RÉTINITE DIABÉTIQUE

Autrefois on ne rattachait à aucune lésion anatomique particulière les troubles de la vue observés chez les diabétiques, on les comprenait tous indistinctement sous le nom vague d'amanrose. Une étude plus approfondie a fait reconnaître dans Tœil un certain nombre d'altérations spéciales qui, quoique relevant toutes du diabète, sont bien différentes les unes des autres.

Nous connaissons déjà la cataracte diabétique, décrite en même temps que les autres maladies du cristallin.

De Graefe a signalé le premier la paralysie de V accommodation, affection qui sera étudiée plus loin et oii Ton retrouve les troubles habituels qu'entraîne toujours le défaut d'action du muscle

dliaire.

Enfin, la rétine et le nerf optique peuvent subir des altérations inflammatoires dont nous nous occuperons exclusivement ici.

La rétinite diabétique est assez rare ; cependant le nombre de cas où on a pu l'observer est suffisant pour qu'il soit possible d'en donner une description satisfaisante. Elle est caractérisée par la présence d'hémorrhagies n'ayant aucune situation fixe, pouvant se produire dans toutes les régions et provenant indifféremment

de la rupture des rameaux artériels ou veineux. De leur siège dépend en grande partie la gravité du trouble de la vision; si répanchement sanguin se fait au niveau de la macula, il entraine une perte subite de la vue. Ces hémorrhagies sont presque constantes, contrairement à ce qu*on observe dans ralbuminurie, où elles manquent assez souvent. Elles sont quelquefois tellement abondantes, qu'elles se répandent dans le corps vitré et rendent complètement impossible Texamen du fond de Tœil. En même temps que ces hémorrhagies , on aperçoit au fond de ToBil de petites plaques blanckâlres résultant de la dégénérescence graisseuse en certains points des éléments rétiniens. Enfin, il existe une diminution du calibre des vaisseaux due h Taltération do leurs pai'ois.

Ces lésions sont analogues à celles du mal de Bright, san^ être pourtant aussi accusées ; de plus, au lieu de se localises* et de se concentrer de préférence dans la région de la macula et le pourtour de la papille, elles siègent indifféremment dans tont^ retendue du fond de Tœil ; enfm, même quand elles envahissea^ la région de la tache jaune, elles n'afTectcnt plus la forme étoiles propre aux lésions albuminuriques.

Les membranes profondes peuvent être très-altérces sans qu'il existe aucune opacité du cristallin ; il n'y a donc aucune relatiosv entre la marche de la rétiuite diabétique et la production de 1^ cataracte.

Dans un consciencieux mémoire publié récemment (4), Lebe^ rapporte dix-neuf cas d'hémorrhagies rétiniennes d'origine diabétique, empruntés, les uns à sa pratique particulière, les autres à la littérature ophthalmologiquc. Il ressort de l'ensemble de ce:^ observations que le plus souvent les apoplexies rétiniennes soa^ survenues h une période avancée de la maladie, alors que Ic^ troubles nutritifs étaient très-accusés ; pourtant, dans un peti^ nombre de cas, sauf la déchéance de Torganisme qui était toujours très-manifeste, les signes caractéristiques du diabète faisaient dfr-* faut au moment de l'examen.

On s'est demandé depuis longtemps si les lésions rétinien— nés développées dans ces conditions ne dépendraient pas d'aiE<5 néphrite secondaire provoquée elle-même par le diabète. 11 parai* en être réellement ainsi dans certains cas; mais, dans d'autre=t l'examen le plus minutieux n'ayant révélé aucune trace d'albu>mine dans les urines, force a été d'écarter cette hypothèse.

(1) Archiv fUr Ophthalm.y t. XXI, !'• partie, p. 2UU.

RÊTINITE DIABÉTIQUE. U3

Ck)inmentle diabète peut-il par lui-même provoquer i*apparition des hémorrhagies rétiniennes ? Ce fait n'a pas encore reçu d'explication satisfaisante ; toutefois, il semble concorder avec la loi générale qui veut que, dans Timmense majorité des cas, les maladies de la rétine soient l'expression d'un état de souffrance d'un autre organe ou d'une altération générale du sang. Quant h invoquer, comme le font quelques auteurs, soit une affection cérébrale, soit une hypertrophie du cœur concomitante, ce sont là de pures hypothèses infirmées par Tobsen^ation clinique. D'une part, en effet, les lésions rétiniennes du diabète diffèrent notablement par leur forme spéciale de celles qu'on trouve dans les affections cérébrales, et, d'autre part, ces lésions se montrent alors même que tous les signes de l'hypertrophie du cœur font complètement défaut. Il est plus rationnel d'attribuer les extravasations sanguines aux altérations du sang et des parois vasculaires, qui se rompent spontanément ou que les globules rouges traversent par diapédèse. La pathogénie serait ici la même que dans les diathèses hémorrhagiques, le purpura, Tanéroie grave, etc.

Dans le même travail , Leber rapporte quelques exemples à^atrophîes du nerf optique survenues dans le cours du diabète et présentant les caractères habituels des autres atrophies. Les symptômes consistaient dans la décoloration de la papille, le rétrécisëement régulier ou irrégulier du champ visuel, la perversion du sens des couleurs et finalement la cécité.

Gomment expliquer le mécanisme de ces altérations des nerfs optiques? L'ophthalmoscope, en nous révélant si fréquenmient la présence des hémorrhagies rétiniennes, nous permet de répondre à cette question. Il est probable que des hémorrhagies capillaires se produisent dans le tronc des nerfs optiques, le chiasma, les bandelettes, de la même façon et pour les mêmes motifs que dans la latine et dans la pulpe cérébrale elle-même. 11 n'est pas rare, en ^el, dans le diabète, de voir la mort survenir par suite d'hémor- Aagie cérébrale, et personne n'ignore combien la tendance aux ^^vasations sanguines est grande dans cette diathèse, où les hémorrhagies intestinales, rhématurie (Lecorché) ont été assez souvent notées.

I^ amblyopies sans lésions appréciables à l'oplithalmoscope, ^*gnalées par quelques auteurs, seraient provoquées également P*r des hémorrhagies capillaires intéressant le tronc du nerf optique assez loin de son extrémité intra-oculaire. Au moment "^ Vobser\'ation, le processus atrophique n'est pas encore des-

oendu jusqu'à la papille ; aussi passe-t-il inaperçu. Enfin, Vkémiopie observée quelquefois trouve également une explication naturelle dans une lésion analogue d'une des bandelettes optiques.

Leber termine son travail par quelques réflexions pratiques qiii méritent d'être prises en sérieuse considération.

L'analyse de nombreuses obsei*vations démontre que les manifestations oculaires du diabète sont plus fréquentes et plus variées qu'on ne le croyait jadis. En outre, leur apparition peut quelquefois amener la découverte de cette maladie chez des sujets où elle avait jusque-là passé inaperçue.

Déjà Desmarres et Bouchardat avaient fait remarquer que des troubles de la vision, joints à un état de soufl'rance générale de Torganisme, étaient souvent des st/mptômes précursew^s du diabète, annonçant l'apparition ultérieure du sucre dans les urines. Des observations personnelles à Leber lui ont plusieurs fois confirmé l'exactitude de ce fait. Que d'hémorrhagies rétiniennes, que d'amblyopies, que d'affections du nerf optique dont le point de départ nous échappe et qui sont dues peut-être à cette cause !

Il est donc nécessaire, en présence des lésions oculaires en app&* rence inexplicables, d'examiner systématiquement les urines, et celaà plusieurs reprises difTérentes et pendant toute la durée de Téw— lution de la maladie.

Le traitement de la rétinite diabétique est absolument subor^ donné au traitement général du diabète. On doit même se garder de certains moyens thérapeutiques locaux dont l'application serait manifestement dangereuse. Ainsi, les scarifications des ventouse^ ou les plaies des sangsues pourraient être le point de départ d^ gangrènes de la peau auxquelles sont si sujets les diabétiques.

RÉTINITE LEUCOCYTHÉMIQUE.

La rétinite leucocythémique a été étudiée pour la première foi^ par Liebreich, qui a noté chez un certain nombre de malades at^ teints de leucémie les altérations suivantes : Le fond de l'œil, ats lieu d'avoir sa couleur rouge normale, présentait une teinte jaum^ orangé toute particulière ; les vaisseaux très-nombreux et trè»— développés avaient également une coloration plus claire que d'h^' bitude, les veines étaient sinueuses et comme variqueuses, enft^ les limites de la papille avaient perdu de leur netteté et seoR ' blaient diffuses.

De nouvelles observations et surtout les travaux d'Ott^

RÊTINITE LBUGOGYTHËMlQUe. 435

Becker (I) sont venus depuis compléter nos connaissances sur ce sujet. Cet auteur a constaté Texistence, dans la région de la macula et dans les parties équatoriales de Tœil, de foyers hémorrha^ gtqueê (Wi^ondiSy jaunâtres^ proéminant d'une façon bien évidente vers le corps vitré, surtout quand on les examine avec Tophthalmoscope binoculaire ; des scotomes assez étendus sont la conséquence de d^s lésions ; enfin, presque toujours, on peut voir de longues traînées blanchâtres le long du trajet des vaisseaux rétiniens.

L'interprétation de ces diverses lésions est donnée parles travaux

damême observateur; elle semble très-satisfaisante et présente un

grand intérêt. La teinte orangée du fond de Vœil serait la consé-

qaence directe de Taltération du sang ; elle surviendrait au moment

ob celui-ci change de couleur par suite de Y augmentation énorme

ik nombre des globules blancs. Un moyen de la rendre plus frap-

fiote consisterait à se servir, pour Texamen, de la lumière blan-

ehe solaire^ qui contient moins de rayons jaunes que celle d'une

lampe quelconque. Quant aux saillies, aux plaques blanchâtres

produites dans la rétine et aux traînées qu'on aperçoit le long des

vaisseaux, elles seraient formées par des leucocytes ayant traversé

pardiapédèse les parois vasculaires.

Ces lésions sont loin d'être constantes ; on a vu des cas types de leneémie n'ayant entraîné aucune altération du fond de l'œil ; peut-être arrivera-t-on un jour à rattacher les manifestations oculaires à certaines formes spéciales de cette affection.

RÊTINITE SYPHILITIQUE.

L'inflammation de la rétine qui se développe parfois sous l'influence de la syphilis a reçu le nom de rétinite syphilitique. Cette manifestation diathésique, beaucoup plus rare que l'iritis, survient ordinairement vers la fin des accidents secondaires, dans la période intermédiaire entre ceux-ci et les accidents tertiaires. Confonnément aux observations de Mooren, nous l'avons vu souvent exister Seule sans autre lésion concomitante. Dans certains ^, pourtant, quelques foyers de choroïdite, quelques exsudats papillaires, vestiges d'une ancienne iritis, témoignent de l'existence antérieure d'accidents oculaires de môme nature.

^^ caractères ophthalmoscopiques assignés par les différents auteurs à la rétinite syphilitique sont loin de présenter une similitude

(i) AnkkfUrAuge» md OhrenheUkunie, 1. 1, p. 94.

parfaite ; les uns ont décrit des hémorrliagies, les autres des plaques graisseuses dans la trame de la rétine. Nos observations personnelles s'accordent complètement avec celles de de Wecker, qui indique comme le caractère le plus saillant de la rétinite syphilitique Fabsence de tout symptôme caractéristique. Nous n'avons jamais rencontré^ en effet, ni les apoplexies, ni les foyers de dégénérescence graisseuse, si fréquents dans les autres variétés de rétinite.

A la surface et sur le pourtour de la papille, on aperçoit une légère opacité grisâtre de la rétine qui efface les contours du disque optique et s'étend en s'atténuant vers les régions équatoriales. Cette sufTusion nuageuse n'est pas toujours répandue d'une façon uniforme dans toutes les directions, elle est surtout trèsmarquée vers la macula et dans la région comprise entre le pôle postérieur et le nerf optique ; elle existe aussi le long des princi* paux vaisseaux ; mais vers la périphérie la rétine s'éclaircit et reprend progressivement sa transparence normale.

Le système vasculaire ne présente aucune particularité remarquable. Les artères et les veines, noyées dans la sufiTùsion générale, paraissent moins distinctes, plus pâles et plus grêles qu'à rordinaire> mais on ne voit nulle part d'hémorrhagies le long de leurs parois.

Parfois, au voisinage du pôle postérieur, on aperçoit dans le corps vitré un nombre considérable de fines opacités, qui, vues à Tophthalmoscope pendant les mouvements brusques de rœil, ressemblent à de petits tourbillons de poussière soulevés par le vent.

Dans le trouble général qui voile les membranes profondes, il n est pas toujours facile de discerner la part qui revient à Tinfiltration rétinienne de celle qui dépend de l'altération des couches adjacentes du corps vitré. Mauthner, faisant Tautopsie d un œil où, pendant la vie, on avait cru à une altération de transparence de ce milieu, ne trouva pas, môme avec le microscope, la moindre opacité.

Dans quelques cas de rétinite syphilitique Schweigger a vu, autour de la papille, un gonflement, une sorte de bourrelet qui pa« raissait formé par la rétine tuméfiée.

Les troubles fonctionneh^ assez marqués dès le début, deviennent rapidement considérables, et si Taffection est abandonnée à ellemême, il peut survenir dans un espace de temps relativement court une cécité complète. Les sensations lumineuses subjectives, phosphènes, lueurs, étincelles, signalées dans la névrite sypbili-