SPASME DE L'ACCOMMODATION

d*un de nos élèves, le docteur Vincent (1). Nous allons résumer ici en quelques mots les points principaux de cet intéressant travail.

Duchenne de Boulogne (2) indique qu'on observe souvent un resserrement des deux pupilles dans Tataxie ; le même fait a été signalé par Romberg, Trousseau et RadclifTe.

Stellwag-von-Carion, dans son Traité des maladies des yeux, signale le tabès dorsalis et la paralysie spinale comipe cause du myosis paralytique.

Dans le cas de lésion traumatique de la partie inférieure de la moeQe cervicale, les pupilles sont généralement contractées, rarement on a observé de la dilatation (B. Brodie, Budd, Brown-Séquard, Rendu).

En 1869, Argyll Robertson, d'Edimbourg (3), remarqua que dans les cas de myosis d'origine spinale les pupilles ne subment plus rinfluence de la lumière, tandis que leur diamètre se modifie encore pendant les efforts d'accommodation. Il observa ce fait chez cinq malades, dont il a publié les observations dans les Annales d'oculùtique. Pour lui le myosis serait dû dans ces cas à une dégénérescence des éléments nerveux du centre cilio -spinal de la moelle et à la paralysie consécutive des filets du grand sympathique, qui produisent la dilatation de la pupille.

Les faits cités par Robertson attirèrent l'attention du professeur Lebert de Gœttingue ; celui-ci trouva également que dans tous les cas de tabès dorsalis avec myosis, les pupilles contractées restaient insensibles à la lumière, tandis que dans l'accommodation pour la vision de près ou de loin, il y avait une modification trèsappréciable dans leur diamètre. Le docteur Wernicke observa le même fait chez trois malades atteints de paralysie générale.

En i876, le docteur Hempel réunit les faits observés par Leber et Wernickc (4), et y ajouta l'observation de quatorze malades atteints soit de tabès dorsalis, soit de paralysie générale^ chez lesquels les pupilles présentaient le même phénomène. Il attribue l'insensibilité de l'iris à la lumière à la destruction des fibres ner-^ veuses intermédiaires entre le nerf optique et le moteur oculaire commun.

A son tour le docteur Ymcent entreprit d'étudier les phénomènes

(1) DeB accidents pupillaircs dans Tataxie locomotrice et la paralysie géDérale* Thèse de Paris, 1877.

(i) Duchenne de Boulogne^ De VAtaxù locomotrice progressive, in Archives générales de médecine, décembre 1858 et suivants.

(3) Hempel in GœUingen- spinal myosis \ in Archiv fUr Ophthalm. Berlin, 1870.

(4} Annales d:oculiiHquej t. LXVl, p. â6.

oculo-pupillaires dans Tataxie locomotrice et la paralysie générale des aliénés. L'examen de cinquante -deux malades atteints d'ataxie locomotrice chez lesquels il rechercha Tétat des pupilles dans des circonstances variées d'éclairage et d'accommodation, lui ont permis d'arriver aux conclusions suivantes :

Dans Tataxie locomotrice, tout à fait au début, les pupilles sont le plus souvent dilatées ; leur diamètre varie peu sous Tinfluence de la lumière, il se modifie au contraire d'une façon normale pen* dant Tacconimodation.

Dans une seconde période, les pupilles sont plus ou moins contractées. La lumière n'a sur elles aucune action; elles se modiflent au contraire pendant l'accommodation.

Enfin, tout à fait à la dernière période de l'ataxie, la vue est à peu près complètement éteinte par suite de l'atrophie des nerfs optiques ; les pupilles sont le plus souvent de grandeur moyenne ou dilatées, moins souvent aussi resserrées.

Dans la grande majorité des cas, 46 sur 50, lorsque les iris sont encore mobiles, les pupilles ne varient point, ou ne varient que très-peu, que le malade soit placé dans l'obscurité ou exposé à une vive lumière, tandis qu'elles se modifient d'une façon très*appréciable pendant l'accommodation. Dans toutes les variétés de myé' lite chronique, autres que l'ataxie locomotrice, on rencontre quelquefois de l'inégalité des pupilles du myosis ou de la mydriase; mais toujours les pupilles réagissent sous l'influence de la lumière.

Chez les paralytiques généraux, au début, les pupilles sont le plus souvent normalement dilatées ; moins souvent on rencontre le myosis, plus rarement encore la mydriase. L'inégalité des pupilles est très-fréquente. Dans la presque totalité des cas (19 sur 21), les pupilles ne se contractent point, ou bien ne se contractent que très-peu sous l'influence de la lumière, tandis qu'elles se contractent normalement pendant l'accommodation. Cette immobilité de l'iris sous Vinfiuence de la lumière est indépendante du myosis, et peut se rencontrer en dehors de lui.

Ces faits, rapprochés des résultats fournis par les expériences de physiologie, nous obligent à admettre que l'iris est susceptible de deux sortes de mouvements. Les uns, associés à l'accommodation, se produisent sous la même influence que cet acte, et sont par conséquent d'ordre volontaire ; les autres, succédant soit à une impression lumineuse sur la rétine, soit à une impression sensitive sur un point quelconque du corps, sont d'ordre réflexe.

La troisième paire crânienne envoie, par l'intermédiaire de la racine courte et des nerfs ciliaires, des filets moteurs au muscle

NYSTAGMOS. 449

ciliaire et au sphincter de Tiris. Cette disposition anatomique explique pourquoi, sous Tinfluence de Taccommodation, le muscle ciliaire et le sphincter de Tiris se contractent à la fois et pourquoi dès que l'impulsion accommodative cesse, ces deux muscles se relâchent simultanément.

Quant à la contraction réflexe des pupilles, les impressions lumineuses sensitives qui les provoquent sont rapportées à Tiris: \^ par la troisième paire agissant sur son sphincter (Herbert-Mayo, Niihn, Longet, Béclard, Cl. Bernard, etc.); 2** par les nerfs vaso-moteurs qui produisent la dilatation des vaisseaux iriens, et par suite le resserrement de la pupille (Cl. Bernard, Brown-Séquard).

Les éléments nerveux excito-moteurs, capables d'agir et sur la troisième paire et sur les vaso-moteurs de Tiris pour déterminer la contraction réflexe des pupilles, sont situés vers la partie posté" riewe de l'extrémité supérieure de la moelle. Les lésions propres à Tataxie locomotrice et à la paralysie générale peuvent donc altérer soit ces éléments excito-moteurs eux-mêmes, soit les fibres qui les relient aux centres de perception des impressions lumineuses. Dans un cas comme dans Tautre, il en résultera Tabolition plus ou moins complète des contractions réflexes de la pupille.

NYSTAGMUS.

On désigne sous le nom de nystagmus (v-joraÇw, je m'incline) une afTection caractérisée par des oscillations rhythmiques des globes ocillaires se produisant sous l'influence de contractions involontaires et saccadées de quelques-uns de leurs muscles.

On distingue aujourd'hui trois variétés de nystagmus :

1* Le nystagmus vulgaire, d'origine oculaire, le seul qui fût connu il y a quelques années à peine. 11 apparaît soit immédiatement après la naissance, soit dans les premières années de l'enfance, et presque toujours chez des sujets dont l'acuïlé visuelle est notablement affaiblie :

i» Le nystagmus d'origine cérébrale ou médullaire, symptumatique de lésions plus ou moins graves des centres nerveux, et constamment associé à d'autres troubles de la motilité et de la sensibilité ;

3** Enfin la troisième variété, sur laquelle l'attention n'a été éveillée que récemment : le nystagmus des mineurs, atteint exclusivement les ouvriers qui travaillent dans les mines de charbon .

Abamc. Mut. (iej yeux, t. ii. iu

NVSTAGMUS d'OKIGINE OCULAIRE.

Les mouvements oscillatoires des yeux dans le nystagmus peuvent avoir lieu dans plusieurs directions différentes. Le plus habituellement ils se font dans le sens horizontal, les deux globes oculaires étant alternativement portés dans l'adduction et Tabduction; plus rarement les yeux oscillent directement de haut en bas, ou dans des directions diagonales. Quelquefois enfin ils semblent tourner dans l'orbite autour de Taxe antéro-postérieur : c'est le nystagmus rotatoire, variété bien rarement isolée, et le plus souvent associée aux mouvements latéraux.

Le nystagmus existe presque toujours simultanément sur les deux yeux, et il suit la loi des mouvements associés, c'est-à-dire que dans les déplacements horizontaux, par exemple, la contraction du droit interne d'un côté accompagne la contraction da droit externe du côté opposé, et réciproquement. De même, dans le nystagmus rotatoire, les méridiens des deux yeux s'inclinent l'un en dedans, l'autre en dehors, en restant parallèles, comme dan? les mouvements associés physiologiques.

Ce caractère de régularité rhythmique des secousses dans le nystagmus empêchera toujours de les confondre avec ces mouvements désordonnés et incohérents dont sont anUnés les globes oculaires, quand la vision a été complètement ou presque complètement perdue. Dans ce dernier cas le système musculaire n'agit plus que de la façon la plus irrégulière, en dehors de toute règle fixe ; il n'y a plus ni mouvements de convergence, ni mouvements associés. A certains moments les yeux peuvent être animés de mouvements spasmodiques qui rappellent ceux du nystagmus. mais peu d'instants après les deux globes se déplacent isolément dans les orbites, l'un se déviant quelquefois à droite, pendant que l'autre se dirige vers la gauche.

On a signalé quelques cas exceptionnels de nystagmus liinitô à un seul œil.

Il n'est pas très-rare d'observer chez les individus atteints de nystagmus un balancement latéral involontaire de la télé. Quelques auteurs ont voulu voir dans cette inclinaison alternative de la tète un mouvement instinctif destiné à compenser ou à contrecancer, pour ainsi dire, le déplacement des globes oculaires ; l'os-

«tion de la tête se ferait en sens inverse de celle des yeux, de fa- \ à maintenir constamment ceux-ci en face de l'objet fixé. Mai»

NYSTAGMUS. 451

robservation exacte des faits doit faire repousser cette hypothèse : il est facile de remarquer que, quand ils existent, les mouvements de la tête sont généralement beaucoup plus lents que ceux des yeux, et nullement synchrones avec eux.

La rapidité et l'amplitude des oscillations des globes oculaires sont variables chez le même malade suivant les instants. Sous Tinfluence d'une vive émotion morale, les mouvements s'exagèrent, tandis qu'ils deviennent plus lents quand le malade est calme, en repos, ou que son attention n'est pas fortement attirée. Enfin, pendant le sommeil naturel ou provoqué par le chloroforme, il y a arrêt complet des mouvements des yeux. La position des lignes visuelles a également une grande influence-sur le nystagmus; sous ce rapport, il y a pour chaque individu deux positions d'élection, Tune dans laquelle les oscillations atteignent leur maximum d'intensité, et l'autre dans laquelle elles se réduisent au minimum. Cette remarque s'applique surtout au nystagmus qui est lié à une anomalie de la réfraction. Nous verrons plus loin qu'elle a la plus grande importance pour le traitement.

On pourrait croire au premier abord que ces mouvements saccadés des globes oculaires doivent nuire à la vision, et que pour les sujets atteints de cette affection les objets extérieurs doivent paraître continuellement en mouvement. Il n'en est rien, ces malades ont parfaitement conscience que ce sont leurs yeux qui .se déplacent, et les objets fixés leur paraissent immobiles.

Bien des théories ont été mises en avant pour expliquer l'apparition du nystagmus. Avant d'exposer tout ce qui a été dit sur ce sujet, examinons d'abord quelles sont les conditions habituelles dans lesquelles se produit le trouble fonctionnel. La cause qui paraît avoir l'influence la plus marquée sur son apparition est un affaiblissement de la vision frappant les deux yeux à peu près au même degré. Peu importe la lésion <iui entraîne cette diminution de l'acuYté visuelle : qu'elle soit le résultat delà perte de transparence de la cornée, comme on l'observe après la conjonctivite purulente des nouveau-nés, qu'elle dépende d'une cataracte centrale, ou d'une malformation congénitale, albinisme, amblyopie sans lésion, astigmatisme irrégulier, etc., le nystagmus se présente toujours avec les mêmes caractères.

Le seul point important est que le trouble visuel existe dès la première enfance, à une époque de la vie où la rétine se développe, et où se règlent pour ainsi dire les mouvements associés des deux yeux. 11 est aujourd'hui généralement admis, en efTet, que le jeu régulier des muscles de l'œil n'est pas inné, mais qu'il est au

4f>2 MALADIES DES MUSCLES DE L'ŒIL.

contraire le résultat des efforts instinctifs que nous faisons pour jouir des avantages de la vision binoculaire.

Bœhm, qui le premier s*est beaucoup occupé de tout ce qui a rapport au nystagmus, Ta attribué au fonctionnement irrégulier d'un des muscles de Toeil. Il compare ce trouble fonctionnel au strabisme. Dans cette affectioiï, c'est un des muscles droits de Tcfil le plus mauvais, qui est rétracté et qui maintient celui-ci immobile dans une position défectueuse. Dans le nystagmus, au contraireje muscle rétracté, habituellement le droit interne, se trouve être du côté de Tceil le meilleur, de telle sorte que, pour amener cet œfl en fixation, le muscle antagoniste, obligé de lutter énergiquement, se contracte par saccades, d'où les mouvements d'oscillation du globe oculaire. Quant à l'œil opposé, en raison de l'association des mouvements des deux yeux, il subit à son tour l'influence des contractions désordonnées de son congénère, et se déplace aussi par saccades. Si cette théorie peut à la rigueur s'appliquer à quelques cas dans lesquels la vision est relativement bonne, et où, comme Bœhm a eu soin de le faire remarquer, les oscillations du nystagmus cessent presque complètement quand l'œil occupe une certaine position, et en particulier quand il se trouve en convergence, il n'en est pas moins vrai qu'elle ne saurait comprendre tous les faits. Elle ne rend par exemple aucun compte des cas de nystagmus développé à la suite de leucomes doubles, après une ophthalmie purulente.

Aussi préférons-nous de beaucoup l'explication suivante qui a été proposée par Arlt. Quand nous sommes placés dans des conditions telles que par une raison quelconque l'image d'un objet stimule faiblement la rétine, et que nous éprouvons par suite une certaine peine à la distinguer, nous avons un avantage notable à déplacer cet objet devant nos yeux : car ces mouvements nous permettent de le voir plus nettement. Or, évidemment le même résultat est atteint si, au lieu de déplacer l'objet, nous déplaçons nos yeux ; c'est là ce qui arrive quand la \ision est mauvaise, et d'après Arlt ce serait uniquement dans l'intérêt de la vision que les oscillations du nystagmus se produiraient. Cette explication est ingénieuse et séduisante ; il est probable qu'elle est exacte pour un grand nombre de cas, mais elle ne peut cependant pas encore s'appliquer à cette variété de nystagmus, bien rare à la vérité, qu'on observe chez des individus dont l'acuïté visuelle flst presque normale.

. Nous croyons en somme qu'il ne faut pas cherchera expliquer par ne cause unique le développement du nystagmus ; il est probable

NYSTAGMUS. 453

que, pour que cette bizarre affection se produise, plusieurs conditions sont nécessaires ; parmi celles-ci une prédisposition musculaire spéciale paraît indispensable. Nous voyons fréquemment en effet des enfants, ayant une vision défectueuse, et qui semblent placés dans les conditions voulues pour que le nystagmus se développe, et chez lesquels pourtant le jeu des muscles de Tœil se maintient parfaitement régulier. On a signalé plusieurs observa* lions de nystagmus héréditaire.