ATROPHIE SYPHILITIQUE DU NERF OPTIQUE

mais la vogue de ces divers agents thérapeuiiqueB semble aujourd'hui vouloir 8*épuiser.

ATEOPHIE STPHIUTIQUE.

n n'est pas très-rare d'observer des atrophies du nerf optique à la suite de chorio-rétinites syphilitiques ayant désorganisé les membranes profondes de l'œil. Le plus souvent ces atrophies secondaires se reconnaissent à la disparition presque complète des vaisseaux de la papille. C'est à peine si quelque?» vestiges de l'artère et de la veine centrale de la rétine i)ersislent à la surface terne et grisâtre du disque ner\'eux. Cet aspect particulier du fond de l'œil est même souvent assez caractéristique pour permettre de faire un diagnostic rétrospectif et d'affirmer la nature syphilitique de l'affection.

Les atrophies du nerf optique peuvent encore succéder à des névrites provoquées elles-mêmes par des tumeurs gommeuses intracrâniennes. Mais la syphilis peut-elle donner naissance à des lésions des nerfs optiques présentant les mêmes signes ophthalmoscopiques, les mêmes troubles fonctionnels que les atrophies simples essentielles? Telle est la question que nous nous proposons de discuter ici.

La plupart des ophthalmologistes admettent qu'il en est ainsi; mais, il faut bien l'avouer, cette afQrmation ne s'appuie pas sur des observations précises et réclame encoro le contrôle de Tanatomie pathologique. Une atrophie simple des nerfs optiques survient-elle chez un homme jeune ayant eu la syphilis, elle est aussitôt considérée comme une manifestation de cette diathèse, alors peut-être qn'il n'y avait là qu'une question de coïncidence et qu'en toute autre circonstance la lésion nerveuse eût été considérée comme primitive. A défaut d'autopsie l'existence de l'atrophie simple syphilitique eût été établie cliniquement, si on avait constaté dans certains cas l'influence évidente du traitement spécifique ; malheureusement il existe dans la littérature ophthalmologique bien peu d'observations probantes. Pourtant Desmarres (i) a obtenu une guérison dans une atrophie commençante au moyen des préparations mercurielles.

Voici une autre observation publiée récemment (2), qui, bien que très-incomplète, paraît avoir quelque valeur:

(1) AmmUi d!'ocuUstiqu9, norembre et déoembre 1852, p. 107. (1) Wkmr KIMk, 1S76.

80 MALADIES DU NfiRF OPTIQUE.

« Un homme de quarante ans, atteint de syphilis douze ans auparavant et qui depuis avait eu trois enfants bien portants, éprouva des maux de tête, des vertiges, et dans l'espace de quatre mois perdit presque complètement la vue de Tœil droit. L'œil gauche ayant commencé à faiblir, il alla consulter à ce moment Je docteur Schnitzler. Celui-ci constata que les deux papilles, surtout la droite, présentaient une teinte blanc-bleuâtre, les vaisseaux rétiniens du côté droit étaient sensiblement amincis, Tacuïté visuelle était descendue à 1/20 à droite et à 2/7 à gauche. Sous Tinfluence de l'iodure df potassium les douleurs de tête disparurent et au bout de six semaines l'acuïté visuelle remonta à gauche à 17/30; avec Toeil droit le malade distinguait la lettre E du tableau de Snellen à dix-sept pieds. Depuis, il put reprendre ses occupations, et aucun nouveau trouble n'est survenu du côté de la vision. »

En somme, quand on verra se produire chez un individu ayant eu la syphilis des atrophies des nerfs optiques, on pourra toujours dans le doute le soumettre au traitement spécifique et en particulier à Tusage de Tiodure de potassium et des frictions mercurielles à haute dose. Mais il ne faut pas se dissimuler que le pronostic reste toujours très-grave et que dans la plupart de ces cas toute médication reste impuissante.

ATROPHIES G0NS£cimV£S AUX R^VRrTBS.

Les inflammations du nerf optique arrivées au dernier terme de leur évolution se terminent généralement par Tatrophie des flbres nerveuses. Les altérations que présente alors la papille à Tophthahnoscope ont des caractères spéciaux, différents de ceux des. atrophies simples. Les bords de la papille sont diffus, sa coloration est plutôt grisâtre que blanchâtre ; les altérations des vaisseaux, toujours si marquées pendant la période d'état de la névrite, subsistent encore à un haut degré. Les artères sont grêles, leurs fîns ramuscules sont souvent oblitérés^ on aperçoit quelquefois le long de leurs parois de petites traînées blanchâtres, indice de Tépaississement qu'elles ont subi. Les veines, tortueuses, gorgées de sang en certains points, semblent interrompues en d'autres.

A propos de la névrite des tumeurs el des formes anomales de Tataxie nous avons déjà insisté sur Timportance qu'il y a à pouvoir constater l'origine inflammatoire de l'atrophie. Grftc^ aux ca-

ATROPHIES D'ORIGINE INTRA-OCULÂIRE. Si

ractères que nous venons d'indiquer, ce diagnostic rétrospectif sera en général possible et nous permettra d'établir la nature de Taffection cérébrale qui a déterminé la cécité. Rappelons toutefois que dans(^ertaîns cas (voir p. 55) Tatrophie consécutive à la névrite ressemble tellement à Tatrophie simple, qu'il est de toute impossibilité de les différencier Tune de l'autre avec Tophthalmoscope seul. Ce n'est alors qu*en tenant compte de la marche particulière de la maladie, qui évolue beaucoup plus rapidement dans la névrite que dans l'atrophie simple et en recherchant avec soin les troubles cérébraux toujours plus ou moins accusés dans la névrite, presque nuls au contraire dans l'atrophie idiopathique, qu'on pourra affirmer l'origine inflammatoire de la lésion.

ATROPHIES D*ORIGINE SPINALE.

Comme nous l'avons vu précédemment, la dégénérescence grise des cordons médullaires dans le tabès dorsalis s'accompagne fréquemment de lésions analogues des nerfs optiques. Les autres affections de la moelle ou de ses enveloppes, sclérose en plaques, wyétoe, pachyméningite kypertropkique, etc., peuvent déterminer également des troubles nutritifs du même ordre. Nous avons récemment présenté à la Société de chirurgie l'observation d'un malade chez lequel Tatrophie des nerfs optiques s'était développée 80U8 l'influence d'un mal de Pott. Cette observation, la seule, à notre connaissance, qui ait été publiée sur ce sujet, nous paraît ^ez importante pour être reproduite in extenso.

Alfred G » âgé de dix-sept ans^ né à Amblières (département de

l'Aisne), se présente à ma clinique le 2 octobre 1875.

Ce jeune homme est aveugle. Sa mère, qui l'accompagne, nous apprend <)Q'à l'âge de douze ans, à la suite d'une chute sur le dos, il commença à ^^ssentir de violents maux de tète. En même temps il fut pris de vomissements tenaces, répétés, parfois incoercibles. Puis survinrent dos atta- ^es convulsives, de la contracture ; les muscles de la nuque se roidirent, I&tète se renversa en arrière et le cou resta enfoncé entre les deux épaules pendant près de neuf mois. Pourtant le malade n'était pas constamment ^Hté, il ne restait couché que lorsque les vomissements étaient très- ^féquents et l'épuisaient. Il n'existait alors aucun trouble de la vue.

Ces accidents durèrent environ neuf mois, pendant lesquels le malade ne fit d'autre traitement que de prendre de l'iodure de potassium ^ petites doses. Au bout de ce temps, une amélioration survint peu à peu, ^ fat bientôt suivie d'une guérison à peu près complète. Mais quatre ans AiAMt. Mat. ÔÊ» ffmœ. t. ii. 6

après, c'est-à-dire en octobre 1874, la contracture des muscles de la nuque et les maux de tête se montrèrent de nouveau.

Cette fois, des les premières atteintes, ce jeune garçon se plaignit de troubles de la vue ; il éprouva d'abord une photopbobie intense, puis des sensations lumineuses, des phosphènes, et sa vue commença à baisser rapidement.

11 resta ainsi pendant neuf mois dans un état des plus graves, obligé de rester immobile dans son lit, sujet de temps h autre à des convulsions violentes dans les muscles de la nuque; la vue continuait à diminuer progressivement; pourtant, peu à peu, l'état général s'améliora, le cou se dégagea en partie, une guérison relative survint, mais la vision resta complètement abolie .

En l'examinant ù l'ophtlialmoscope on constate que les milieux sont parfaitement transparents. Les papilles présententles caractères manifestes d'une atrophie simple, elles sont blanches, leur contour est net et tranche vivement avec la coloration rouge des parties voisines. Les vaisseaux centraux n'ont pas sensiblement diminué de calibre, et sauf ces lésions du nerf optique, le fond de l'œil est absolument normal.

En ne tenant compte que de l'examen opbthalmoscopique, on eût porté le diagnostic d'atrophie essentielle des nerfs optiques. Mais en interrogeant le malade, et en tenant compte du récit qui précède, mon attention fut immédiatement dirigée du côté des centres nerveux et en particulier vers la moelle; je songeai tout de suite à une atrophie des nerfs optiques consécutive à une lésion spinale ancienne dont la nature me paraissait néanmoins difficile à établir, car elle semblait avoir disparu sans avoir laissé de traces. Mon ami le docteur Terrillon, qui se trouvait ce jour-là à ma clinique, m'engagea à explorer avec soin la région dorsale, soupçonnant, quant à lui, l'existence d'un mal de Pott. Nous fîmes aussitôt déshabiller le malade, et nous pûmes constater un empâtement manifeste, une véritable saillie au niveau de la deuxième vertèbre cervicale et de la première dorsale. En appuyant avec le doigt sur cette région, on provoquait une vive douleur, tandis que la pression sur les apophyses épineuses voisines n'était nullement douloureuse.

Il était dès lors facile de reconstituer Tordre de succession des faits pathologiques. Gel enfant a eu un mal de Poit; lors de la dernière crise sur\'enue, il y a quelques mois, il s'est produit vei-s les méninges spinales une pouî^séc inflammatoire aiguë, qui s'est traduite par les con^nilsions, la contracture des muscles delà nuque, et (jui a retenti aussi du côté des nerfs optiques. L'inflammation de?s méninges spinales s'est calmée, mais la lésion des nerfs optiques, suivant une évolution i)rogressive, a déterminé une atrophie aujourd'hui définitive.

Il y a donc lieu, quand on voit survenu* des troubles inexplicables de la vision, d'e.vplover la colonne vertébrale. Si Ton trouve

ATROPHIES D'ORIGINE IMTRÂ-OCULAIRE. 83

des indices de lésions osseuses, le traitement devra être dirigé de ce côté. L'immobilité absolue, favonsée par des appareils, si cela est nécessaire ; Tapplication de pointes de feu ou de cautères dans la région malade ; en un mot, le traitement qui convient dan» le mal de Pott sera ainsi le plus propre à conjurer les accidents qui pourraient éclater du côté des nerf?* optiques.

En terminant, je ferai observer qu(» lo sir^e du mal df» Pott n'est pas indifférent au point de vue des complications qui peuvent surgir du côté de la moelle. 11 est évident que ces complications doi* vent être en rapport avec les fonctions physiologiques de la région médullaire intéressée.

- Ainsi, lorsque les premières vertèbres cervicales, l'atlas et Taxis îiont atteints, le malade court le risque à chaque instant d'être foudroyé par la campression du bulbe ; la lésion siége-t-elle au contraire plus bas, vers la région lombaire, c'est la paralysie de la vessie ou du rectum qu'on observe le plus souvent. Chex le sujet de notre observation, le mal slégeoit h l'union delà dernière vertèbre cervicale et de la première dorsale, c'est-à-dire au niveau de la région cilio-spinale ; il faut attribuer, sans aucun doute, à cet emplacement particulier de la lésion les troubles trophiques survenus du côté des nerfs optiques.

ATROPHIES D'ORIGINR INTRA-OCULAIBE.

Certaines altérations des membranes profondes de l'œil retentissent à la longue sur le nerf optique et y déterminent des troubles nutritifs aboutissant parfois à sa désorganisation.

Ainsi la rétinite pigmentaire anivée à sa dernière période se termine souvent par l'atrophie des nerfs optiques. Celle-ci dépend alors des altérations vasculaires (épaisi»is8ement des parois des vaisseaux et oblitération de leur calibre) qui, débutant dans les fines artérioles de la périphérie de la rétine, envahissent de proche en proche les principaux troncs jusqu'à la papille.

Dans cette forme d'atrophie V amincissement des artères de la ré- Une est toujours des plus marqués. En outre, la papille au lieu de présenter l'aspect blanch&tre, nacré, tendineux de l'atrophie simple, offre une teinte giHs sale, terne, opaque. Ces caractères particuliers, joints à la présence d'amas de pigment disséminés dans les régions équatoriales de l'œil, permettent toujours dv reconnaître facilement l'origine de la lésion du nerf optique.

Certaines variétés de chorio-rétinite où les dépôts de pigment

font défaut, mais où les altérations des parois des vaisseaux existent au même degré que dans la forme précédente, s'accompagnent également d'atrophie présentant les mêmes caractères.

Cette atrophie est quelquefois portée au plus haut degré dans les chorio-rétinites d'origine syphilitique où la papille apparaît comme un disque ;2:ris-blanchfttre complètement dépourvu de vaisseaux.

Dans la rétinite péri-vasculatre, dans Vembolie de Vartère centrale^ l'atrophie de la papille reconnaît une cause analogue : l'oblitération des rameaux nourriciers de l'extrémité intra-oculaire du nerf optique.

La terminaison de ce tronc nerveux recevant en partie sa nutrition des capillaires émanés des artères ciliaires courtes postérieures, il est naturel que les troubles circulatoires survenus dauft le territoire desservi par ces artères retentissent sur lui d'une façon défavorable. C'est ce qui a lieu en réalité.

Ainsi chez les myopes atteints de vastes staphylomes péri-papillaires ou de scléro-choroïdite postérieure, les capillaires provenant, des vaisseaux choroïdiens adjacents venant à faire défaut, le nerf optique ne reçoit plus ses matériaux de nutrition que parles ramusculesde l'artère centrale de la rétine. Il en résulte un trouble trophique qui est sans aucun doute Tune des causes de l'amblyopie si considérable qu'on observe souvent chez ces malades.

Nous avons signalé dans le premier volume à propos du glaucome la dégénérescence que subit le nerf optique lorsqu'il est soumis à une compression prolongée. Nous avons déjà longuement insisté à ce sujet sur la forme spéciale de l'excavation qui se produit en pareil cas et sur les différences qui la séparent de l'excavation infundibuliforme de l'atrophie simple.

Le traitement de l'atrophie d'origine intra-oculaire est nécessairement variable et subordonné à la nature de l'affection dont elle dépend. Dans les chorio-rétinites, les préparations mercurielles, les transpirations seront indiquées, chez les myopes atteints de scléro-choroïdite postérieure, les soins hygiéniques de la vue, le choix de verres correcteurs convenables, l'application de ventouses Heurteioup empêcheront le développement des lésions choroldiennes, et par suite l'atrophie de la papille. Enfin le nerf optique est-U refoulé par la pression intra-oculaire exagérée, il faudra de toute nécessité recourir à Tiridectomie.

ATROPHIES D'ORIGINE CONGÉNITALE. 85

AT&OPHIES d'origine CONGÉNITALE ET HÉRiDlTAIRE.

n existe dans la littérature ophthaJmologique ancienne quelques exemples d'individus frappés de cécité à un âge relativement assez avancé et chez lesquels néanmoins cette infirmité semblait avoir été le résultat d'une prédisposition congénitale.

Béer, Demours, Travers, ont vu des frères et sœurs d'une même famille devenir aveugles presque simultanément; mais, comme à cette époque il était impossible d'explorer les membranes profondes de l'œil, le siège et la nature des lésions propres à cette bizarre maladie n'avaient pu être que soupçonnés.

Dans la plupart des ouvrages récents de pathologie oculaire, cette variété d'amaurose (en somme relativement rare) avait été passée sous silence, lorsque de Grœfe, ayant eu l'occasion d'en observer plusieurs cas, la signala de nouveau à l'attention des cliniciens. Il la considérait comme une névrite rétro-bullaire, se terminant par l'atrophie incomplète du nerf optique. Depuis, Leber (i) a publié sur ce sujet une monographie importante dont nous allons présenter un résumé succinct.

CSeite singulière affection semble résulter d'une prédisposition congénitale, puisque elle frappe presque toujours plusieurs enfants à la fois, pourtant elle ne se manifeste guère avant Tàge de douze à treize ans, ni après celui de trente ans.

Le trouble de la vue survient presque subitement, sous forme d'un nuage qui, dans l'espace de quelques jours, est assez épais pour rendre la lecture impossible. A cette période la maladie progresse pendant quatre à cinq semaines environ, et au bout de ce temps, elle paraît rester stationnaire.

Presque toujours la diminution de la vision est due à un scotome central, la périphérie du champ visuel restant plus ou moins intacte.

n est de règle d'observer également la cécité pour les couleurs, mais celle-ci ne se produit pas toujours dès le début de la maladie.

La plupart de ces malades accusent une vision meilleure le matin, le soir au crépuscule, ou bien avec un ciel couvert, que lorsqu'ils sont exposés à une vive lumière ; il est naturel qu'il en soit ainsi chez eux, car la vision centrale, déjà défectueuse, l'est nécessairement d'autant plus que la pupille est plus contractée.

(1) ArcMo fur Ophthalmologii, t. XVII, S»* partie, p. 249.

n. . MALADIES DU N£AF OPTIQUE.

Plusiour- fois on a noté pendant les premiers jours de la maladie rapparitiiin de sensations lumineuses subjectives^ lueurs, étincelles, éclairs, etc., symptômes sur lesquels s'appuyait de Grœfe pour soutenir la nature inflammatoire de cette affection.

Dans tûUA les cas, les deux yeux ont été atteints ; d'ordinaire ils Font été successivement ; le plus souvent Tœil droit a été frappé le premier et plus gravement que le second.

Pendant la période progressive, la papille n'offre pas gi*andà changements à l'ophtlialmoscopo : tantôt elle a été trouvée normale, tantôt hypéréniiéo et comme voilée par un léger nuage..

Mais plus tard, elle se décolore et prend peu à pou raspecl blan^ châtre, tendineux , de r atrophie simple ; les vaisseaux rétiniens diminuent de calibre ; ces lésions s'accusent davantage à mesure que la vision baisse. Quelquefois, néanmoins, sous Tinfluonce dun traitement approprié, l'acuité visuelle augmente d'une façon sensible, bien que la papille reste décolorée et conserve tous les caractères de l'atrophie.

Le plus souvent, ces malades présentent quelques légers troubles cérébraux; ils sont nerveux, sujets aux migraines, à des vertiges, à des vomissements, quehiuefois môme à dos attaques (l'épil^psie.

L'hérédité joue un rôle incontestable dans la pathogénie de cette affection; mais néanmoins son influence se fait rarement sentir eu ligne directe ; souvent le père et la mère ont dos yeux sains^ alors que dans les lignes collatérales d'auti*es parents sont déjà frappés. 11 faut admettre surtout comme cause principale une prédisposition congénitale, car presque toujours les frères et sœurs sont atteints siniultanéuient.

L'Age auquel ap})araissent les premiers troubles de la vision a. varié entre treize et vingt-huit ans ; dans la famille obseiTée par (le Gnefe, pi-esque tous les enfants furent touchés au même âge.

Le pronostic n'est pas toujours funeste. iQuelquefois une guérison relative survient, en ce sons que la vision s'améliore notablement et qu'il ne reste qu'un léger degré d'amblyopie. 11 est rare que la désorganisation des nerfs optiques devienne complète et entraîne la cécité.

D(î (iriefe, invoquant la légère hypérémie du nerf qui marque le début do la période progressive, tenant compte également de» sen?alions lumineuses subjectives, lueurs, éthicelles, etc., éprou* vées par le malade à ce moment, avait cru à une névrite réiro" /julùaire, aboutissant ultérieurement à l'atrophie.

(]elh* opinion, purement hypothétique, ne peut être acceptée? (juavec n'sorvo, car ratroj)hie qui succède aux névrites a d'or-

ATROPHIES D'ORIGINE CONGÉNITALE. 87

dinaire des caractères spéciaux qui révèlent son origine, tandis que dans la maladie en question la papille a toujours présenté ultérieurement les caractères de Tatrophie simple. Nous croyons donc qu'avant de se prononcer d'une manière définitive sur la nature de cette affection, de nouvelles recherches cliniques et anatomopathologiques sont indispensables.

Le traitement varie selon la période de la maladie. Les ventouses Ueurteloup sont indiquées au début, au moment de Tapparition des accidents InQammatoires. Les frictions merciu^ielles employées alors même que le nerf optique avait déjà subi un commencement datrophie semblent avoir donné parfois de bons résultats.

Les courants continus, le long du sympathique cenûcal, comptent aussi quelques succès. Mais les injections sous-cutanées de strychnine, si utiles dans les autres formes d'atrophie, semblent n'avoir ici qu'une action douteuse.

Obtervatiùn rapportée par Leber. La famille se composait de six enfants, cinq garçons et un»i fille. Trois enfants étaient nés d'un premier lit, trois autres d'un second. Du côté paternel la vision avait été toujours excellente, leur mère avait de bons yeux également ; mais deux de ses frères étaient déjà atteints, depuis longtemps, d'ambjyopic.

L'affection survint chez les cinq garçons. Ils furent frappés successivement du plus âgé au plus jeune, aux différents âges suivants : vingt, treize, vingt-huit, treize et vingt-deux ans. Chez tous l'amblyopie se développa rapidement, atteignit un degré assez élevé, puis resta stationnaire; ils sont encore en état de se conduire seuls dans les rues.

L'histoire de ces malades se ressemble tellement, que nous croyons suffisant de rapporter celle de deux d'entre eux.

M. L..., âgé de trente-trois ans, fort et bien bâti, mais nerveux et irri» table, se plaint de temps â autre de vertiges.

A l'âge de treize ans, dans l'espace de quatre semaines, sa vision diminua tellement, qu'il fut obligé de suspendre ses études. A cette époque il fut soigné à la clinique de de Orste, on lui appliqua des ventouses Heurteloup et on lui prescrivit des frictions mercurielles, mais sans grand résultat, et depuis son état resta stationnaire.

Actuellement, en juillet 1871, il présente, des deux côtés, un scotome central, celui de gauche est plus petit, mieux limité, aussi la vision estelle meilleure qu'à droite, où le sçotome s'étend du côté nasal jusqu'à la périphérie du champ visuel. Les pupilles, d'égale grandeur, sont assez dilatées et peu sensibles à l'action de la lumière. A l'ophtlialmoscope les papilUs sont blanches nacrées, les artères et les veines un peu amincies.

Ce malade a deux enfants, l'un de quatre ans, l'autre de huit mois, qui ont de bons veux.

Un autre frère, âgé de trcnte-deiix ans, se plaint également de vertiges qui surviennent de temps à .lutre. A vingt-huit ans sa vue baissa subite-

ment et dans peu de jours il se trouva dans l'impossibilité de lire et ^'écrire ; trois semaines après le début des accidents il entrait à la clinique de deGraefe. On constatait l'état suivant : le champ visuel est intact des deux côtés^ la vision centrale est un peu indistincte, mais il est impossible de délimiter un véritable scotome. Le malade prétend mieux voir au crépuscule qu'au grand jour.

A droite, rien d'anormal à l'ophthalmoscope, sauf une raie blanchâtre très-mince le long d'une grosse veine de la papille. A gauche une légère opacité diffuse au centre et au bord interne de la papille qui masque le point d'émergence des vaisseaux et quelques-uns d'entre eux, dans le reste de son étendue la papille est nettement délimitée, son niveau semble normal.

Les ventouses Heurteloup procurèrent d'abord une amélioration notable, mais h peu de temps de là survint une rechute contre laquelle de nouvelles déplctions sanguines, l'iodure de potassium, le fer, restèrent sans grands résultats.

Trois ans après, Leber eut occasion de revoir ce malade. La vision de l'œil gauche avait sensiblement baissé et était la même que sur l'œil droit. 11 ne distinguait presque plus les couleurs.

A l'ophthalmoscope les deux papilles étaient hlanchàtret, tendineuta; à droite on apercevait une traînée blanchâtre le long des principales branches de la veine centrale; à gauche, il existait encore au centre et sur un des bords de la papille quelques-unes des stries blanchâtres déjà mentionnées.

Les hémorrhagies du nerf optique n'ont été bien étudiées qac dans ces derniers temps.

On peut en distinguer deux formes ; ou bien Textravasation sanguine se produit entre les deux gaines du nerf optique [hémorrluM^ gie vaginale) ou bien elle s'infiltre dans l'épaisseur même du IronO nerveux (hétnorrhagie interstitielle).

UEMOllRHAGIES VAGINALES DU NERF OPTIQUE.

Pour expliquer certains cas de cécité soudaine, dans lesquels oi* trouve une atrophie des nerfs optiques avec pigmentation anor^ maie de la papille, Knapp (1) invoqua le premier une apoplexie siégeant au niveau du chiasma, fusant de là entre les deuxgaîned du nerf (espace vaginal de Schwalbe) et comprimant celui-ci

(!) Àrchiv. fur Ophih., t. XiV. l" partie, p. 252.

au point de supprimer complètement la vision et d*entraîner ultérieurement son atrophie.

Depuis, les faits se sont multipliés. Moi-même, récemment, j'ai appelé Tattention sur ce sujet (i), et j'ai rapporté de nouveaux exemples de cette affection. Je crois avoir démontré que Tatrophie du nerf optique observée quelquefois à la suite d'une blessure de la région frontde (voir tome 1, p. 176), est due également à une hémorrhagie produite entre les deux gaines du neif optique.

Aujourd'hui, grâce aux documents que nous possédons, il est possible d'établir qu*un grand nombre de cas de cécité soudaine dont la pathogénie restait énigmatique reconnaissent probablement la même cause. Les amblyopies qu'on voit survenir tantôt k la suite de certaines maladies générales, rougeole, scarlatine, tantôt après des hémorrhagies abondantes, hématémèse, mélœna, quelquefois même enfin sans altération notable de la santé, rentreraient dans cette catégorie.

Voulant expliquer ces cas de cécité presque foudi'oyante, deGrœfe avait admis qu'il s'agissait d'un processus inflammatoire localisé dan» le trcget orbitaire du nerf optique ; il avait décrit cette forme particulière d'inflammation sous le nom de névrite rétro- Indbaire, Or, quand on étudie attentivement la symptomatologie décrite par cet éminent clinicien, quand on analyse avec soin les observations sur lesquelles il s'appuie pour démontrer l'existence de cette névrite, on reste convaincu qu'il s'agissait d'hémorrhagies du nerf optique.

Voici, entre autres, la principale observation du mémoire de de Grœfe ; nous allons voir qu'il est facile de l'interpréter dans le sens que nous indiquons et qu'on peut la considérer comme un exemple des plus démonstratifs d'hémorrhagie des nerfs optiques :

Albert G***, cocher à Potsdam, âgé de vingt et ua ans, se présente à la (Clinique le 9 décembre 1862; il a été, cinq jours auparavant, atteint de cécité soudaine. En l'examinant, on constate les faits suivants : Le malade, jouissant jusque-là d'une bonne santé générale, éprouve depuis plu- Sieurs années des sueurs profuses aux pieds et, dans ces dernières années, <le temps en temps, des maux de tête violents, qui se terminent chaque fois par un saignement de nez. Dans les intervalles, entre ces accès de céphalalgie (quatre à six semaines), il a encore dos êpistaxis assez fréquentes. Quinze jours avant sa présentation à la clinique, il avait eu un accès de (Céphalalgie extraordinairement long; la sueur des pieds a disparu, et le inalade s'est senti privé d^appétit, abattu, il a eu un peu de fièvre ; de

(i) Union médicaU, n» 15, 16, 1874.

sorte qu'il s'est mis au lit le 2 décembre; sa tôte était assez libre. Son maître, qui est médecin, crut à un état gastrique et ordonna un Tomitif. Les vomissements s'accompagnèrent d'eiïorts très-violents; cependant, il est certain que, le lendemain, c'est-à-dire le 3 décembre, la vue du malade était encore parfaite. La santé générale s*améliora même, et le malade, sauf une grande lassitude, se sentait assez bien portant, lorsque, dans l'après-midi du 4 décembre, un brouillard apparut soudain devant ses yeux ; l'obscurité augmenta peu à peu, et toute perception de lumière cessa. Il n'y avait ni chromopsie, ni photopsic, ni rétrécissement du champ visuel dans un sens déterminé. Moins d'une heure après l'apparition da premier brouillard, le malade était complètement aveugle. Le 5, à raidi, on lui fit une saignée; le soir on lui appliqua dos sangsues à la tempe; les jours suivants on le purgea; le tout sans succès.

Le 9 décembre, j'examine le malade, et je constate des deux côtés l'absence de toute perception lumineuse, la dilatation ad maximum des pupilles et l'insensibilité de l'iris à la lumière; des traces de contraction pupillaire accompagnent les mouvements latéraux des yeux; elles sont plus prononcées dans les mouvements de convergence ou d'accommodation (lorsqu'on dit au malade de fixer son propre doigt rapproché de Fceil). Les papilles optiques sont à peine tuméfiées, mais voilées et grisâtres; cependant l'opacité n'est pas diffuse ici ; elle présente par place des stries qui s'étendent sur les parties avoislnantes de la rétine et rappellent un pei l'aspect des fibres nerveuses à double contour. Les artères sont un pei amincies et donnent ù la pression du doigt sur l'œil le phénomène despulsations ù peu près comme ù l'ordinaire (conservation d'une circulation noo interrompue); dans l'œil gauche, on voit de pelUet apoplexies sur la papille; les veines sont larges, foncées, mais pas trop flexueuses, et ressortent d'une manière un peu irrégulière sur le tissu opaque. La santé générale n'est pas troublée; seulement, le malade accuse une grande lassitude. Les organes de la circulation sont normaux, l'urine de même.

Les essais thérapeutiques les plus variés (frictions mercunelles jusqu'à salivation, iodure de potassium, paracentèses, iridectomie à l'œil gaocbe) ne donnent pas le moindre résultat. La tuméfaction légère et l'opacité du nerf optique S3 transforment avec une rapidité surprenante en dégénérescence blanche; celle-ci conserve encore pendant longtemps un aspect particulier (de névrite), h cause |des restes de stries qui s'étendent sur la rétine, et dont nous avons parlé plus haut. La pupille ne reste pas dilatée ai maximum, mais conserve cependant un diamètre plus grand que dans la plupart des amauroscs cérébrales; elle est complètement immobile sous l'influence de la lumière. Le malheureux jeune homme, malgré une bonne santé générale, n'a pas recouvré la moindre trace de perception lumineuse.

Voici une deuxième observation personnelle se rapportant à la même affection :

L. V**", âgée de vingt-trois ans, se présente, le 23 août 1873, à «^^