TRAITEMENT MÉDICAL

La paralysie d'ua ou plusieurs muscles de rceil pouvant être l'expression symptomatique de maladies de nature fort diverses, ainsi que nous Favons établi à propos de la pathogénie, il est évident qu*avant d*en entreprendre le traitement il faudra s'enquérir de sa cause.

Dans les paralysies qui relèvent d'une affection cérébrale ou médullaire, le traitement sera entièrement subordonné à celui de Taffèction principale. Quand la lésion des centres nerveux sera de nature syphilitique, auquel cas le pronostic deviendra plus favorable, on insistera sur Tiodure de potassium à haute dose, pris en lavements, s'il est mal toléré par l'estomac, et sur les frictions mercurielles, pratiquées aussi largenîent.

La paralysie semble-t-elle liée à une diathèse telle que le rhumatisme, on emploiera les transpirations abondantes, les bains de vapeur, la teinture de colchique à l'intérieur, etc., et aussi les révulsifs locaux dont nous parlerons tout à l'heure. La diphthérie est-elle en cause, on insistera sur les reconstituants, le fer^ le quinquina, etc. Le malade est-il diabétique^ on prescrira le régime et )a médication appropriés.

Dans les paralysies d'origine diathésique, le traitement général est beaucoup plus important que le traitement local ; néanmoins^ celui-ci n'est pas à dédaigner. Il doit être employé simultanément avec les moyens qu'on vient d'indiquer, car il en favorise les bons effets.

Mais c'est surtout dans les paralysies périphériques que les remèdes locaux sont réellement efficaces, et amènent souvent la guérison en quelques jours.

Parmi les plus employés, nous citerons l'application de vésica* toires volants autour de l'orbite, les frictions avec des liniments stimulants, les pommades ammoniacales ou contenant de la strychnine, les applications de sangsues quand on soupçonne de la congestion. Tous ces moyens étaient jadis bien en vogue, et comptaient chacun de chauds partisans, mais il est reconnu aujourd'hui qu'ils sont moins efficaces que l'électricité.

Cet agent peut être employé sous deux formes différentes, les courants induits ou faradiques et les courants continus. Quand on

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emploie les courants induits, l'excitation doit porter sur le muscle lui-même; mais les muscles de Tœil, cachés dans Torbite, sont diffîcilement accessibles ; de plus, pour que la stimulation soit efficace, il faut faire pénétrer dans leur épaisseur des rhéophoresea forme d'aiguilles, manœuvre qui n'est pas sans danger. Duchenoe (de Boulogne), grand partisan pourtant de Télectrisation faradique, avoue avoir eu des complications fâcheuses qui lui ont fait rejeter complètement l'usage des courants induits.

Bénédict, de Vienne, a eu l'heureuse idée d'agir indirectement sur les muscles de l'oeil paralysé, et de provoquer leurs contractions réflexes en excitant les branches nerveuses correspondantes du trijumeau. Voici sa manière de procéder. Le pôle positif de Tappareil, composé d'un ensemble de piles, est appliqué sarle front ou derrière l'apophyse mastoïde, et le pôle négatif esX maintenu sur la partie du globe oculaire où se trouve le muscle paralysé. S'agit-il du droit externe, le pôle négatif est appliqué sur la région temporale ; du droit interne, on le place au niveau du grand angle de l'œil. On peut faire avec l'électrode des frictions pen étendues sur la région. Le droit supérieur ou le releveur sontils paralysés, le pôle négatif est promené sur la partie supérieure dn globe oculaire ; si c'est le droit inférieur, le pôle négatif est porté au-dessous de l'œil. La durée des séances ne doit pas dépasser cinq minutes ; elles seront renouvelées tous les jours ou tous les deux jours, l'intensité des courants restant toujours supportable et ne provoquant qu'une légère sensation de brûlure. Il est important d'observer ces règles; car si l'irritation électrique dépasse une certaine limite, à une excitation trop viie succède une période d'épuisement défavorable.

Pendant que le malade est soumis au traitement médical, et tant que la guérison est possible, on peut faire usage de. quelques moyens palliatifs, qui rendent de véritables services, en faisant cesser la diplopie souvent si gênante.

Le plus simple et le meilleur consiste à cacher l'œil malét ^ sous un verre dépoli. Si, au lieu de cacher l'œil malade, on cachait l'œil sain, la diplopie disparaîtrait il est vrai; mais, chaque foi» que le malade voudrait regarder dans la direction du muscle paralysé, le phénomène de la fausse projection se produirait, et U sensation de vertige, la difficulté d'orientation qui en sont la conséquence, persisteraient comme par le passée

Quand la diplopie n'est pas très-accusée, quand les images sont assez rapprochées l'une de l'autre, on peut essayer de les fusionner i\\\ moyen de prismes convenablement disposés» Si la fausse image

PARALYSIES DES MUSCLES DE L'OEIL. 42 i

est projetée en dehors, on pourra la ramener en dedans, et la faire tomber sur la macula au moyen d'un prisme à base externe ; si elle est projetée en dedans, la base du prisme sera interne. S'il y a diplopie en hauteur, la base du prisme sera placée en haut ou en bas, suivant qu'il faudra abaisser ou élever la fausse image, pour la faire coïncider avec l'autre .

Quand Técartement des deux images est assez considérable pour exiger l'emploi d'un prisme d'un fort degré placé devant un seul œil, il est préférable d'employer deux prismes de force moyenne, placés l'un devant l'œil paralytique, l'autre devant l'œil sain, et disposés de telle sorte que les deux images marchent à la rencontre l'une de l'autre.

Malheureusement ce procédé est en réalité plus théorique que pratique; pour peu que les images soient notablement écartées, les prismes deviennent tellement volumineux, et d'un poids si considérable, qu'ils sont fort incommodes ; de plus, l'irisation des images ne tarde pas à apparaître, et elle est aussi gênante que la diplopie. Enfin, des prismes à base interne ou externe combattent bien la diplopie tant que l'œil se meut dans un plan horizontal ; mais dès que le regard s'élève et s'abaisse, les conditions changent et la diplopie reparaît.

Les prismes sont réellement utiles contre la diplopie et servent en outre comme moyen curatif propre à faire exécuter des mouvements orthopédiques au muscle paralysé, lorsque, la maladie étant sur le point de toucher à la guérison, la motilité revient en partie dans le muscle affaibli. Les deux images étant alors assez près Tune de l'autre, l'on donne un verre prismatique qui rapproche la fausse image très-près de la vraie, et le muscle parétique fait instinctivement un effort pour rapprocher encore davantage les deux images l'une de l'autre et les fusionner. Dans la pratique, si la correction complète exige un prisme de 4 degrés, on en donnera on de 3 seulement. Le muscle reprenant peu à peu sa force se contractera tous les jours davantage; plus la paralysie s'améliorera, plus on diminuera la force du prisme, jusqu'à ce que la vision binoculaire spontanée se rétablisse. Ces exercices répétés sont, on le comprend, un stimulant favorable pour le réveil de la contractilité musculaire.

Les prismes sont encore fort utiles dans les paralysies des muscles abaisseurs, grand oblique, droit inférieur; en pareil cas, nous savons que le phénomène de la fausse projection est extrêmement pénible, parce qu'il se produit pendant l'abaissement du regard, et que dans la marche, quand on fixe le sol, le regard est presque

toujours dirigé en bas. En outre, dans ces cas, la paralysie étant rarement complète, la diplopie en hauteur est généralement peu marquée, et de faibles prismes suffisent pour la faire dispar^tre.

Le traitement chirurgical de la paralysie d'un muscle de TœO n'est justifié que lorsqu'il s'est développé un véritable strabisme à la suite d'une rétraction du muscle antagoniste. Dans ce cas même il est indispensable que le muscle paralysé ait récupéré aa moins en partie sa motilité, caria correction de la position vicieuse est uniquement due à la rétraction de V antagoniste du muscle détaché, de sorte que, quand cet antagoniste n'a plus aucune force, l'opération est tout à fait inutile. Enfin il est clair qu'on ne doit aborder le traitement chirurgical qu'après avoir vainement essayé pendant longtemps les divers moyens énumérés dans le chapitre précédent.

Il sera même prudent d'attendre encore plusieurs mois après que la déviation semblera définitivement établie, avant de se décidera opérer. A ce sujet, je citerai deux exemples bien instructifs que j'ai eu récemment l'occasion d'observier à ma clinique. Dans les deux cas il s'agissait de malades atteints de paralysies musculaires d'origine syphylitique (chez l'un, double paralysie des deux droits externes; chez l'autre, paralysie du droit externe de l'œil gauche). Chez tous deux le traitement spécifique et les applications de courants continus amenèrent tout d'abord une amélioration notable, mais celle-ci s'arrêta bientôt, et malgré l'usage très-longtemps continué des mercuriaux, de l'iodure de potassium et de l'électricité, la maladie sembla rester dans le statu quo le plus complet.

La diplopie était toujours très-pénible, très-fatigante, et l'écartement des images restait le même ; chez l'un, huit mois après que tout traitement eût été suspendu, je songeais à pratiquer une ténotomie, lorsque subitement, sans cause appréciable, Ia motilité revint peu à peu, et le malade guérit complètement sans qu'aucune modification eût été apportée aux moyens employés.

Chez l'autre, ce fut au bout d'une période d'arrêt de six mobde durée, que la motilité commença à se rétablir ; la guérison fut également complète.

Le traitement chirurgical consiste à pratiquer la section de Tantagoniste du muscle paralysé, de façon à l'afTaiblir, etàréta-

blir ainsi au moins en partie l'équilibre. La ténotomie sera faite d'après les règles techniques qui seront indiquées à Tarticle Strabrnne ; seulement, des précautions minutieuses seront nécessaires, car, la vision des deux yeux étant intacte^ il s agit ici non-seulement de corriger la déviation, mais encore de rétablir la vision binoculaire et de faire disparaître une diplopie fort gênante.

Supposons qu'il s*agisse d'une paralysie d'un des muscles droits externes, celui de Toeil gauche, par exemple. Si la déviation du globe oculaire en dedans ne dépasse pas 3 millimètres, et si la motiiité du droit externe est en partie revenue, on se contentera de faire une simple ténotomie du droit interne dans les conditions habituelles ; aussitôt après la section, on examinera avec soin la position des images pour se renseigner sur l'efifet obtenu. Si les images sont encore homonymes et assez écartées Tune de Tautre, c'est que Tefifet de la ténotomie n'aura pas été suffisant, et on laugmentera suivant les règles ordinaires.

On élargira la plaie conjonctivale et on dénudera la sclérotique dans le voisinage de l'insertion du muscle, avec la pointe des ciseaux mousses et le crochet à strabisme, de façon à favoriser le reculement du muscle détaché.

Si, au contraire, après la ténotomie, les images sont devenues croisées, on sait que le but est dépassé; la correction est trop forte, le muscle droit externe entraîne l'œil en dehors, dès lors, il faut réduire l'effet de l'opération. Pour cela, on suture les lèvres de la plaie conjonctivale, en comprenant dans l'anse du fil une étendue d'autant plus grande de la muqueuse, et en donnant à la suture une direction d'autant plus horizontale que Tefifet de la section musculaire devra être plus réduit. La suture une fois placée, on contrôle de nouveau le résultat obtenu, pourvoir si la fusion des images a lieu.

Cette nécessité de vérifier la position des images, immédiatement après l'opération, fait qu'il est plus avantageux de ne pas donner de chloroforme, sinon Ton est obligé de réveiller les malades pour s'assurer de l'efiTet produit.

Quelquefois, du reste, il est impossible d'obtenir séance tenante une superposition exacte des images, mais il suffit le plus souvent qu'elles soient très-rapprochées l'une de l'autre. Instinctivement le malade cherche à profiter de l'avantage qui résulte du fusionnement, et fait des efforts qui achèvent de rétablir l'équilibre. La correction se termine généralement ainsi d'elle-même, ou bien elle peut alors être favorisée et complétée au moyen des prismes et des exercices orthopédiques.

Si la déviation dépasse 3 millimètres, et que le muscle paré* tique possède encore peu de force, il est indiqué de faire séance tenante, non-seulement le reculement du droit interne rétracté, mais en même temps V avancement du droit externe affaibli, de façon à donner plus de puissance à ce dernier, et à favoriser ainsi le mouvement d'abduction. Cet avancement musculaire sera fait comme il sera dit à propos du strabisme. Grâce à cette double opération, reculement et avancement combinés, on parviendra toujours à placer le centre de la cornée au milieu de la fente palpé* brale ; mais il peut arriver que les mouvements du globe oculaire en dedans et en dehors restent par la suite extrêmement limités, et ne soient plus en harmonie avec ceux de l'œil opposé. Dans ce cas, dès que le malade ne regarde plus devant lui, mais dirige ses yeux à droite ou à gauche, Tœil normal se déplaçant plus facilement et plus rapidement que Vautre, les axes optiques ne sont plus parallèles, et la diplopie reparaît.

Pour obvier à cet inconvénient, il faudrait réduire aussi les mouvements de Toei) sain dans les deux sens, et pour cela faire une double ténotomie du droit interne et du droit externe. On voit donc qu'en somme une paralysie très-prononcée avec rétractioo considérable du muscle antagoniste exigerait Tavancement du muscle paralysé et le reculement des trois autres. Mais, une foie toutes ces opérations terminées, les globes oculaires ne se meuvent plus que difficilement, et le malade est obligé de suppléer par des déplacements continuels de la tête à Tinsufllsance des muscles de ses yeux, aussi est-il préférable de ne toucher qu a Tœil malade et de laisser la diplopie persister dans les positions extrêmes du regard.

Les règles à suivre sont un peu différentes quand il s'agit de la paralysie d un des muscles élévateurs ou abaisseurs de l'œil ; au lieu de pratiquer la section de l'antagoniste du muscle parétiqu^, il est préférable d'affaiblir sur Tcpil sain le muscle dont l'action est similaire à celle du muscle parétique.

Ainsi, supposons que par suite d'une paralysie du droit inférieur de l'œil droit cet œil reste plus élevé que l'œil gauche, ce qui entrcune la diplopie en hauteur, au lieu de sectionner le tendon de l'antagoniste^ c'est-à-dire du droit supérieur, il est préférable de pratiquer la ténotomie du droit inférieur du côté gauche ; de cette façon, le droit supérieur de l'œil gauche relève cet œil au même niveau que l'autre, l'arc excursif des deux yeux est, il est vrai, un peu diminué en bas, mais la diplopie verticale disparait. Pourquoi, dans le cas qui nous occupe, ménage-t-on ainsi le

muscle droit supérieur de l'œil malade? Parce que Texpérience a démontré que la ténotomie d'un des muscles élévateurs ou abaisseurs est toujours suivie d'une insuffisance supérieure au degré de correction qu'il faut obtenir; après la section du droit supérieur du côté droit, la déviation de cet œil eût été corrigée, mais chaque fois que le malade aurait regardé en haut, la diplopie verticale se serait manifestée, le droit supérieur sectionné étant désormais plus faible que le droit supérieur du côté sain.