ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DU STRABISME

Le strabisme est une ditîormiti^ caractérisée par une position vicieuse d'une des deux lignes visuelles entraînant la suppression de Ja vision binoculaire.

Dans le strabisme vrai, celui dont il va être question dans ce chapitre (bien différent en cela du strabisme paralytique, voir p. 414), la déviation est produite par la rétraction d'un des muscles de Tœil, tons les autres ayant conservé intacte leur puissance contractile.

Les causes les plus diverses ont été assignées au strabisme, et il y a peu d'affection dont Tétiologie soit encore l'objet de tant de préjugés. C'est ainsi que, pour expliquer l'apparition de cette affection chez les enfants, on a invoqué les attitudes vicieuses des yeux. On suppose que les nouveau-nés encore au berceau dirigent involontairement le regard du côté de la lumière, et que cette déviation latérale, longtemps répétée, entraîne à la longue un strabisme permanent dans le même sens. Pour réfuter cette théorie, il suffit de faire remarquer que, dans l'immense majorité de> cas, le strabisme n'apparaît que vers l'âge de trois à quatre ans, au moment où les enfants commencent à fixer avec plus d'attention les objets rapprochés.

On a attribué aussi une grande influence aux convulsionSySi fréquentes dans la première enfance, il serait peut-être plus exact de dire que certaines déviations de l'œil ont pour origine des paralysies elles-mêmes consécutives à des processus cérébraux, se traduisant par des convulsions, du délire, etc.

BufTon chercha à prouver que le strabisme se développe ebez

) individus ayant un œil moins bon que l'autre, d'après lui cette innité serait due à la gêne apportée à la vision binoculaire par

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la présence de deux images n'ayant pas le même éclat. Une pareille théorie n'est pas soutenable ; ne voyons-nous pas chaque jour des sujets chez lesquels la vision des deux yeux est très-inégale et qui pourtant ne louchent pas?

Jules Guérin, remarquant la coïncidence fréquente du strabisme avec les taies de la cornée, prétendit qu'il était causé par une déviation intentionnelle du malade; celui-ci dirigerait instinctivement vers Tobjet Taxe secondaire passant par la partie de sa cornée restée transparente pour placer son œil dans une position asymétrique, mais plus favorable à la vision. Cette théorie, séduisante au premier abord, a trouvé tout de suite un grand nombre d'adhérents: cependant elle ne peut pas résister à un examen sérieux. Que se passe-t-il, en efTet, quand un œil est à moitié perdu? la fixation ne s'accomplit plus qu'avec Tœil sain et c'est celui-ci qui règle les mouvements toujours associés des deux yeux. Nous verrons du reste tout à Theure que l'apparition du strabisme en pareil cas s'explique tout naturellement par la perturbation survenue dans la vision binoculaire.

On a admis encore un strabisme produit par une inflammation du tissu cellulaire sous-conjonctival. Le processus se propagerait au muscle et en déterminerait ultérieurement la rétraction.

A toutes ces théories, on peut opposer une objection capitale. Si le strabisme dépend de causes aussi variables, pourquoi se produit-il toujours dans les mêmes conditions , exclusivement en dehors ou en dedans î Pourquoi, si la théorie de Jules Guérin est vraie^ n'y a-t-il jamais déviation de l'œil en haut ou en bas, bien que souvent la partie inférieure ou supérieure de la cornée soit recouverte par une taie ?

C'est à Donders que revient le mérite d'avoir élucidé la question jusque-là si obscure de la pathogénie du strabisme. C'est lui qui a mis en évidence d'une façon saisissante les liens qui unissent le strabisme aux anomalies de la réfraction.

Recherchant l'état de la réfraction chez les strabiques, Donders trouva dans la généralité des cas le strabisme convergent associé à l'hypermétropie et le strabisme divergent h la myopie. Ainsi sur un relevé de 172 cas de strabisme convergent, examinés par lui, il existait i'S'S fois de l'hypermétropie. Une proportion aussi considérable indiquait évidemment un rapport de cause à effet. Ce rapport existe en réalité, nous l'avons suffisamment démontré p. 314, pour nous dispenser de revenir ici sur ce sujet.

On pourrait objecter k la théorie de Donders qu'on rencontre fréquemment <les hypennétropes qui ne louchent pas. Le fait est

vrai, mais Texplication n'en est nullement embarrassante. Il est en effet des hypermétropes qui n'ont jamais recours à la vision binoculaire et qui, par conséquent, ne louchent pas : ce sont ceux dont Tanomalie est tellement forte, que, même avec le maximum d'accommodation, ils ne peuvent ramener sur la rétine les rayoa« émanés de l'objet. Dès lors, au lieu de forcer leur accommodation, ils se contentent de faire converger leurs lignes visuelles sur Tobjet sans accommoder exactement pour cette distance, deux images imparfaites se peignent sur les deux macula, et leur vision est confuse, mais ils voient simple.

D'autre part, quand l'hypermétropie est peu accusée, les rayons émanés de l'objet fixé vont se réunir très-peu en arrière de la rétine, les cercles de diffusion sont très-petits et l'image est encore relativement nette. Dès lors le sujet a plus d'avantage encore à se contenter de la vision effectuée dans ces conditions qu'à faire des efforts qui le feraient loucher et entraîneraient l'apparition d'une diplopie d'autant plus gênante que les images seraient plus rap« prochées. La théorie explique donc parfaitement tous les résultats

fournis par la clinique. C'est, en effet, d'une façon générale dan?

les hypermétropies comprises entre 77: et — qu'on rencontre presque exclusivement le strabisme. Les hypermétropes de ce degré peuvent avec un effort modéré d'accommodation obtenir sur une de leurs rétines une image très-nette et ils aiment mieux dévier un œil et distinguer nettement avec l'autre, que de voir d'une façon très-confuse avec les deux*

Le strabisme divergent est associé le plus souvent à la myopie: la raison en est facile à comprendre. Dans les forts degrés de myopie, le sujet, pour bien distinguer, est obligé de rapprocher les objets; il est donc forcé de faire des efforts de convergence considérables, ces efforts sont d'autant plus pénibles que le déplacement du globe oculaire est rendu plus difficile par sa forme allongée dans le sens antéro-postérieur. Dans ces conditions, la vision devient extrêmement fatigante et le myope a tout avantage à ne fixer qu'avec un œil et à dévier l'autre en dehors, ce qu'il fait instinctivement. A la longue, cette déviation devient permanente et le strabisme divergent s^établit définitivement.

Dans l'immense majorité des cas, le strabisme dépend donc d'une anomalie de réfraction et des conséquences fâcheuses qui en résultent pour la vision binoculaire. Il est pourtant juste de dire que d'autres facteurs contribuent encore à la production de cette difformité, et parmi ceux-ci on doit citer en première ligne la

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prépondérance congénitale de tel ou tel muscle. Cette prépondérance, qui se trouve annihilée tant que la vision binoculaire s'accomplit normalement, devient manifeste dès que cet acte physiologique cesse d'avoir lieu.

Que voyons-nous en effet à chaque instant dans la pratique lorsqu'un malade perd un œil à la suite d'une afTe'ction quelconque, leucome de la cornée, traumatisme, etc.? Tantôt rœil perdu reste dans sa position normale, tantôt il finit par se dévier et presque toujours en dehors. Que s'est-il donc passé? Avant l'accident la vision binoculaire réglait le jeu musculaire, et s'il y avait une prépondérance congénitale de l'un des deux muscles, elle était compensée par un excès d'innervation envoyé au muscle antagoniste, mais la vision binoculaire venant à disparaître, il n'y a plus de correction instinctive, et l'œil se trouvant livré pour ainsi dire à l'action naturelle de ses muscles, se dévie du côté du plus fort. Or, comme le droit externe, en raison de sa longueur plus grande, possède une puissance musculaire plus considérable que le droit interne, le strabisme en pareil cas est presque toujours divergent.