Kdei., Arch. d'opht

EXAMEN OPHTALMOSCOPIQUE. 183

A ce moment, celle-ci apparaît sous la forme d'un disque brun foncé, légèrement ovalaire', à grand axe horizontal et encadré en haut et en bas par de fins vaisseaux.

Chez les jeunes sujets, dont les milieux offrent une transparence parfaite, la macula est entourée d'un anneau gris argenté qui se déplace avec le miroir. Bien délimité du côté de la macula, il semble se perdre d'une façon insensible sur les parties adjacentes. Quant à sa largeur, elle varie d'après l'inclinaison du miroir, gagnant d'un côté ce qu'elle perd de l'autre.

La grandeur apparente est à peu près celle de la papille.

Au centre, on rencontre un ilôt plus foncé dont la couleur puce pourrait faire croire à un foyer apoplectique, cela d'autant mieux qu'il n'est pas rare d'apercevoir au milieu un point brillant. A ces caractères on reconnaît la fovea ou punctum cœcum.

Au début des études ophtalmoscopiques, on s'attendait à voir la macula sous l'aspect d'une tache jaune telle qu'on la rencontre sur le cadavre. Des recherches anatomiques ultérieures, d'accord avec les résultats de l'examen sur le vivant, sont venues nous apprendre que la couleur propre de la macula est bien celle que nous voyons à l'ophtalmoscope, et que la teinte jaune citron qui a fait donner à cette région l'épithète de lutea doit être attribuée à une altération cadavérique.

L'examen du fond de l'œil peut être poussé jusqu'à l'ora serrata.

Pour cela, on invite le sujet à diriger son regard excentriquemenl dans les différents méridiens. On a soin de dilater au préalable la pupille par l'homatropine si cela est nécessaire et de tirer le plus possible parti de l'action prismatique de la lentille. Chez les enfants et les myopes, l'orifice pupillaire étant naturellement large, il est inutile de prendre cette précaution.

L'impossibilité de tenir l'œil immobile chez les jeunes sujets et les nystagmiques rend l'exploration particulièrement difficile. Aussi eston souvent obligé de recourir à l'emploi du chloroforme.

La région excentrique offre un aspect tigré dû aux marbrures noires de la choroïde. Chez les sujets à peau fortement colorée, cette disposition devient très tranchée et revêt la forme de rivières pigmentaires séparées entre elles par des espaces plus clairs.

Les ramifications vasculaires de la rétine se réduisent de volume et deviennent plus transparentes.

1. Johnson* attribue la forme ovale au jeu de la lentille oplitalmoscopique. Par l'image droite, la macula apparaît arrondie, ainsi que Schmidt-Iiimpler" l'a démontré au point de vue anatomique.

" Joiinson, Arch. f. Augenh., XXV, p. 157, 1802. " ScniiiDT-ISiiirLEn. Arch, f. Opht., XXI, 3. p. 26.

Le fond de l'œil exploré dans son ensemble, il reste à déterminer la grandeur réelle et Y emplacement exact des détails perçus. A cet égard, la méthode d'investigation par l'image droite offre un grand avantage. Les milieux de l'œil faisant office de loupe, nous permettent de saisir des particularités qui sans cela passeraient inaperçues.

Sans entrer dans des calculs, nous pouvons poser en règle que le grossissement mesure 18 diamètres pour l'œil hypermétrope, 20 pour l'emmétrope et 50 pour le myope, s'il s'agit d'amétropie axile. Dans celle de courùure, les chiffres correspondants sont 15, 16 et 58.

Avec le procédé de Limage renversée, le grossissement reste bien inférieur au précédent. Il oscille entre 5,5 et 5,5 diamètres ; le mini-

Fig. 74

mura étant du côté de la myopie, le maximum du côté de l'hypermétropie.

Tous ces résultats ont été vérifiés au moyen de l'ophtalmoscope fixe et d'un diaphragme de verre légèrement dépoli et quadrillé placé au foyer conjugué antérieur où se peint l'image aérienne renversée. La grandeur de cette dernière une fois connue, rien n'est plus facile que de déduire celle de l'objet visé au fond de l'œil.

Dans la partie physique, nous avons parlé de la détermination de l'emplacement de l'objet par l'image droite. Rappelons seulement qu'à chaque dioptrie en plus ou en moins correspond une différence de { de millimètre.

L'examen par l'image renversée peut à son tour fournir quelques renseignements utiles. En imprimant à la lentille des mouvements de parallaxe, on voit les objets placés profondément se mouvoir plus

vite que ceux situés en avant. De même lorsque le centre de la papille est notablement exeavé, le bord opposé cache alternativement la moitié droite ou gauche du disque optique en sens inverse des mouvements de latéralité imprimés à la lentille.

Pour l'examen des parties superficielles de l'œil, telles que la cornée, la chambre antérieure, l'iris, le champ pupillaire et le cristallin, on se sert de l'éclairage oblique ou latéral. Ce mode d'exploration se pratique de la façon suivante (fig. 74).

La source lumineuse étant placée à côté de l'œil du malade et sur le même plan, on interpose une lentille convergente de 15 D environ, de manière à diriger le cùne lumineux sur la région que l'on désire explorer. Pour les parties superficielles, on augmente l'obliquité des rayons incidents, alors qu'on la diminue dans le cas contraire.

S'il s'agit de saisir des détails d'une grande finesse, il est bon que l'observateur interpose une loupe entre son œil et celui du patient. Dans le même but Saemisch fait usage de limettes grossissantes munies de prismes à base externe.

Lorsqu'on a besoin d'un très fort grossissement, on peut recourir aux loupes composées de Brucke, de Laqueur et à celle binoculaire de Zehender.

Nous ne reviendrons pas sur la détermination des verres et sur les modalités qu'ils comportent dans les différents états d'amétropie. Nous avons également parlé de leur emploi dans l'astigmatisme et de leur action prismatique, suivant que l'œil regarde par le centre ou la périphérie.

La distance qui les sépare n'est pas indifférente, et dans les prescriptions, on doit toujours tenir compte de l'écartement des centres pupillaires. On le détermine en faisant regarder l'individu au loin et en se servant d'une règle fendue, graduée en millimètres que l'on applique horizontalement sur le dos du nez du sujet. Dans le même but, il existe des montures divisées en millimètres dont les deux cadres porte-verres peuvent être rapprochés ou éloignés à l'aide d'une vis. On s'arrête là où le milieu du cadre correspond au centre de chaque pupille.

En vue d'éviter l'aberration de sphéricité, Wollaston a proposé des ménisques concaves en arrière, convexes en avant qui, suivant que l'une ou l'autre courbure prédomine, agissent comme des lentilles collectives ou dispersives. On leur donne le nom de verres perisko-

piques. Leurs inconvénients sont d'être trop lourds, de refléter la lumière incidente et de revenir à un prix élevé.

Nous avons dit qu'il est des cas où le verre doit être excentré. Il faut donc savoir déterminer le centre. Pour cela, il suffit de regarder à travers l'intersection de deux lignes perpendiculaires et de chercher le point qui nous fait voir les lignes droites ininterrompues en deçà et au delà des bords. De même, pour reconnaître la force, les opticiens se contentent, et le moyen est suffisamment exact, de superposer un verre de signe contraire qui neutralise l'action. Pour les cylindres, on emploie le même procédé, sauf qu'ici il faut chercher en outre l'inclinaison de l'axe. Dans ce but, on se sert encore de deux lignes croisées perpendiculaires et l'on tourne le cylindre jusqu'à ce que les prolongements des lignes au delà du verre se continuent sans inflexion avec la partie vue à travers.

La forme et la grandeur des verres doivent varier suivant l'usage. Chez les chasseurs et les enfants qui ont de la tendance à tourner les yeux en tous sens et à regarder en dehors des bords, ils doivent être très larges, ellipsoïdaux ou ronds.

La substance à employer n'a pas une grande importance, pourvu qu'elle soit pure, régulièrement taillée et homogène. Bien des sujets préfèrent le cristal de roche. Il est vrai qu'il se raye moins facilement et a moins de tendance à se ternir par le brouillard et la transpiration. Mais étant donné le prix plus élevé et la difficulté d'obtenir des verres parfaitement achromatiques, si l'opticien néglige de les tailler dans le plan de l'axe du cristal, leur emploi est restreint. Aussi est-ce au verre à vitre de première qualité, dite extra-blanche, qu'il faut recourir. Composé de silicates de soude et de chaux mélangés d'alumine et de quelques oxydes métalliques, ce verre est fabriqué d'une façon spéciale pour être obtenu plus blanc et sans défauts. Il est dur, homogène, sans bulles ni stries et presque incolore. Pour les numéros forts, où il est nécessaire d'avoir des feuilles d'une certaine épaisseur, on peut employer la glace de Saint-Gobain. Les verres vendus sous le nom de fins et à' extra-fins sont optiquement aussi parfaits que ceux de la qualité extra-blanche. Mais les demi-fins et les koylos, qui représentent la deuxième et la troisième qualité, ont de nombreux défauts et doivent être rejetés.

Le crown-glass, composé de silicates de potasse et de chaux, est à peu près exclusivement réservé à la fabrication des lunettes de spectacle et des longues-vues astronomiques. On ne le taille pour verres de lunettes que sur commande.

Lorsqu'il existe des taies cornéennes, de l'amblyopie ou de l'astigmatisme irrégulier, on tire un réel bénéfice de la fente ou du trou sténopéiques soit seuls, soit avec adjonction de verres appropriés.

A cet effet, on emploie un disque mince en métal noirci ou en guttapercha fixé sur la monture des lunettes. On peut encore étaler sur Tune des faces du verre une couche de vernis où l'on ménage une ouverture ne dépassant pas deux millimètres, sans quoi elle cesserait d'obvier aux troubles provoqués par les cercles de diffusion sur la rétine.

Les verres cylindriques sont convexes ou concaves. On appelle axe la ligne parallèle à la génératrice du cylindre autrement dit perpendiculaire à la ligne de pins grande courbure. Ils sont simples ou combinés avec des verres sphériques. convexes et concaves. Javal conseille dans tous les cas l'adjonction du cylindre concave qui, étant placé du côté de l'œil, donne à l'ensemble une action périscopique. De la sorte on évite des confusions résultant de ce que l'on néglige Fig. 75.

d'indiquer la direction réciproquement perpendiculaire des cylindres convexes par rapport à ceux concaves.

Récemment on a insisté à nouveau sur les avantages réels de verres toriques ' qui mériteraient d'être substitués à ceux cylindro-sphériques.

On sait que le tore est la surface engendrée par un cercle qui tourne autour d'une droite située dans son plan. Le gros anneau placé à la base des colonnes en donne une idée. La courbure la moins forte est l'horizontale, la plus forte, la verticale.

Un verre torique dont une surface est concave et l'autre plane agit dans ses deux méridiens perpendiculaires comme un verre concave, mais plus dans l'un que dans l'autre.

Son effet total est dès lors celui d'un verre cylindrique concave combiné à un sphérique de môme signe. Si au lieu de la surface plane on découpe une sphérique, on obtient des verres répondant à toutes les combinaisons dans lesquelles entrent les cylindres.

La première fabrication parait remonter à l'opticien Suscipi2 de Rome. En 1877 Georges Poulain présenta à l'Association française pour l'avancement des sciences l'appareil dont il se servait pour confectionner les verres toriques à concavité tournée du côté de l'œil. En 1885, G. -G. Harlan3 montra une série de verres toriques fabriqués à Philadelphie par Borsch. Javal, qui s'en est servi, se déclare très satis