateux myopique de l'axe antéro-postérieur et surtout à un degré élevé d'astigmatisme.

EXAMEN OPHTALMOSCOPIQUE. 181

Très fréquemment, on constate au pourtour de la papille, principalement du côté temporal, un amas de pigment de l'orme semi-lunaire. 11 est exceptionnel de rencontrer un anneau complet. C'est là la terminaison de la couche pigmentaire de la rétine, attribuée à tort à la cho roïde.

En dedans de cet encadrement noir, on aperçoit tantôt un croissant temporal, tantôt un anneau étroit de couleur blanche correspondant à la jonction de la sclérotique avec la gaine durale du nerf. On le désigne sous le nom de limite sclérale de la papille.

Plus en dedans encore, on voit la substance propre du nerf, de couleur blanc rosé, parcourue par les vaisseaux centraux, artères et veines. Ces vaisseaux émergent du centre de la papille pour se distribuer en haut et en bas, tout en décrivant une légère courbe à concavité temporale.

Le disque optique se trouve partagé ainsi en deux moitiés latérales, l'une externe ou temporale plus grande, l'autre interne, nasale plus petite.

La première de couleur blanche est presque toujours légèrement excavée et offre parfois une sorte de piqueté brunâtre. Ce sont là les trous de la lame criblée, vus à travers une couche de libres nerveuses transparentes.

La moitié nasale, riche en fins vaisseaux, possède une couleur rosée d'autant plus nette que le fond de l'œil est plus chargé en pigment. C'est dire que sa coloration varie d'un sujet à un autre. Il faut en être averti pour ne pas admettre à la légère l'hyperhémie ou l'anémie de la papille.

Comme cette partie nasale est relativement surélevée, il s'ensuit que les vaisseaux centraux en l'abordant décrivent des coudes sous forme de crochets.

Tout à fait au centre, le disque optique offre un enfoncement infundibuliforme qui réfléchit fortement la lumière, d'où sa coloration d'un blanc bleuâtre. On le désigne sous le nom à' excavation physiologique de la papille. Peu apparente chez certains individus, elle est assez prononcée chez d'autres pour simuler une excavation pathologique.

Le mode de distribution des vaisseaux, artères et veines, n'a rien de fixe, sauf que. les premières occupent un plan postérieur.

Le plus communément, les troncs vasculaires restent indivis jusqu'aux limites du disque optique et même au delà. Souvent aussi, on les voit se bifurquer dans l'aire de la papille pour aboutir à deux couples d'artères et de veines, l'un ascendant, l'autre descendant. Un type plus rare est celui où les vaisseaux se divisent dans le nerf et semblent naître de la périphérie d'une façon indépendante. D'après

Nuel1, cette disposition serait propre aux yeux prédisposés à la myopie. Elle est constante dans ceux affectés de colobome choroïdien.

Quel que soit le mode d'origine, il existe au delà de la limite sclérale du nerf deux branches artérielles ascendantes et deux descendantes, subdivisées en nasales et en temporales. Même distribution pour les veines qui les accompagnent en les croisant çà et là; elles se distinguent par leur volume, leur couleur foncée et leur situation plus antérieure.

Outre ces gros vaisseaux, deux artérioles et deux veinules fines suivent le méridien horizontal et abordent la macula, qu'elles contournent, sans y pénétrer. Plus rarement on aperçoit de minces vaisseaux horizontaux se dirigeant du côté nasal de la rétine.

A l'état normal, les vaisseaux centraux ne sont animés d'aucune pulsation isochrone à la systole et à la diastole du cœur. Ce n'est qu'en exerçant une légère pression digitale sur le globe que l'on provoque le pouls artériel.

Dans ces conditions, l'ondée sanguine ne parvient dans les artères qu'à chaque systole cardiaque. Les battements sont du reste peu prononcés et s'étendent rarement au delà de la bifurcation des vaisseaux.

Les artères aussi bien que les veines présentent le long de leur axe une raie claire que Donders attribue à la réflexion de la lumière sur les parois vasculaires ; alors que d'autres, et nous partageons cet avis, invoquent le passage d'arrière en avant à travers le tube vasculaire de rayons réfléchis par la choroïde.

Ce qui justifie cette manière de voir, c'est qu'en projetant avec l'ophtalmoscope la lumière à côté du tronc vasculaire, la raie s'éclaire vivement, alors que dans le décollement de la rétine, elle disparait et les vaisseaux se montrent comme autant de lignes uniformément noires.

L'examen de la papille terminé, il faut aller à la recherche de la macula. Pour cela, il suffit d'incliner l'ophtalmoscope quelque peu en dehors et au-dessus de la papille. C'est qu'en effet, la région maculaire se trouve à deux diamètres papillaires du côté temporal.

Une autre façon de procéder consiste à faire fixer par le malade le trou du miroir ophlalmoscopique ; cela le conduit à amener sa macula dans la ligne de regard de l'observateur.

Ce qui gêne le plus dans l'examen, c'est le reflet du sommet cornéen et le resserrement instantané de la pupille, résultant de la sensibilité exquise de cette partie de la rétine, pour la lumière. On y remédie en imprimant à la lentille de légers mouvements d'inclinaison sur place ou en émoussant la sensibilité de la macula par la prolongation de l'éclairage.