EXTERNE

La paralysie du muscle droit externe a pour premier effet de réduire les mouvements d'abduction du globe oculaire. Si la paralysie est complète, le centre de la cornée peut à peine, quel que soit l'effort musculaire, dépasser le milieu de la fente palpébrale. Quelquefois ces mouvements d'abduction ne se font plus que par une série de saccades qui témoignent de l'effort considérable dé* ployé pour l'obtenir. D'autres fois, au contraire, la motilité est encore tellement bien conservée, que le globe oculedre semble atteindre la limite extrême du déplacement en dehors. En procédant à ces recherches, il ne faut pas perdre de vue qu'il existe à cet égard de grandes variétés physiologiques. Tel individu sera en état de cacher sous la commissure externe une partie de la cornée, tel autre, au contraire, malgré tous ses efforts, ne parviendra à amener le bord externe de la cornée qu'à un millimètre euNiron de ce point. Aussi dans cet examen on ne négligera jamais de comparer le mouvement d'abduction de l'œil sain avec celui de l'œil supposé malade.

L'oblique supérieur portant l'œil en bas et en dehors, et l'oblique inférieur en haut et en dehors, l'action simultanée de ces deux muscles a pour effet de produire le mouvement qui leur est commun, c'est-à-dire l'abduction. Ce mouvement d'abduction supplémentaire des obliques se produit dans quelques cas pour venir en aide à l'insuffisance du droit externe, mais il est facile à reconnaître, car il s'accompagne d'oscillations provoquées par l'action différente des obliques sur le méridien vertical de Tœil, l'un l'attirant en dehors et l'autre en dedans.

L'œil sain étant placé sous un verre dépoli, si le malade vient à fixer un objet placé en dehors du côté du muscle atteint, on verra un strabisme interne plus ou moins prononcé se produire du côté

sain. G*est la déviattoti secondaire dont nous avons déjà parlé à pro* pos des généralités.

Le phénomène de la fausse projection dû h Tefifort exagéré nécessaire pour contracter le muscle paralysé et au sentiment qui en résulte d'un mouvement beaucoup plus étendu qu'il ne lest en réalité, se manifeste dès que le malade ayant Tœil sain femé, cherche à prendre avec la main un objet placé vers la tempe. Dans ces conditions, il tend à saisir l'objet beaucoup plus en dehors qu'il n*est réellement. ^

Si la paralysie n'a pas été suivie d'une rétraction du muscle antagoniste, la diplopie fait défaut quand l'œil atteint regarde en dedans. Dans cette position, en effet, c'est le muscle sain qui entre seul en jeu, et dès lors il y a concordance dans la position des lignes visuelles. Si le droit externe de l'œil gauche par exemple est paralysé, le malade a tout avantage à regarder vers la droite, puisque dans cette région du champ visuel la vision reste simple; c'est ce qui explique pourquoi il towme instinctivement la tête vers la gauche, c'est-à-dire du côté du muscle paralysé, de façon à avoir devant lui la portion du champ visuel où la vision binoculaire s'accomplit normalement.

Mais dès que l'objet atteint la ligne médiane, la diplopie commence à se produire, puis au fur et à mesure qu'il se déplace vers la gauche, les images s'écartent l'une de l'autre, et la diplopie augmente. L'écart des images dépend aussi du degré de rapprochement ou d'éloignement de l'objet fixé ; quand il est près, la diplopie est moins prononcée que quand il est loin.

La contraction du muscle droit externe ne produisant aucune déviation du globe oculaire en hauteur, l'image fausse restera dans le plan horizontal, au même niveau que l'autre. Mais elle se déplacera latéralement. Pendant le mouvement d'abduction l'œil malade restant dévié en dedans, la ligne qui part de l'objet et passe par le centre optique de l'œil et qui représente le trajet àaivi par les rayons lumineux, vient rencontrer la rétine non plus sur la macula, mais en dedans de cette région; dès lors la position du point lumineux est reportée en dehors. L'objet fixé par le malade apparaîtra double et la diplopie sera homonyme, c'est-à-dire que l'image de l'œil gauche sera déviée vers la gauche du sujet, tan(iis que celle de l'œil droit, occupant sa position normale, se maintiendra à sa droite. En outre, à mesure'que l'objet fixé sera transporté vers la gauche, les rayons qui en émanent iront intéresser des parties de plus en plus excentriques de la rétine et la fausse image sera extériorée de plus en plus en dehors, et la diplopie augmentera*

^ même raisonnement s^appliquerait évidemment à la paralysie "û droit externe de l'œil droit. Comme nous le verrons plus loin, '* paralysie des droits internes, au lieu de donner naissance à une ^^plopie homonyme^ provoque une diplopie croisée^ la paralysie des droits supérieurs et inférieurs, et celle des obliques une diplopie en hauteur.

Par conséquent, dès qu'en faisant la recherche des images doubles, au moyen d'un verre coloré placé devant un œil, on constate lexistence d'une diplopie homonyme, on pourra affirmer qu'un des muscles droits externes est paralysé ; de plus, l'image fausse, se déplaçant et s'écartant de l'autre pendant les mouvements de l'objet^ nous indiquera quel est l'œil atteint, et le diagnostic sera complet.

La ligne de démarcation qui sépare le champ visuel en deux parties, l'une dans laquelle la vision reste simple, l'autre où se manifeste la diplopie, s -écarte plus ou moins du plan médian vertical, selon le degré de paralysie et selon que le muscle antagoniste est plus ou moins rétracté. De plus, cette ligne de démarcation n'est pas exactement verticale, mais oblique de haut en bas et de dehors en dedans. De telle sorte que le champ de la diplopie en bas est plus grand qu'en haut.

Cette obliquité de la ligne de démarcation s'explique par ce fait que, lorsque les deux yeux fixent un objet situé dans la moitié inférieure du champ visuel, leurs axes optiques ont plus de tendance à converger que quand ils sont dirigés dans la moitié supé* rieure.

La rétraction secondaire du droit interne peut provoquer à la longue une déviation permanente de l'œil en dedans ; si la motilité du droit externe se rétablit alors en partie, mais que la rétraction de Tantagoniste persiste, il s'établit un strabisme vrai qui, au premier abord, pourrait être confondu avec une déviation d'origine paralytique. Le diagnostic différentiel sera aisé à établir au moyen du contrôle des images doubles. S agit-il d'un strabisme paralytique, l'écartement des images augmentera quand on obligera le muscle parétique à se contracter, et, par conséquent, quand l'œil sera porté dans l'abduction, tandis que dans le strabisme vulgaire, s'il existe de la diplopie, ce qui est infiniment rare, l'écart des images sera le même dans tdute l'étendue du champ visuel.

La comparaison de la déviation secondaire de l'œil sain et de la déviation primitive de l'œil malade pourra aussi nous aider à trancher la question. Nous avons déjà dit dans les généralités comment on peut utiliser cet élément de diagnostic.