KERATITES OU INFLAMMATIONS DE LA CORNEE EN GENERAL

le stroma enflammé t'ait retour aux éléments embryonnaires qui le composent à l'état normal.

A la théorie de Conheim l'ondée sur la diapédèse des globules blancs, ou n'a pas manqué d'objecter que, dans certains cas exceptionnels, on rencontre un loyer suppuratif, se montrant d'emblée au centre de la cornée, alors que les parties périphériques conservent leur transparence.

Outre que ce fait est rare, il pourrait s'expliquer par la chute de l'épitliélium. rendant possible la pénétration de leucocytes venus de la conjonctive des culs-de-sac. Ce qui est plus probable encore, c'est l'arrivée dans le stroma dénudé de microbes pyogènes de l'air, qui deviennent centre d'attraction pour les cellules immigrées des vaisseaux périkératiques.

Lorsque cette suppuration envahit les couches profondes, on ne tarde pas à voir apparaître du pus dans la chambre antérieure et même derrière l'iris, sans qu'une perforation de la membrane de Descemet soit nécessaire. Ici encore, les leucocytes, devenus libres par diapédèse sous l'action des microbes, proviennent directement des vaisseaux du tractus uvéal, ainsi que le prouve l'apparition fréquente d'bypopyons indépendants de toute lésion cornéenne.

Les recherches récentes de Leber1 rendent ce fait on ne peut plus démonstratif.

Pour cet auteur, l'hypopyon est toujours précédé d'ulcération et d'une simple infiltration, sans abcès de la cornée. De plus, la formation de pus dans la chambre antérieure survient de bonne heure, alors que l'ulcère ne fait que débuter.

L'examen histologique lui a démontré l'infiltration du canal de Fontana précédant l'arrivée des globules de pus dans la chambre antérieure. Quant à l'exsudat librinoïde, il est fourni par les parties vasculaires du tractus uvéal.

L'accumulation fréquente de l'hypopyon vers la partie exulcérée de la cornée s'explique par l'attraction qu'exerce sur les leucocytes le foyer microbien kératique, là précisément où l'endothélium desméien s'exfolie.

Le plus souvent, surtout au début, le pus hypopyonique ne contient pas de microbes. Cela prouve qu'il suffit du passage par diffusion, à travers le tissu de la cornée, des simples produits phlogogènes sécrétés par les micro-organismes (/. c, p. 485). Des expériences entreprises avec des cultures stérilisées et injectées dans la cornée lui ont démontré ce fait.

A mesure que la phlegmasie s'accentue, il apparaît des vaisseaux

1. Leder. Sic Entstehung do- Enlzûndung , Leipzig, 1891, p. 478 ù 492.

qui, sous forme d'arcades successives, naissent des troncs vasculaires périkératiques et avancent de plus en plus vers le foyer inflammatoire.

Lorsque l'infiltration leucocytique est modérée, l'opalescence qu'elle détermine se résorbe et le tissu reprend sa transparence. C'est ce qu'on observe à la suite de plaie non infectée, quand, à l'exemple de Lebcr, on discise la membrane de Descemet, ou que l'on fait respirer à un animal, le chien en particulier, des vapeurs de chlorure d'éthyle.

Ce dernier agent provoque une opacification totale qui après deux ou trois jours, ainsi que Raphaël Dubois et nous-même l'avons constaté, ne tarde pas à disparaître.

Les choses se passent tout autrement, lorsque des substances septiques ou des microbes pénètrent dans le tissu cornéen. La suppuration est alors fatale et aboutit tôt ou tard à la nécrose avec exfoliation.

De tous les éléments constitutifs, les épithéliums tant antérieur que postérieur sont détruits les premiers; puis viennent la membrane de Bowman incapable de se régénérer et le parenchyme lui-même, dont le retour à l'état physiologique n'est le plus souvent que partiel. Seule l'élastique de Descemet résiste longtemps, et il n'est pas rare, en vertu de la pression de l'humeur aqueuse, de lavoir faire hernie à travers la perte de substance. Lorsqu'elle cède à son tour, la perforation a lieu, et il s'échappe au dehors l'iris, plus rarement le cristallin.

A mesure que la perte de substance se cicatrise, le stroma devient de plus en plus vasculaire, et les vaisseaux disposés en arcades occupent la superficie ou les couches intermédiaires. Dans le premier cas, ils naissent du limbe conjonctival, dans le second, de l'épisclère.

En dehors du siège différent, les deux réseaux superficiel et profond ont des caractères qui permettent de les différencier. C'est ainsi que ceux du premier sont tortueux, forment de larges mailles et offrent une couleur rouge vif, alors que ceux du second sont déliés, rectilignes et carminés.

La cicatrisation procède comme il suit :

Au début, il se fait une prolifération très active de l'épithélium antérieur qu'on trouve en pleine voie de kariokynèse. La multiplication des cellules épithéliales s'accentuant de plus en plus, il arrive un moment où tout le fond de l'ulcère cupuliforme se recouvre d'un stratum partout continu. Dans cet état, l'ancienne perte de substance réfléchit vivement la lumière incidente, à la façon d'un miroir concave.

La membrane de Bowman ne se régénérant pas, la nouvelle couche épilhéliale repose sur le tissu de cicatrice. Aussi la face profonde de l'épithélium nouveau est irrégulière et souvent pourvue de prolongements ramifiés, s'avançant dans la couche sous-jacente, comme autant de culs-de-sac glandulaires. Cette disposition permet de reconnaître au microscope d'anciennes ulcérations de. la cornée.

KERATITE PHLYCTENULAIRE. 221

Comme pour toute cicatrice, la régénération du stroma s'opère par du tissu embryoplastique qui provient de l'organisation des cellules lymphoïdes immigrées. Dans une première métamorphose, celles-ci deviennent fusif ormes, puis s'allongent en fibres conjonctives ondulées, irrégulièrement disposées; ce qui explique le défaut de transparence du tissu cicatriciel, au moins dans les premiers temps. Des vaisseaux capillaires ne tardent pas à s'ajouter, pour disparaître dès que l'organisation est achevée.

Au début, la cicatrice reste molle et pourvue de nombreux vaisseaux. Plus elle est épaisse et moins elle est apte à redevenir transparente. De là résulte la persistance de taches opaques que l'on distingue d'après le degré de leur saturation en néphëlions (achlydes ou nubécules des anciens), en albugosetenleucomes. De ces trois variétés de taches, seules les deux premières sont susceptibles de s'éclaircir spontanément ou à la suite d'un traitement approprié.

Ce travail de cicatrisation est loin d'être toujours régulier. Fréquemment il s'établit des facettes, des excavations cupuliformes, ainsi que des ectasies slaphylomateuses coniques ou arrondies.

La rétractilité du tissu anormal entraine à son tour de l'astigmatisme difficile à corriger, ayant pour conséquence la diminution de l'acuité visuelle. De leur cùté, des cicatrices translucides, par suite de la dispersion des rayons lumineux pénétrants, troublent la pureté des images rétiniennes. Il ne faut pas oublier aussi, que non seulement les taies cornéennes constituent un lieu de moindre résistance pour l'infection, mais que certaines d'entre elles exposent au glaucome consécutif.

Là ne s'arrêtent pas d'ailleurs les conséquences fâcbeuses des phlegmasies cornéennes. Dans les perforations, on voit la membrane de Descemet s'avancer dans le trajet ulcéreux, ce qui entraîne l'établissement d'une fistule permanente. De même, l'accolement de l'iris à la cornée donne lieu à des leucomes dits adhérents, qui fréquemment aboutissent au glaucome absolu et à la désorganisation du globe.

On voit d'après cela combien il importe, une fois la kératite guérie, de s'attacher à rendre à la cornée sa transparence première.

KÉRATITE PHLYCTENULAIRE

De toutes les inflammations cornéennes, la kératite phlycténulaire tient par sa fréquence le premier rang. C'est une affection essentiellement sujette à récidive, et dont le type clinique varie non seule-

ment d'après les sujets, mais aussi dans les différentes phases de la maladie. De là les dénominations, employées tour à tour, de kératite herpétique, eczémateuse, pustuleuse, phlycténulaire, ulcéro-phlycténulaire, impétigineuse et finalement scrofuleuse.

Ce qui frappe au début, c'est l'apparition à la surface de la cornée, le plus souvent au voisinage du limbe, d'une ou de plusieurs vésicules transparentes. D'après leur siège central ou périphérique, on aura la kératite phlycténulaire simple, ou celle désignée sous le nom de kérato-conjonctivite phlycténulaire.

Tout d'abord, les vésicules, qu'elles soient solitaires ou disposées par groupes, se montrent entièrement transparentes. Puis leur contenu ne tarde pas à devenir louche, en même temps qu'il apparaît autour un halo dépendant de l'infiltration du tissu propre de la cornée.

Plus tard, il se forme à la place de la vésicule une ulcération superficielle qui, par sa forme arrondie, rappelle le point de départ de l'affection.

Des deux lésions propres, vésicule et infiltration, c'est l'une ou l'autre qui prédomine.

Bien que toutes les parties de la cornée puissent être le siège de ce genre de kératites, il existe une prédilection marquée pour la région marginale. Même remarque à faire au sujet du méridien horizontal, lequel, par suite de son exposition continuelle à l'air, se trouve être le terrain favori des phlycténules.

Quel que soit le type classique, des vaisseaux de nouvelle formation ne tardent pas à apparaître, sillonnant la cornée sous forme d'un triangle à base périphérique et à sommet central.

La sclérotique et la conjonctive s'hyperhémient, avec cette particularité que les sécrétions catarrhale ou purulente sont peu prononcées.

Le contraire arrive toutefois, ce qui expose à des confusions entre l'affection dont il s'agit et la conjonctivite catarrho-purulente.

A mesure que l'érosion gagne en surface, elle s'avance de plus en plus vers le centre qu'elle dépasse rarement.

Lorsque deux phlyetènes occupent un même méridien, on les voit marcher à la rencontre l'une de l'autre jusqu'à se toucher, mais sans se fusionner.

Pareille disposition a été décrite par Bérard sous le nom de kératite en fusées, et plus tard, par Graefe et d'autres, sous celui de kératite en bandelettes. Il s'ajoute alors une forte infiltration interstitielle, qui, à cause de sa couleur blanche, semble faire saillie sur le reste de la cornée. Dans le cas où cette dernière a été labourée, par des poussées successives, il persiste des facettes donnant lieu à de l'astigmatisme

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irrégulier. De fins vaisseaux anastomosés parcourent la surface, constituant une variété de pannus appelé tennis, ou encore phlycténulaire.

Lorsqu'un groupe d'ulcérations à marche lente envahit le limbe, il n'est pas rare de voir subsister une plaque blanche à contours dentés. Ce caractère la distingue de celle résultant d'une scléro-choroïdite antérieure dont les bords sont réguliers.

Lorsque le travail ulcéralif aboutit à la perforation, on a à craindre la hernie de l'iris. A cause de son petit volume et de sa forme ronde, elle a été décrite sous le nom de tète de mouche, myocéphalon des anciens.

Quand la perforation occupe le limbe scierai, l'iris attiré vers la périphérie de la chambre antérieure simule un colobome congénital. Il s'en distingue par son siège anormal et la présence, au niveau de l'ancienne perforation, d'un tissu blanc mat qui tranche sur le fond bleuâtre de la sclérotique.

Avec le temps le tissu de réparation s'éclaircit et devient lisse: la vascularité anormale disparait, mais en laissant subsister une tache, néphéliomateuse plus ou moins indélébile.

La propagation de l'inflammation vers l'iris et la choroïde est surtout à craindre dans les formes ulcéro-purulentes, à siège, périphérique. On en est averti par une forte injection sclérale et la production d'adhérences entre le bord pupillaire et la cristalloïde.

La présence de granulations sur la partie tarsienne de la conjonctive a été souvent signalée et constitue plutôt une cause que l'effet de la kératite. C'est pourquoi avant d'instituer un traitement rationnel, il faut avoir soin de renverser les paupières et de combattre l'état granuleux. Sans cette précaution, on risque de voir la maladie s'aggraver et se prolonger indéfiniment.

Les troubles fonctionnels liés à la kératite phlycténulaire sont on ne peut plus caractéristiques.

Le plus constant est la photophobie ou intolérance prononcée de l'œil pour la lumière. Les malades tiennent la tête fortement penchée, ferment spasmodiquement les paupières et se cachent invinciblement les yeux avec les mains ou des bandeaux noirs. On comprend qu'en pareille occurrence l'exploration devienne difficile, et qu'il faille recourir parfois à l'anesthésie chloroformique. Lors de photophobie légère, les instillations de cocaïne et l'emploi des crochets élévateurs de Desmarres suffisent. Dans tous les cas, on devra procéder avec ménagement, pour éviter un éclatement brusque de la cornée.

Toujours il existe un larmoiement abondant qui contribue à irriter et à gonfler les paupières. La raison de cette hypersécrétion réside dans le fait que, les ulcérations étant superficielles, le plexus nerveux est mis à nu, mais non détruit.

La photophobie tient moins à l'hyperesthésie de la rétine qu'à l'action exercée par l'air ambiant et les variations de température sur les parties de la cornée privées d'épithélium. La preuve qu'il en est ainsi, c'est que ce symptôme persiste pendant l'obscurité et qu'on l'observe chez des amauroliques atteints de kératite phlycténulaire.

A part les cas où l'éruption envahit la conjonctive bulbaire, il y a, avons-nous dit, peu de sécrétion muqueuse ou purulente. Aussi les paupières ne sont-elles que rarement collées et le catarrhe du sac lacrymal exceptionnel.

Bien autrement fréquentes sont les éruptions impétigineusesou eczémateuses de la face et du cuir chevelu. Elles aboutissent à la formation de croûtes, qui recouvrent le front, les paupières, le nez, les lèvres, les oreilles et les joues. De plus, il s'y ajoute l'engorgement des ganglions pré-auriculaires, mastoïdiens, sous-occipitaux, sous-maxillaires et même digastriques. Cet état, fort commun chez les enfants lymphatiques et scrofuleux, constitue ce que l'on est convenu d'appeler vulgairement la gourme.

La kératite phlycténulaire a une marche traînante et longue, sans compter qu'elle est sujette à des récidives et qu'elle s'attaque successivement aux deux yeux, comme Arlt1 en fait la remarque. Aussi le pronostic doit-il être très réservé, et cela d'autant plus que des cas en apparence bénins peuvent s'aggraver, au point d'aboutir à la perforation de la cornée.

Vanatomie pathologique de cette affection a été surtout bien étudiée par IvvanofP.

D'après cet auteur, il se produit une accumulation de leucocytes entre l'épitlielium cornéen et la membrane de Bowman, qui reste intacte, ou n'est que légèrement érodée.

Dans les phlyetènes périphériques, les leucocytes sont fournis directement par le réseau vasculaire marginal. Pour celles centrales, ce sont des cellules migratrices, venues des canaux destinés au passage des ramuscules du plexus nerveux sous-épithélial, qui les constituent.

Voulant expliquer la fréquence du siège marginal de la lésion, Nuel3 fait valoir la richesse de la région en lymphatiques ectasiés.

Dans la variété purulente et ulcéreuse, le processus reste le même, avec cette différence, que l'infiltration se faisant d'une façon tumultueuse détruit le stroma; d'où nécrose et élimination du tissu cornéen. Nous ne reviendrons pas sur le mode de réparation de l'ulcère.

Le jeune âge joue un rôle incontestable dans Yéliologie de cette

1. AnLT, Klin. Darslcll. il. lirankh. des Avgcs, 1881, p. 113.

2. Iwaxoff, Klin. M. B. f. Âugenlieilk. , 1809. 5. Noël, Arch. d'ophtahn., 1, 1881. p. 449.

KERATITE PIILYCTENULAIRE. 225

kératite. Rare après vingt ans, elle devient tout à fait exceptionnelle à partir de la trentaine.

Le tempérament lymphatique y prédispose. L'impétigo de la lace, qui accompagne et précède souvent l'éruption phlycténulaire, mérite d'être envisagé comme une manifestation du même ordre.

Souvent les fièvres éruptives et en particulier la rougeole, si fréquente chez les enfants, en provoquent les poussées.

L'irritation prolongée des paupières et de la conjonctive par corps étrangers, granulations, blépharile ciliaire chronique, à laquelle Fukala1 fait jouer un rôle prépondérant, et catarrhe du sac lacrymal, constituent autant de causes provocatrices.

L'encombrement, le séjour dans une atmosphère viciée, l'action du froid humide et une alimentation insuffisante ou peu réparatrice ont également une influence incontestable. Voilà pourquoi sans doute les classes pauvres, surtout celles des grands centres, s'y trouvent particulièrement exposées. Ce n'est pas que les classes élevées en soient nécessairement exemptes. Il y a lieu d'invoquer alors d'autres conditions d'épuisement de l'organisme qui dépendent de la dentition, de troubles gastro-intestinaux divers, des fièvres exanthématiques, d'une croissance par trop précoce, du surmenage scolaire et, d'après Arlt, de l'aménorrhée chez les jeunes filles (/. c). Tout en faisant la part de ces causes diverses, on doit supposer qu'une affection ulcéroéruptive aussi nette se rattache à un agent spécifique, microbe ou autre, qui évolue sur un terrain déjà préparé. Si l'on s'en rapporte aux expériences de Burchardt2, Duclaux et Boucheron3, Leber et Sattler4, Gallengas et Straub6, on n'est pas loin d'admettre que des microorganismes se rapprochant du staphylocoque sont en cause. Mais, comme ces microbes se rencontrent dans toute suppuration, il devient difficile d'expliquer leur spécificité au point de vue des phlycténules.

Disons toutefois que cette manière d'envisager la maladie trouve un point d'appui dans l'association si fréquente de l'impétigo facial, affection dont la nature inoculable à la lancette a été démontrée. En admettant qu'il en soit ainsi, on comprend que la kératite phlycténulaire puisse se montrer d'emblée, ou succéder à l'impétigo de la face, comme aussi à diverses éruptions de la pituitaire. Augagneur. de Lyon, et divers laryngologistes ont particulièrement appelé l'attention sur ce dernier point.