TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DU STRABISME

Le traitement orthopédique du strabisme comprend deux in- Uications :

!• Correction de l'anomalie de la réfraction au moyen de verres appropriés ;

2* Redressement des lignes visuelles par l'exercice des muscle» de l'œil au moyen des prismes et du stéréoscope.

Lorsque le strabisme^ lié à une anomalie de la réfraction, hypermétropie ou myopie, est récent et qu4l est encore périodique, on peut essayer de Tempêcher de devenir permanent et définitif en neutralisant ces vices de la réfraction par des verres convexes ou concaves convenablement choisis. Mais quand on a affaire à un strabisme devenu franchement permanent, Ton peut bien encore fonder quelque espérance sur les exercices orthopédiques que nous allons énumérer (emploi des prismes et du stéréoscope) ; mais il ne faut pas se dissimuler que ce sont là des moyens bien infidèles, qui donnent rarement des succès, et le plus souvent il faudra avoir recours à une opération.

On a proposé remploi des verres prismatiques pour combattre le strabisme. Cette méthode n'est applicable qu'aux cas où il existe de la diplopie, c'est-à-dire dans les déviations d'origine paralytique, puisque dans le strabisme vulgaire l'une des deux images se trouve presque toujours neutralisée. Nous avons déjà suffisamment expliqué le mode d'emploi des prismes en pareil cas pour nous dispenser d'y revenir longuement ici. Gonten^ tons-nous de rappeler qu'on devra les choisir de telle, sorte que l'image de l'œil dévié se trouve ramenée très-près de celle de l'œil sain, afin que le muscle le plus faible soit instinctivement sollicité à agir pour faire disparaître ce qui reste d'écartement. Ou diminuera graduellement la force des prismes à mesure que le fusionnement des images sera plus facile.

Javal a imaginé de traiter le strabisme en faisant exécuter des mouvements répétés au muscle le plus faible et en stimulant la tendance à la vision binoculaire au moyen du stéréoscope.

Mais ici encore il faut faire des restrictions. Pour que cette méthode soit applicable avec quelque chance de succès, il est indispensable que l'œil dévié possède encore une acuité suffisante pour que la vision avec les deux yeux provoque de la diplopie. Le sujet doit donc, par des exercices préalables, s'habituer à ne plus faire abstraction de l'image fournie par l'œil amblyope. C'est seulement, en effet, quand il percevra deux impressions isolées en regardant dans le stéréoscope qu'il pourra arriver à les fusionner, si les objets sont convenablement disposés.

Voici la façon dont on procède à ces exercices :

On place dans un stéréoscope un carton séparé en deux partie.*^ correspondant aux deux compartiments du stéréoscope. Sur l'une se trouve une série de pains à cacheter noirs, juxtaposés les uns aux autres et numérotés. Sur l'autre, il n'y a qu'un seul pain à cacheter de même grandeur que les précédents et un auth* plu:»

petit au-dessous. On fait alors regarder le malade dans l'appareil et Ton constate que le pain à cacheter isolé est fusionné avec un de ceux qui sont numérotés ; on connidt dès lors la distance à laquelle s'effectue le fusionnement des deux images.

Supposons maintenant qu'il s'agisse d'un strabisme convergent de l'œil droit. On remplacera le carton précédent par un autre dans lequel les deux pains à cacheter seront disposés de la façon suivante : celui de gauche restera à la même place, mais celui de droite en sera un peu plus éloigné vers la droite que celui avec lequel se faisait spontanément la fusion; Dès lors, le malade ne superposera plus immédiatement les deux images, qui seront un peu trop écartées l'une de l'autre, mais il y parviendra au bout de quelques instants en les fixant attentivement. En effet, le droit externe de l'œil droit se contractera énergiquement, afin d'amener la macula de cet œil un peu en dehors et de recevoir l'image du pain à cacheter qui, dès lors, se confondra avec celle de l'autre œil. Quand le fusionnement de ces deux images sera obtenu, on remplacera ce carton par un autre dans lequel l'écartement des deux pains à cacheter sera un peu plus considérable, et ainsi de suite.

On voit qne ce procédé permet de faire contracter isolément l'un des muscles de l'œil, le droit externe de l'œil droit dans notre exemple. Il est donc possible, au moyen d'exercices répétés, d'augmenter sa puissance contractile et de le mettre en état de lutter avec son antagoniste. Nous devons dire, toutefois, que ces exercices exigent beaucoup de patience ; leurs effets ne se font sentir qu'à la longue, et ils ne donnent réellement quelques résultats qu'au début, dans le strabisme périodique. Nous les croyons tout à fait impuissants contre le strabisme paralytique et dans le strabisme permanent, définitif ; c'est tout au plus s'ils peuvent permettre de compléter et de régulariser la correction obtenue par la ténotoroie.

Dieffenbach, le premier, en 1838, essaya de combattre le strabisme en faisant la section du muscle contracture. Bientôt cette opération se vulgarisa, et à un moment donné provoqua même un véritable engouement. Roux, Velpeau, Baudens en France, opérèrent une grande quantité de strabiques, mais les résultats définitifs

obtenus par la myotomie furent presque tous mauvais ; quelque;^ uns furent même si déplorables, que cette opération finit par tomber dans le discrédit le plus complet. Aussi, bien qu'aujourd'hui k ténotomie, modifiée comme nous l'expliquerons tout à Theure, donne des résultats pour ainsi dire parfaits, on ne parvient quelquefois à la faire accepter que difficilement.

Jadis on croyait que les deux bouts du muscle sectionné se réunissaient par un tissu musculaire de nouvelle formation, les expériences et les autopsies ont démontré qu'il n'en est rien ; le bout du muscle encore adhérent à la sclérotique s'atrophie, se tran«^ forme en tissu fibreux, et le muscle ainsi coupé a désormais perdu toute fonction. Aujourd'hui, au lieu de pratiquer la myotomie, on pratique simplement la ténotomie ; le muscle, conservé en entier, se rétracte simplement dans sa gaine et son tendon va de nouveau, se greffer sur un point un peu plus reculé de la sclérotique.

C'est Bonnet (de Lyon) qui, frappé des résultats déplorables donnés par la myotomie, étudia les muscles de l'œil et particulièrement leurs rapports avec la capsule de Tenon ; il proposa de sectionner seulement le tendon auras de la sclérotique, au lieu de couper le corps charnu dans sa continuité, de façon à conser\'er entier le jeu du muscle et à reculer simplement son insertion.

Les instrimients nécessaires pour cette opération sont : 1" un écarteur des paupières à ressort ou mieux deux élévateurs ; 2* deux pinces à griffes ; 3"* une paire de ciseaux courbes ; 4** deux crochet^ à strabisme, un grand et un plus petit; 5*" une aiguille munie d'un fil de soie pour suturer la conjonctive si cela est nécessaire.

L'opération peut être divisée en trois temps principaux :

!•' temps. — Le malade étant couché et chloroformé, s'il est pusillanime ou indocile, le chirurgien saisit avec la mcdn gauche, armée de la pince à griffes, un pli de la conjonctive bulbaire sur le bord interne de la cornée ; il soulève la muqueuse, l'incbe avec la pointe des ciseaux mousses dans une petite étendue, pui.^, pénétrant plus profondément, il dissèque d'abord le tissu cellulaire sous-conjonctival; à mesure qu'il s'enfonce sous la conjonctive, il se rapproche de la sclérotique et détache peu à peu les adhérences fibreuses qui unissent le globe oculaire à la capsule de Tenon ; enfin il dégage à petits coups de ciseaux, aussi bien en coupant qu'en refoulant ces brides fibreuses, le bord supérieur du muscle sous lequel il devra bientôt glisser le crochet.

^tempz, — Les adhérences cellulaires qui entourent le muscle âftAolf ainsi détachées, le chirurgien dépose les ciseaux pour

ftnd crochet mousse; il Tintroduit à plat à travers

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l*ouverturo conjonctivalc, eu se tenant autant que pt)sstble contre la sclérotique, et arrive sur le bord supérieur du muscle en arrière de son insertion tendineuse; puis, par un mouvement énergique d*évolution, il fait passer la pointe de Tinstrument sous ce bord et pousse la partie recourbée du crochet tout entière sous le muscle en la tenant parallèlement à la sclérotique et fortement appliquée contre cette membrane.

3*^ temps, — Une fois le crochet glissé sous le muscle et attiré en avant jusqu'à son insertion tendineuse, on le passe dans la main gauche et on tient son manche presque perpendiculaire au globe oculaire, en exerçant une légère traction afin de soulever légèrement toute la largeur du tendon à son insertion. Puis on reprend les ciseaux mousses de la main droite et Ton détache à petits coups le tendon au ras de la sclérotique. On a soin de commencer la section par la portion la plus rapprochée de l'extrémité libre du crochet, afin qu'aucune des fibres tendineuses ne puisse échapper à la section. Si on commençait du côté du manche, quelques fibres pourraient se dégager de l'extrémité du ci*ocbet pl échapper ainsi à Tinstrument tranchant.

La section du tendon une fois terminée, l'opération est achevée, il faut toutefois s'assurer que toutes les fibres tendineuses ont été exactement détachées au ras de la sclérotique; pour cela, on remplace le grand crochet par le petit et on le promène à la surface de la sclérotique dénudée au niveau de l'ancienne insertion tendineuse, sur laquelle il doit glisser librement sans rencontrer de résistance. Sïl était retenu dans ce mouvement de glissement par quelques fibres tendineuses respectées par la première section, il faudrait les détacher par quelques petits coups de ciseaux, il en serait de même si on rencontrait quelque bride fibreuse trop résistante.

Complications et accidents, — Dans le premier temps, au moment où l'on sapprète à saisir le pli conjonctival au bord de la cornée, il peul se faire que l'œil soit tellement dévié que cette partie du globe reste inaccessible ; si le malade est endormi ou incapable de diriger l'œil du côté opposé, on prend alors une pince à griffes et, saisissant la conjonctive sur le bord opposé de la cornée, on attire l'œil de ce côté de façon à avoir devant soi la région sur laquelle on doit opérer. Pendant ces manœ,u\Tes, on doit veiller avec soin à ce que le globe oculaire n'exécute pas de rotation autour de son axe antéro-postérieur, car lorsque ce genre de mouvement se produit, les insertions tendineuses se trouvent déplacées, et non-seulement on ne trouve pas le muscle cherché à sa place habituelle, mais on

obI exposé à éoniraettrc une méprise et à sectionner le tendon du droit supérieur ou du droit inférieur à la place de celui du droit externe ou du droit interne.

En général, le dégagement du bord supérieur du muscle et le détachement des adhérences qui unissent la capsule de Tenon à la sclérotique ne donnent lieu qu'à«une hémorrhagie insignifiante et l'opération s'effectue pour ainsi dire à blanc. Dans certains cas pourtant, et en particulier quand le malade, au lieu de respirer largement la bouche ouverte, retient sa respiration et fait de violents efforts, l'extra vasat ion sanguine peut être assez abondante pour soulever la conjonctive, occasionner une espèce de thrombus et gêner les manœuvres. Mais il suffit de comprimer pendant quelques instants la surface de la plaie avec une petite éponge trempée dans Teau froide pour voir Técoulement sanguin s'arrêter.

MOYENS d'atténuer OU D*AUGMENT£R LES EFFETS DE LA TKNOItHlIB.

Il est indispensable de pouvoir augmenter où amoindrir à volonté les effets de la ténotomie, car on est souvent obligé de corriger des déviations, par une seule opération, qui varient entre 3 et 5 millimètres d'étendue.

Pour augmenter TefTet de la ténotomie, il faut pratiquer une large ouverture conjonctivale et, avant de saisir le muscle avec le crochet, débrider largement de chaque côté les expansions aponévrotiques qui unissent la capsule de Tenon à la sclérotique ; de plus, une fois la section terminée, on dénudera largement, avec le petit crochet et les ciseaux mousses si cela est nécessaire, la surface scléroticale de façon à favoriser encore le reculement du muscle sectionné. Enfin, si ces moyens restent insuffisants, on augmentera la correction en fixant l'œil au moyen d'un fil dans la direction du muscle non sectionné. Dans ce but, on passera une anse de fil sous la partie de la conjonctive diamétralement opposée à celle où aura été pratiquée Topération ; puis les deux brins de fil seront attirés au dehors et fixés sur la peau au moyen de petites bandelettes de diachylon maintenues avec du collodion.

Inversement, si Ton veut atténuer les effets de la ténotomie et obtenir un reculement très-faible du muscle rétracté, on aura la précaution de ménager autant que possible les filaments celluleux qui unissent la capsule de Tenon et la sclérotique, et de ne dégager le bord supérieur du muscle que juste assez pour pouvoir

pctôser le crochet au-dessous. De plus, une fois la section du tendon terminée, on suturera la conjonctive.

Généralement on met deux points de suture, l'un ayant une direction oblique en bas et en dedans ; et l'autre en haut et en dedans, de sorte que la résultante de traction se trouve exactement horizontale. Pour passer les fils, on soulève avec la pince à griffes le lambeau conjonctival adjacent à la cornée et on le traverse avec Taiguille de dehors en dedans, puis, saisissant le lambeau conjonctival attenant au muscle, on le traverse de dedans en dehors. Gela fait, on enlève Taiguille, on saisit les brins du fil et on fait un premier nœud ; puis, pendant que Taide appuie sur ce nœud avec la pointe du crochet mousse afin de l'empêcher de se défaire, on en fait un second qu'on serre énergiquement et qui maintient rapprochées les lèvres de la plaie conjonctivale. Le second point est fait de la même façon. Ges sutures agiront d'autant plus que : i^ l'anse du fil comprendra de chaque côté de la plaie une plus grande étendue de conjonctive ;i° qu'elles auront une direction plus horizontale ; 3* qu'elles seront plus énergiquement serrées.

Pour comprendre l'action de la suture conjonctivale sur le déplacement du muscle, il suffit de se rappeler qu'au niveau des culs-desac des paupières la conjonctive adhère à la capsule de Tenon et que celle-ci à son tour est en rapport intime avec les muscles de l'œil, puisqu'elle est traversée par eux et qu'elle leur fournit une mince expansion aponévrotique qui s'étale à leur surface. Donc, quand nous avançons la conjonctive qui recouvre le muscle, nous avançons en même temps la capsule de Tenon, et par suite le muscle lui-même, qui lui adhère toujours plus ou moins.