PARALYSIE DE LA QUATRIÈME PAIRE (NERF PATHÉTIQUE

Le muscle grand oblique, innervé par la quatrième paire, aponr fonction de déplacer le centre de la cornée en bas et en dehors; de plus, il incline en dedans le méridien vertical. Dans les divers mouvements qu'exécute le globe oculaire, son action n'est jamais isolée, elle est toujours associée à celle d'autres muscles. Ainsi, pour que le regard se dirige directement en bas, le concours du droit inférieur et du grand oblique est nécessaire ; tous deux abais* sçnt la cornée, mais leurs actions inverses sur le méridien vertical s'annulent et celui-ci conserve sa position normale.

Le grand oblique est-il paralysé, le droit inférieur agit seul désormais dans l'abaissement du regard. Or, ce dernier muscle n'est pas seulement abaisseur, il est en même temps adducteur et il dé\ie le méridien vertical en dehors ; de plus, son action comme abais» seur est d'autant plus efficace que l'œil est porté plus en dehors; par suite, quand le grand oblique fait défaut l'absence de motilité de l'œil en bas est beaucoup plus accusée quand le regard est porté en bas et en dedans que quand il est dirigé en bas et en dehors.

Le grand oblique étant paralysé, l'équilibre qui exista à l'état normal entre la force élastique de ce muscle et celle du petit oblique est rompue ; et les effets qui résultent de cett€ rupture d'équilibre diffèrent suivant les diverses positions du regard. Ainsi quand l'œil est dirigé en dehors, l'action du petit oblique sur le méridien vertical est portée à son maximum, et comme elle n'est plus contre-balancée par l'action antagoniste du grand oblique le méridien vertical se trouve incliné en dehors. Nous avons vu quel* ques lignes plus haut que quand l'œil est dévié en dedans, cette inclinaison du méridien vertical est produite par le droit inférieur; donc dans toutes les positions, au-dessous du plan horizontal, le globe oculaire subit une rotation autour de son axe antéro-postérieur et le méridien vertical n'est plus parallèle à celui de l'autre œil : il est incliné en dehors.

Pour constater objectivement le défaut de motilité résultant de la paralysie du grand oblique, on invite le malade à diriger le regard^ en bas et en dedans. Comme c'est dans cette position que le grand oblique a le maximum d'action sur l'abaissement de la cornée, celle de l'œil malade reste élevée relativement à celle de l'œil sain. Pourtant, si la paralysie est légère, cette différence de hauteur est parfois difficile à constater. Mais si l'on place un verre

dépoli sur l^œil sain pendant qu'on fait fixer à l'œil malade seul on objet tenu dans la direction indiquée, la déviation secondaire de rœil sain en bas et en dehors, toujours plus considérable que la déviation primitive de l'autre, devient dès lors plus facile à apprécier.

La recherche de la diplopie a ici une grande importance, en raison du peu de déviation apparente des lignes visuelles. Ce symptôme fait défaut dans toute la moitié supérieure du champ visuel, ce qui esl naturel, puisque le grand oblique n'a aucune action sur le déplacement de la cornée en haut. Mais, dès que le regard se porte en bas les images doubles apparaissent, elles ^oni homonymes et celle de Tœil malade est au-dessous de celle de rœil sain. Elles sont homonymes, parce que le grand oblique étant légèrement abducteur, le centre de la cornée n'est pas porté en dehors comme il devrait l'être ; l'œil se trouve donc placé dans les mêmes conditions que dans la paralysie du droit externe et les mêmes phénomènes doivent aussi se produire. Quant au déplacement en bas de l'image de l'œil malade, il s'explique aisément puisque de ce côté la ligne visuelle restant plus élevée qu'elle ne devrait l'être, l'image de l'objet se peindra, non plus sur la macula, mais au-dessus et sera par suite extériorée sur le prolongement d'un axe secondaire passant audessous de la ligne visuelle. La différence de hauteur des deux images augmentera quand l'œil malade regardera en bas et en dedans, car c'est dans cette position que l'action du grand oblique, comme abaisseur, est le plus accusée.

Nous avons vu que l'action du droit inférieur et du petit oblique sur l'inclinaison du méridien verticd, n'étant plus contre-balancée, ce méridien s'incline en dehors et cesse d'être parallèle à celui du côté opposé. De ce défaut de parallélisme des méridiens résulte une inclinaison de la fausse image dont l'extrémité supérieure tend à se rapprocher de l'extrémiÉé correspondante de celle du côté sain, tandis que Textrémité inférieure s'en écarte. Pour nous rendre compte de ce phénomène, imaginons que l'œil dont le méridien vertical occupé une position défectueuse reprenne sa situation normale. Pour se redresser, il sera obligé d'exécuter un mouvement de rotation en dedans ; la moitié supérieure de la rétine se déplacera en dedans et la moitié inférieure en dehors ; donc, la moitié supérieure de l'image peinte sur la rétine se déplacera aussi en dedans et sa moitié inférieure en dehors. Or le malade n'a pas conscience du défaut de parallélisme des deux axes verticaux, il voit l'image dan'S la position où elle se trouverait si l'œil était redressé ; elle lui paraît par conséquent inclinée en haut et en

dedans et, comme cette fausse image est homonyme par rapport à la vraie, son extrémité supérieure paraîtra s'en rapprocher, tandis que son extrémité inférieure semblera s'en écarter.

La diplopie et le sentiment de vertige qui résultent de la paralysie du grand oblique sont très-pénibles pour le malade, ce qui se comprend aisément, puisqu'ils se produisent quand le regard est dirigé en bas, position qu'il occupe presque constamment pendant la marche ; la sensation de vertige est particulièrement accen* tuée quand le malade veut descendre un escalier, il ne pevt plus poser son pied avec sécurité et sa démarche devient tout à ftii incertaine.

L'image appartenant à Tœil dont le grand oblique est paralysé paraît plus rapprochée que celle de l'œil sain. La meilleure explication de ce phénomène a été donnée par Fœrster. Quand l'œil ^tt différents objets situés sur un plan horizontcd, ceux qui sont les plus raprochés sont ceux qui se peignent le plus haut au-dessus de la macula. Or l'image du côté malade se peignant plus haut que dans les conditions normales nous paraît, par suite de notre façon habituelle de juger des distances, plus rapprochée que celle de l'œil sain.

Souvent l'attitude du malade permet de prévoir dès le premier abord l'existence de l'affection. En effet, pour éviter la diplopie, celui-ci incline instinctivement la tête en bas et latéralement vers l'épaule du côté du muscle paralysé, de façon à combattre ie défaut de la rotation de Tœil dans ce sens. .

La paralysie du grand oblique ne pourrait être confondue quV Vec celle du droit inférieur. Dans les deux cas, la mobilité da globe oculaire en bas est restreinte et la diplopie en hauteur apparaît quand le regard est dirigé en bas. Mais le droit inférieur, étant adducteur, tandis que le grand oblique est abducteur, quand le premier de ces deux muscles sem paralysé, les images seront croisées au lieu d*être homonymes. En outre, le maximum d'écartément en hauteur a lieu quand l'œil malade est porté en debors, parce que c'est dans cette position que le* droit inférieur a son maximum d^action comme abaisseur de la cornée, tandis que dans la paralysie du grand oblique, la différence de niveau est d'autant plus grande que l'œil est plus fortement porté en dedans. Enfin, quand le droit inférieur est paralysé, le méridien vertical se trouve Incliné en dedans et la fausse image paraît inclinée en haut et en dehors.