INFLUENCE DES MALADIES GÉNÉRALES

La circulation du fond de Tœil peut nous renseigner parfois sur Tétat de la circulation générale. La teinte cyanosée de la papille s'observe dans les cas de persistance du trou de Botal, ou de communication congénitale des deux cœurs. Dans les affections du cœur droit et dans Tinsuffisance mitrale il n'est pas rare de trouver un pouls veineux très-accusé dans la veine centrale de la rétine.

Quincq, Otto fiecker ont signalé récemment les battements de \artere centrale de la rétine dans Vinsuffisance aortique. Comme on le verra plus loin, ce signe peut acquérir, dans certaines circonstances, une grande valeur en permettant de distinguer Tinsuffisance aortique d'un anévrysme de la crosse de l'aorte.

Quelquefois Tapparition d'un caillot embolique venant oblitérer le tronc de l'artère centrale et produisant ainsi une cécité soudaine nous révèle des lésions valvulaires graves, ou un état pathologique du système vasculaire.

Enfin un certain nombre de maladies générales provoquent du côté de Tappareil visuel des lésions nettement déterminées. L'ophihalmoscope, en nous permettant de les reconnaître et de les rattacher à leur véritable origine, nous met souvent sur la voie du diagnostic de l'affection principale.

A cet égard, les faits les plus intéressants, les mieux connus, sont ceux qui se rapportent à V albuminurie.

Quelle que soit la lésion à laquelle on a affaire : lésion rénale, obstacle mécanique à la 'Circulation abdominale, altération du sang, etc., les rétinites déterminées par la présence de l'albumine dans les urines présentent toujours des caractères spéciaux qui ne laissent aucun doute sur leur origine.

Les lésions que Ia syphilis détermine sur les membranes profondes de l'œil sont quelquefois tellement caractéristiques, que leur nature spécifique est mise d'emblée en évidence, alors même que tous les autres accidents antérieurs sembleraient faire défaut ou auraient passé inaperçus. Telle forme de névro-rétinite syphilitique est un indice presque aussi certain de syphilis que l'apparition de plaques muqueuses dans la gorge.

Dans la kucocythénie le fond de l'œil prend une teinte spéciale, due à l'altération du sang et à l'abondance extrême des globules blancs; ces éléments traversent par diapédèse les parois des vaisseaux rétiniens et, s'accumulant le long de leurs parois, y for-

4S BIALAD1E8 DQ NBftP OPTIQUE.

ment des trtunées blanchâtres très-apparentes à rophthalmoscope.

Dans certains états cacheciiqnes y scorbut y purpura hemorrhagica, où des extravasations sanguines se produisent dans divers points du corps, il est fréquent d'observer à l'ophthalmoscope des kémorrhagies rétiniennes.

L'apparition de tubercules de la choroïde vient souvent conflmier le diagnostic encore incertain de granulie des méninges, et dans les cas obscurs de granulie pulmonaire ce symptôme peut avoir une valeur séméiologique des plus importantes et parfois même décisive.

Personne n*ignore les travaux intéressants de Bouchard et de Gharcot sur les anévrysmes miliaires des artérioles du cerveau, qui jouent un si grand rôle dans la pathogénie des hémorrhagies céré* braies. D'après les recherches de Liouville, des anévrysmes analogues existeraient sur les vaisseaux rétiniens et pourraient être visibles pendant la vie à l'ophthalmoscope ; les observations publiées jusquMci, malheureusement encore incomplètes, sont néan< moins bien dignes de fixer l'attention des cliniciens.

La contracture des vaisseaux, qui jouerait le principal rôle dans la gangt^ne symétrique des extrémités, affection récemment décrite par Maurice Raynaud, serait visible également, d'après Qalezowfki, sur les artérioles de la rétine.

Des altérations de la papille peuvent se montrer également dans les intoxications. On a signalé (Hutchinson) l'hyperémie, Tinflara^ mation du nerf optique chez les saturnins, Tanémie de la papille dans l'empoisonnement par le sulfate de quinine, etc.

Ce rapide exposé suffit pour démontrer quelle est actuellement Kmportance de l'examen du fond de l'œil. Nul doute, du reste, que, par la suite, à mesure que les moyens d'investigation se perfectionneront et que des modifications d'appareils permettront d'obtenir des grossissements de plus en plus forts, les résultats fournis par cette méthode d'exploration ne soient encore plus considérables.

Grâce à des conditions anatomiques spéciales, il nous est permis aujourd'hui de voir sur le vivant la circulation du sang dans la rétine, comme on la voit au microscope dans la membrane intep^ digitale de la grenouille. Qui sait si on ne pourra pas un jour apprécier ainsi les altérations des éléments du sang et découvrir les secrets de la circulation capillaire?

HTPBilÊHlE DU NERF OPTIOUH. 47

Ce trouble circulatoire de la papille peut se présenter soui deux Tonnes distinctes :

Vhyperémie active ou artéinelle.

Vhjfperémie passive ou veineuse.

Caractirei ophtkalmoscopiques, — En examinant à Toplithalmoloope une papille normale, on aperçoit très-nettement ses limites

l'on distingue très-bien Vanneau sclérotical.

D&M rhyperémie du nerf optique, ces détails disparaissent; la teinte rosée normale devient plus foncée, s'étale et fait perdre à la papille la netteté de sps contours.

Daos certains cas, avec un grossissement très-eonsidérable (iniage droite), il est aisé de constater que la teinte foncée est due & rinjection des capillaires, qui apparaissent sous forme de fines stries rongefttres rayonnant du point d'émergence des vaisseaux.

Ces caractères ne permettent pas cependant d*afflrmer Texistenea d*nne injection pathologique du tissu nerveux. Us peuvent ^tter, en effet, sur un œil physiologique; aussi, avant de conclure, doit-on toujours comparer les images ophthalmoscopiques des daox yeux ; si pareille disposition ne s'observe que d'un côté, l'idée d'hyperémie devient alors admissible.

Trouiles foneiiontiels. — Les troubles fonctionnels liés à Thyper- ^ du nerf optique sont quelquefois peu accusés. Cependant onobserve, le plus souvent, une sensibilité exagérée à la lumière et <palques douleurs vagues périorbitaires ; les travaux de lecture, d'éeritare, deviennent fort pénibles; dans certains cas le malade distingue mieux les objets faiblement éclairés, et la vision s'amé-» liore dans le demi-jour ou quand il fait usage de verres colorés.

^tiohgie, — h'hyperéniie active ou artérielle se rencontre quelquefois chez les hypermétropes, oii elle est la conséquence des efforts exagérés d'accommodation ; elle ne cède alors qu'à la corf^cUoii de ce vice de réfraction au moyen de verres appropriés.

^quemment elle est associée k d'autres états pathologiques des membranes profondes. Lee anastomoses vasculâires qui exis*

lent au pourtour du nerf optique entre les vaisseaux de la papille et les ramifications des artères ciliaires postérieures expliquent son apparition dans certaines formes de choroïdite, et en particulier chez les myopes d'un fort degré atteints de scléro-choroïdite postérieure.

D'autres fois Thyperémie du nerf optique est le résultat de l'excitation trop vive de la rétine par une lumière intense. C'est à cette cause qu'il faut attribuer son apparition chez les individus fatigués par des travaux prolongés le soir à la lumière du gaz; chez ceux qui fixent longtemps une surface blanche, comme par exemple les voyageurs qui traversent de vastes étendues couvertes de neige.

Enfin l'hyperémie du nerf optique est quelquefois le premier stade d'une véritable névrite ; elle reconnaît alors le même point de départ que cette dernière affection et dépend du retentissement d'un processus intra-crânièn sur l'extrémité intra-oculaire du nerf.

Cette forme particulière sera étudiée en détail à propos des inflanmiations du nerf optique.

Les causes multiples capables de déterminer l'hyperémie du nerf optique expliquent les indications différentes que réclame le tredtement de cette affection.

S'agit-il d'une hyperémie simple essentielle résultant d'une excitation trop forte et trop longtemps prolongée de la rétine, on prescrira le repos absolu', l'usage de lunettes fumées bombées, le séjour dans un endroit peu éclairé. On pourra associer à ces précautions hygiéniques les bains de pieds sinapisés, quelques dérivatifs sur le tube intestinal, l'application de ventouses Heurteloup aux tempes.

L'examen de la réfraction fait avec soin nous révèle-t-il une anomalie de ce côté, il faudra avant tout la corriger au moyen de verres appropriés.

Enfin, il va de soi que si l'hyperémie n'est que le premier degré d'une névrite d'origine cérébrale, le traitement devra être dirigé tout d'abord contre l'affection principale.

L'hyperémie passive ou veineuse s'observe surtout à la suite de troubles circulatoires provoqués vers les extrémités supérieures par une gêne plus ou moins considérable du retour du sang vers le cœur. Les veines de la papille sont alors dilaiéeSt flexueuses; une colora-

NÉVRITE OPTIQUE. 40

tion rou(fe sombre, parfois une exsudation séreuse, qu'explique facilement la stase sanguine, voile leurs contours.

Cette sorte d'hj^erémie se rencontre dans certains états congéstifs de rencéphale, dans les affections du cœur droit. La persistance du trou de Botal et la communication des deux cœurs provoquent dans la papille une stase sanguine comparable à celle qu'on observe chez ces malades sur les lèvres et aux extrémités des doigts. En pareil cas le nerf optique offre à rophthalmoscope une teinte vineuse tout à fait caractéristique, d'où le nom de cyanose de la papille donné par Liebreich à cette altération.

L'hyperémie veineuse s'observe également quand il existe un obstacle mécanique à la circulation rétinienne, comme dans le glaucome; elle est portée au plus haut degré dans la forme hémorrhagique, où elle s'accompagne constamment de ruptures vasciilaires et d'extravasations sanguines.

NÉVRITE OPTIQUE.

L'inflammation du nerf optique peut survenir dans plusieurs conditions différentes.

i* Elle peut être simple, idiopathique, et n'être alors pour ainsi dire que l'exagération d'un processus congestif développé et localisé dans le nerf optique.

2* Plus fréquemment elle dépend de certaines lésions de l'encéphale. Tantôt symptomatique d'une tumeur cérébrale, elle revêt des caractères spéciaux {névrite par étranglement) qui lui donnent une valeur séméiologique importante ; tantôt elle est la manifestation d'un processus inflammatoire qui, ayant pris naissance à la hase du crâne, dans les méninges ou la substance cérébrale, s'est transmis de proche en proche le long des tractus et des nerfs optiques, jusqu'à leur extrémité intra-oculaire {névrite descendante).

3** La névrite optique peut également résulter d'un état morbide de l'organisme entier, comme on l'observe assez souvent dans la syphilis, et quelquefois, d'après Hutchinson, dans l'intoxication saturnine.

4* Enfin pour expliquer certains cas de cécité subite, de Grœfe avait admis l'existence d'une inflammation spontanée du nerf optique localisée dans son trajet intrà-orbitraire, affection qu'il désignait sous le nom de névrite rétro-bulbaire, mais nous verrons plus loin qu'il est plus rationnel aujourd'hui de rattacher ces formes particulières d'amblyopie à des hémorrhagies du nerf optique. Ababii. MqI. des yeux, t. h. 4

NEVRITE SIMPLE, IDIOPATHIQUE.

Il est des cas où ruphthalmoscope révèle tous les signes d'une inflammation du nerf optique, sans qu'il soit possible d'en découvrir la cause. L'absence complète de troubles de la sensibilité, de la motilité, l'intégrité absolue des fonctions cérébrales et de la santé générale, éloignant nécessairement l'idée, soit d'une lésion de l'encéphale, soit d'un état pathologique de l'organisme, on est forcé d'admettre en pareille circonstance qu'il s'agit d'un processus inflammatoire localisé dans les nerfs optiques, et on dit alors qu'il existe une tiévrite simple, idinpathique.

Les signes ophthalinosco piques de cette forme particulière de névrite tiennent le milieu entre ceux de l'hyperémie et ceux de 1* véritable névrite symptomatique des lésions cérébrales. Ainsi l'îfljection papillaire et péripapillaire est plus vive, la rougeur plus générale, les bords de la papille sont plus effacés, les veines plus dilatées, plus tortueuses, les artères plus minces que dans i^simple congestion ; mais il est rare d*y observer les hémorrhagieî* ^ les exsudats et le gonflement général du tissu nerveux qui son^^ presque toujours si accusés dans la névrite des tumeurs et môm^^ dans la névrite descendante.

La névrite idiopathique est plus difficile à différencier de la ni vrite syphilitique ; pourtant dans cette dernière variété l'infiltration diffuse qui rend la papille plus nuageuse, voile ses contours et recouvre ses vaisseaux, est assez caractéristique pour empêcher de commettre une erreur.

Les (roubles fonctionnels ne sont pas toujours en rapport avec les altérations révélées par l'ophlhalmoscope ; il n'est pas rare de trouver la vision notablement amoindrie avec une papille à peine enflammée ; inversement certains malades distinguent encore parfaitement, alors qu'il existe chez eux tous les signes d'une névrite des plus intenses. Cette disproportion entre les troubles fonctionnels et les lésions du nerf optique, qui étonne au premier abord, s'explique néanmoins si l'on songe qu'en pareil cas le processus intéresse plutôt le tissu cellulaire interstitiel que les fibres nerveuses proprement dites. Quelquefois l'inflammation du nerf optique donne naissance à des phénomènes lumineux subjectifs^ tels qu'éclairs, étincelles, phosphènes, etc., qui sont l'indice de la compression mécanique que subit ce tronc nerveux par suite du gonflement des tissus environnants.

Les caractères différentiels qui existent entre la névrite simple

et les névrites symptomatiques ne sont pas tellement tranchés qu'on puisse toujours à la simple inspeetîon ophthalmoscopique poser avec certitude le diagnostic étiologique. On derra donc ton* jours rester dans une certaine réserve, car il peut arriver qu'une inflammation du nerf optique, précédant longtemps à Tavance des troubles cérébraux graves^ en impose pour une névrite simple, alors qu'U s'agissait d'une névrite symptomatique.

Les émissions sanguines à la tempe au moyen de sangsues, ou mieux, de la ventouse Heurteloupt les dérivatifs sur le tube intestinal, les bains de pieds sinapisés, enfin et surtout l'électrisalion des nerfs optiques par les courants continus, tels sont les moyens qui conviennent le mieux en pareil cas. Si la névrite est réellement simple, ils suffiront le plus souvent pour amener la gnérison* Si, au contraire, l'affection était méconnue ou abandonnée à ellemème, elle pourrait se terminer par l'atrophie du nerf.

nlvRITE OPTIQUE STMPTOMATIQUE DES TUMIUBS c£r£bBALES.

En 1860 de Grsefe publia dans le septième volume des Arekw fwr Opktkabnohgie un article important sur les inilamoiations du nerf optique dans les maladies du eerveau : « J'eus Toceaâon, dit-il, d'observer un malade qui présentait certains troO'^ blés cérébraux, tels que faiblesse du côté gauche, parésîe du fSftcial, retours périodiques d'attaques éptleptifonnes, affaiblissement de la mémoire et de l'intelligence, et qui était atteint, en outre, d'une amaurose progressive. Ma première pensée fut que j'avais affaire, sans doute, à une paralysie du nerf optique, et que l'atrophie de ces nerfs devait être la cause de la eéeité. Mais, en l'examinant à rophthalmoscope, je fus fort étonné de trouver, contrairement à ma supposition, la papille gonflée et irrégulière, présentant une saillie d[)nipte sur l'un de ses oétés. Son tissu, d'habitude transparent, était trouble et d'un ton grisâtre mélangé de ronge ; une opacité diffuse envahissait la rétine tout autour de la papille, dont elle effaçait les contours dans un espace d'environ 5millimètres« Ces lésions intra-oculaires existant simultanément sarles deux yeux expliquaient la eéeité presque complète; elles étaient probablement en rapport avec raffection cérébrale dont le diagnostic était encore en suspens. On hésitait entre une enc^-

phalite et une tumeur cérébrale ; mais peu à peu les symptômes d*uiie tumeur devinrent prédominants. Le malade succomba six mois après, et Ton^ trouva à Tautopsie un vaste sarcome de l'hémisphère droit. »

Après la publication de cette remarquable observation, où se trouvait signalée pour la première fois la coexistence d une névrite optique et d'une tumeur cérébrale, Tattention fut éveillée sur ce sujet, et un nombre considérable de faits recueillis de toutes parts permirent de tracer bientôt les principaux traits cliniques de cette affection.

Signes ophthalmoscoptques, — Dans la névrite typique des tumeurs cérébrales les caractères fournis par Texamen du fond de Tœil sont très-nets et très-accentués. Ils consistent dans une congestion générale avec rougeur diffuse de la papille, qui est boursouflée et fait saillie au fond de l'œil. Les veines de la rétine, gorgées de sang, présentent des dilatations variqueuses; par contre, les artères sont grêles et amincies; des hémorrhagies rétiniennes nombreuses sont répandues sur la papille et les parties environnantes, parfois des exsudations blanchâtres font tache sur ce fond rouge. Le processus morbide se localise dans l'extrémité intra-oculaire du nerf et dans une portion très-limitée de la rétine avoisinante ; les parties périphériques plus éloignées restent intactes.

Les troubles fonctionnels sont très-variables. Tantôt la vision est presque complètement abolie, tantôt elle est h peine atteinte, et cela alors même que des accidents inflammatoires considérables ont éclaté du côté des nerfs optiques.

Plusieurs observateurs, en effet, ont été souvent surpris, en pratiquant systématiquement Texamen du fond de l'œil, ?le trouver des névrites typiques chez des malades qui n'accusaient aucune diminution de la vision. Le cas suivant, rapporté par le docteur Jakson, .médecin de l'hôpital des épileptiques de Londres, est, à cet égard, fort instructif (i).

(( Une jeune fille âgée de vingt ans, ayant toutes les apparences de la santé, éprouvait de temps à autre de violents maux de tête accompagnés de vomissements ; dans les intervalles de ces attaques, la santé générale était tellement satisfaisante qu'il y aurait eu témérité à porter le diagnostic de tumeur intra-crânienne. Bien que la malade ne se plaignît nullement de troubles visuels, car elle pouvait lire les plus fins caractères, je constatai à l'ophthal-

(1) Ophthalmic Hospital Heports, t. VIT, 4« partîp.

moscope (que j*emploie systématiquement dans tous les cas) une double névrite optique. Dès lors je fus certain qu'il s'agissait d'une maladie intra-crânienne et je diagnostiquai une tumeur. A Tautopsie, on trouva une tumeur du lobe droit du cervelet. »

Si le malade ne succombe pas dans la période d'état de la névrite typique, et que Taffection prenne une marche chronique, le fond de l'œil ne tarde pas à changer d'aspect. La rougeur diffuse de la papille disparaît peu à peu pour faire place à une teinte blanchâtre de plus en plus accusée ; les veines, tout en restant tortueuses et dilatées sur certains points, diminuent de volume et offrent une coloration moins foncée ; les hémorrhagies se résorbent et disparaissent, les artères deviennent de plus en plus grêles ; et c'est ainsi que surviennent peu à peu les caractères manifestes de l'atrophie.

Cette atrophie se présente d'ordinaire avec une physionomie particulière qui permet de reconnaître qu'elle est consécutive à une névrite ; les artères de la papille sont plus minces que dans l'atrophie simple; les veines ont conservé un trajet sinueux iiTégulier et sont dilatées sur certains points ; les bords de la papille /estent diffus, [une 'teinte de transition les sépare du fond rouge de l'œil; dans l'atrophie simple, au contraire, le disque papillaire , très-blanc , est parfaitement distinct , sa ligne de démarcation d'avec les parties voisines se détache avec plus de netteté que dans l'œil physiologique. A cette période, Texamen du fond de l'œil peut donc encore fournir des indications précieuses; c'est ainsi que Charcot a rapporté une observation remarquable, où la forme particulière de l'atrophie décida du diagnostic jusqu'alors en suspens entre une tumeur cérébrale et une forme anormale d'ataxie locomotrice. L'autopsie confirma le diagnostic de tumeur porté pendant la vie grâce à l'ophthalmoscope.

Valeur sémétologique, — La névrite optique existe-t-elle constamment dans les tumeurs cérébrales? Peut-elle se montrer alors que rien encore ne fait songer à une affection cérébrcde aussi grave ou qu'il n'y a que des troubles mal définis? L'examen ophthalmoscopique du fond de Tœil est-il pathognomonique ? Telles sont les questions qu'il serait important de résoudre d'une façon précise et sur lesquelles l'accord est encore loin d'être complet.

Tout d'abord ce signe est-il constant, fréquent ou rare? Une discussion s'éleva récemment à ce sujet au congrès ophthalmologique d'Heidelberg, et les divers orateurs qui prirent la parole furent loin de s'entendre.

D après Otto Becker, ce symptôme manquerait dans les cas où la veine centrale de la rétine, au lieu de se rendre directement dans le sinus caverneux, s anastomose par l'intermédiaire des veines de l'orbite avec les veines de la face. De Wecker émit l'opinion que la névrite optique n'existait qu'avec les tumeurs cérébrales à développement rapide. Pour Nagel, l'hydropisie ventriculaire, fréquente dans les tumeurs, et la gêne circulatoire des veines de Galien qui en est le résultat, seraient la cause déterminante de l'inflammation du nerf. Sweigger, enfin, a écrit récemment dans son dernier ouvrage que la névrite optique manque souvent dans les tumeurs cérébrales, et quelle existe parfois dans d'autres affections de l'encéphale. Ces affirmations diverses, foimulées quelquefois un peu au hasard, n'ont pas grande valeur, car elles ne s'appuient le plus souvent que sur un nombre restreint de faits personnels.

Le docteur Annuske (1), suivant une vctie différente et laissant de côté les hypothèses, a recueilli et analysé avec soin un nombre considérable d'observations empruntées les unes à la clinique interne, les autres à la littérature ophthalmologique. Muni de oes docn* ments, il a pu établir: i*" que la névrite optique est un symptôme presque constant dans les tumeurs cérébrales ; 2<^ que sa fréquenoc et son apparition précoce lui assignent une haute valeur clinique dans le dia^ostic de cette affection à symptomatologie complexe et souvent obscure.

En ce qui me concerne, j'ai rencontré jusqu'ici dans les divan hôpitaux environ quatorze cas de névrite typique chez des malades atteints de tumeurs cérébrales ; sauf trois dont les tumeun étaient de nature syphilitique et qui n'ont pas succombé , tous les autres sont morts, et l'autopsie a confirmé le diagnostic. Je doiî dire pourtant que j'en ai examiné quelques autres chez lesquels oi soupçonnait la même affection, et où l'examen ophthalmosco pique fut négatif; mais je ne sache pas que le diagnostic ait 6i^ vérifié à l'amphithéâtre.

Gomment concilier entre elles ces opinions si diverses sur II fréquence de ce symptôme? Il faut remarquer, en premier lieu que les observations où l'examen ophthalmoscopique a été fai