DÉGÉNÉRESCENCE CYSTOIDE DE LA RÉTINE

Iwanofir(l) a décrit sous ce nom de petites tumeurs kystiques formées par une accumulation de sérosité dans la trame de la rétine.

Cette affection serait extrêmement fréquente chez les personnes

(1) Archio far Ophthalm.y l. XV^ 2« partie^ p. K8. AtiMK. I/o/, des yeux, t. ii. 1 1

âgées, au point qu'on pourrait la considérer comme un état presque physiologique analogue aux autres transformations séniles de l'organisme.

La sérosité s'accumule d'abord dans la couche granuleuse externe ; il se forme là de petites cavités qui se remplissent de liquide, refoulent les éléments nerveux et ne sont plus séparées les unes des autres que par les fibres de f^utien. De petits kystes analogues se déveloi)pcnt dans la couche granuleuse interne ; ils sont par conséquent sous-jacents aux précédents. D'abord indépendants les uns des autres, ces kystes, en augmentant de volume, finissent par se réunir et constituer une vaste i)Oche dont les parois sont formées latéralement par les fibres radiées, en dedans et en dehors par les grains des couches granuleuses comprimés, refoulé» vers les membranes limitantes interne et externe.

Gomme on le voit, cette dégénérescence particulière de rétine h laquelle on a donné quelquefois le nom bien improp: d'œdème rétinien n'offre rien de commun avec la transsudation reusc résultant d'un trouble circulatoire.

La symptomalologie de cette affection est encore fort mal connu^^i ce qui tient à plusieurs causes. D'abord ces lésions, étant souvcc»^ limitées aux régions équatoriales de l'œil, et ne donnant naissanc^^ à aucun trouble fonctionnel, peuvent passer inaperçues. En secoi»^ lieu, elles se développent d'ordinaire chez des personnes âgét^* dont le cristallin a déjà perdu en partie sa transparence et che*^ lesquelles, par conséquent, l'exploration du fond de l'œil ofTr* toujours quelques difficultés.

Un de ces kystes rétiniens devenu très-volumineux pourrait e^ imposer pour un décollement de la rétine ; mais le diagnostic diff^'' rentiel s'établit facilement si Ton considère que la rétine devenu^ cystoïde conserve, pendant le mouvement de l'œil, une certain^ fixité au lieu de la mobilité extrême qui caractérise le décollement- En outre, la dégénérescence kystique se produit d'une manière insensible, progressivement, sans altérer notablement la visioo- Le décollement, au contraire, sur\4ent tout à coup, d'emblée, c* la perturbation fonctionnelle est toujours considérable.

La dégénérescence cystoïde de la rétine se rencontre très-fréquemment sur les yeux atteints de cataracte sénilcy et, pour Iwanoff, il y «aurait une relation de cause à effet entre ces deux lésions» les productions kystiques déterminant des désordres du côté d** corps vitré, qui retentiraient à leur tour sur le cristallin.

CHOROÏDE NORMALE VUE A L'OPIlTIIALMOSCOPE. — CHOnOÏDITE DISSÉMINÉE.— CHORIO- RÈrtniTE SYPHILITIQUE. — STAPIIYLOME POSTÉRIEUR. — SCLÉRO CIIOROÏDITE POS- TÉRIEURE. — SCLËRO-CUOROÏOITE ANTÉRIEURE. — RUPTURE DE L\ CHOROÏDE. — DÉCOLLEMENT DE LA CHOROÏDE. —TUBERCULES DELA CIIOROÏDITE.— COLODOMA DE U CHOROlOE.

LA choroïde normale VUE A L'OPIITHÂLMOSCOPE.

La pigmentation du stronia de la choroïde et de la couche épithélialc qui recou>Te la face interne de cette membrane, sa richesse vasculaire, la coloration du sang qui circule dans ses vaisseaux, sont autant de causes diverses qui exercent une influence plus ou moins prépondérante sur Taspect de l'image ophthalmoscopique et sur la teinte générale du fond d(» l'œil.

La couche épithéliale pigmentaire, qui doit être rattachée à la rétine plutôt qu'à la choroïde, pst composée d'une seule couche 'Je cellules polyédriques juxtai)Osées renfermant un pigment dont la coloration plus ou moins foncée suit les variations de teinte de lins et des cheveux.

Quand le pigment est abondant et d'une couleur sombre, aucun rayon lumineux ne peut le traverser pour arriver jusqu'aux couches profondes de la choroïde ; celles-ci sont dès lors complétenient invisibles, et rophthalmoscope reste impuissant à nous fournir des renseignements sur l'état du réseau vasculaire qu'elles renferment.

Ce fait mérite de fixer l'attention ; il montre quelle circonspection on doit mettre à porter, au moyen de l'ophthalmoscope, le diagnostic de congestion de la choroïde.

Suivant le degré de coloration de cette couche de cellules pig- Dientaires, le fond de l'œil paraît y^wne pale, rouge jaunâtre, brun ^^eâtre, ou même pres(jue complètement noirâtre. Cet aspect se modifie sensiblement lorsque dans l'examen on remplace la Qanune de la lampe par la lumière solaire, toujours beaucoup ïûoins riche en rayons jaunes ; la teinte passe alors au rouge clair, presque au rouge rosé.

^ coloration du fond de l'œil varie aussi, dans une certaine

mesure, avec rintensité de l'éclairage, Tétat de dilatation ou de contraction de la pupille, en un mot avec toutes les causes capables de diminuer ou d'augmenter la quantité des rayons lumineux qui pénètrent dans Tceil.

Vue à un fort grossissement, la couche uniforme des cellules pigmentaii'es donne au fond de l'œil un aspect grenu, chagriné. Liebreich soutient même qu'on peut arriver à distinguer isolément ces cellules dans les régions équatoriales. Leur pigment est-il clair, peu abondant, ou fait-il défaut, le stroma et les vaisseaux de la choroïde deviennent aussitôt apparents. Ceux-ci, beaucoup plus larges, plus aplatis que les vaisseaux rétiniens, s'anastomosent fréquemment entre eux; leur coloration est jaune orangé, ils sont dépourvus de la raie brillante si nette qui occupe le centre des artères de la rétine, et parmi eux, il est impossible de distinguer les artères des veines. Invisibles dans la région de la macula, où la pigmentation est toujours plus foncée que partout ailleurs, ils forment, en s'anastomosant dans le voisinage du pôle postérieur, un réseau dont les mailles, d'abord circulaires ou losangiqucs, s'allongent de plus en plus en se rapprochant des régions équatoriales et finissent par former d'étroites bandelettes parallèles aux divers méridiens de l'œil. C'est aussi dans les partics périphériquesqu'onapcrçoitquelqucfois distinctement les gros troncs des vasa vorlicosa formés par la convergence et la réunion des branches de second ordre. Quant au réseau qui constitue la membrane chorio-capillaire, ses mailles sont d'une dimension trop faible pour qu'on puisse les apercevoir à l'ophlhaimoscope.

Les espaces tntervascuiaires, circonscrits par les vaisseaux de la choroïde, sont occupés par le stroma choroïdien. Quand celui-ci est fortement pigmenté, ces espaces, dont la configuration est évidemment la même que celle des mailles du réseau vasculairc, se présentent sous forme de tâches noirâtres, circulcdres ou losangiques, dans le voisinage du pôle postérieur, et de bandelettes étroites vers les régions équatoriales.

Il faudrait se garder de prendre cet aspect particulier du fond de Tœil, uniquement dû à l'absence du pigment dans la couche épithéliale et à sa conservation dans le stroma pour le résultat d'un travail pathologique. Il sera facile, du reste, de distinguer cet état physiologique de la dépigmentation qui marque le début de certaines variétés de choroïdite, en tenant compte de l'aspect égal et régulier du fond de l'œil, de Tabsence complète de troubles fonctionnels et de la coloration de la peau et des cheveux. La

CHOROIDITE DiSSËMlNÉË. iùo

dépigmeniation pathologique est moins uniforme ; elle est plus marquée dans certains points, au niveau desquels elle s'accompagne d'altérations du stroma ; enfin elle est souvent accompagnée d'accumulations de pigment dans les couches externes de la rétine.

Le pigment du stroma peut être lui-même peu abondant ou même faire complètement défaut; c'est ce qui a lieu chez les albinos, où Ton aperçoit dans ses plus petits détails le réseau vasculaire de la choroïde. Les espaces intervasculaires, au lieu de présenter une coloration foncée, ont alors une teinte claire blanchâtre due à la réflexion de la lumière sur la surface de la sclérotique doublée de la lamina fusca.

Sur le pourtour du nerf optique, au niveau de l'insertion de la choroïde, il existe souvent une traînée pigmentaire noirâtre, en forme de croissant , occupant d'habitude le bord externe de la papille ; elle est désignée sous le nom d'anneau choroîd t'en et forme quelquefois un cercle complet autour de la papille,

CHOROIDITE DISSÉMINÉE.

Nous nous sommes occupé dans le premier volume des afîec* lions de la choroïde dont le diagnostic peut être établi sans le Becours de rophthalmoscope. Nous avons à décrire actuellement un certain nombre d'inflammations de cette membrane, qui, évoluant lentement sans se manifester par aucun signe extérieur appréciable, ne peuvent être reconnues qu'au moyen du miroir d'Helmhollz.

La choroïdite disséminée est caractérisée par l'apparition de tackes circulaires ou ovales sur le fond de l'œil ; leur diamètre est généralement plus petit que celui de la papille; tantôt elles restent isolées et discrètes, tantôt elles deviennent confluentes et se réunissent pour former des flgures plus ou moins régulières.

D'après de Wecker, dans une première période qui passe souvent inaperçue, ces taches ont h peu près la même nuance que le fond de l'œil; à peine une légère teinte rouge jaunâtre permet-elle de les distinguer des parties environnantes; elles sont plus nombreuses dans les régions équatoriales et rappellent par leur aspect et leur disposition générale l'aspect de la roséole. Dès ce moment, elles sont constituées par des exsudais circonscrits qui slnfiltrent entre la rétine et la choroïde en recouvrant cette dernière membrane, dont il devient, par suite, impossible d'apercevoir les détails. La saillie formée sous la rétine par ces petites plaques

bdutonneusps pst quelquefois ri^vftée par lo cmulc que font I

vaissBaux rétiiiîens en passant au-devant d'elles.

Bientôt 1p3 points altèri^s prennent une teinte JaumUre quipa8l( peu à peu au blanc, surtout vei-s le centre ; autour d'eux, tant6il| choroïde resie tout ù fait saine, tantôt on voit »e former un lift pigmentaire noirfllre plus ou mnins large. Enflu, h côté do t plaques blanchâtres, on nn voit apparaître d'autres tout & S noires et dues iinii]iieme[il à des amas in'i''f;iiliers de pigment.

Cps variations dans l'image uphlbalmoscoplque du fond de l'a sont le résultat des transformations subies par les massea exBOdl tivea înnitréca dans la choroïde. Ces produits ne fardent pan, I etfet, à subir les atteintes d'un processus atrophlque; le stroifl clioroTdien comprimi^ par eux N'altère Ii son tour dans les point envahis et disparaît en partie.

Il n'est po s toujours facile de distinguer \çs jilnf/iifSi extwfattvt des pbiquci alrop/iii/ws qui leur succèdent, d'autant plus que ] transition onlre ces deux états est presque insensible. Pourtadj ces dernières se reconnaissent habituellement aux vestiges i quelques vaisseaux choroTdîens qui se détachent sur leur fol blanchâtre, à leur bord plus irregulier, aux amas pigmentairM plus abondants qui les encadrent d'un plus large liséré. En o elles possèdent une coloration plus blanche, quelquefois niâiB

CHOROIDITE DISSÉMINÉE. 167

un reflet brillant dû h ce quo les rayons lumineux se réfléchissent ?ur la sclérotique mise h nu. Les plaques exsudatives, au contraire, ont une teinte plus jaunâtre ; elles masquent complètement les vaisseaux choroïdiens, dans leur voisinage la couche épithéliale est peu altérée, et les modiflcations pigmentaires sont moins accusées. Enfîn, elles forment quelquefois un relief appréciable avec l'ophthalmoscope binoculaire.

La façon dont les plaques blanchâtres et les amas noirâtres de pigment sont groupés les uns relativement aux autres est trèsvariable, de sorte que leur dissémination topographique au fond de l'œil diffère presque pour chaque cas particuHer. Il n'est pas rare d'apercevoir, au milieu ou sur le bord des îlots formés par la réunion de plusieurs plaques, des extravasations sanguines se présentant sous forme de taches rouge foncé.

Dans la choroîdite disséminée, les parties du tissu choroYdien que n'intéressent pas directement les foyers morbides conservent pendant longtemps leur structure normale, et ne présentent aucun changement à Tophthalmoscope ; mais, à la longue, elles flnissent par s'altérer à leur tour, le pigment de la couche épithéliale disparaît et le stroma prend lui-même une teinte de plus en plus blanchâtre, indice d'un commencement d'atrophie.

Les recherches d'IwanofT sur l'anatomie pathologique de la choroîdite disséminée nous rendent bien compte des transformations successives que subit l'image ophthalmoscopique des foyers morbides.

Dans une première période, il se forme, dans l'épaisseur de la choroïde, des saillies boutonneuses composées de cellules rondes et de cellules fusiformes dépourvues de pigment. La couche épithéliale est encore intacte, mais bientôt celle-ci commence à s'altérer, le pigment disparaît au centre du bouton ; de là la teinte plus claire, jaunâtre, qu'il prend à ce niveau ; puis, la résorption de la matière colorante continuant à s'elfectuer, la tache s'agrandit peu h peu, en prenant une coloration blanchâtre de plus en plus accusée et en restant toujours entourée d'un rebord pigmentaire.

Dans les points occupés parles taches noirâtres, il se forme, au contraire, une prolifération des cellules pigmentaires, qui pénètrent quelquefois dans les couches adjacentes de la rétine.

Bientôt ces foyers morbides subissent des métamorphoses qui aboutissent h la production des plaques atrophiques. Les éléments dutissuconjonctif y deviennent de plus en plus abondants, et ils finissent par subir la rétraction propre à ce tissu. Des adhérences

i;icatncit'Ueà soliiies fixL'ii! d'une iiiaiiièiv hiliino la choroïde ùIa I

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no MALADIES DE LA CHOROÏDE.

les fibres radiées s'allongent, s'hypertrophient et pénètrent h leur tour dans l'épaisseur du stroma choroïdien. Les éléments sensoriels de la rétine, cônes et bâtonnets, comi)rimés de part et d'autre, étouffés pour ainsi dire, disparaissent, ce qui explique les scotomes et les troubles visuels graves qu'on obser\e quelquefois.

Les troubles fonctionnels provoqués par cette affection sont quelquefois presque insignifiants, et on est tout étonné, en explorant le fond.de Tœil, de trouver des désordres en apparence si considérables sur un œil dont la vision est à peine atteinte. Pourtant, en explorant avec soin le champ visuel, on arrive à constater la présence de scot ornes correspondant aux larges foyers morbides. Ces lacunes n'ont qu'une faible influence sur l'état de la vision, tant qu'elles siègent dans des parties assez éloignées du pôle postérieur. 11 n'en est plus de même quand les plaques cxsudatives se rapprochent de la macula et que cette région est elle-même envahie. La vision centrale se trouve alors compromise, et l'on observe les mêmes perturbations fonctionnelles que dans la choriorétinite centrale, qui sera décrite un peu plus loin.

D'autres fois, même dans les cas simples en apparence, il existe une diminution considérable de la sensibilité de la rétine, qui doit être attribuée à des altérations de voisinage sur\*enues dans la couche des cônes et des bâtonnets. L'ophthalmoscope reste im* puissant à nous révéler la propagation du processus morbide à ces éléments, l'examen attentif de la sensibilité rétinienne peut seul nous renseigner sur ce point.

Fœrster a fait, à ce sujet, des recherches fort intéressantes, que nous allons résumer en quelques mots. 11 a constaté que dans un certain nombre de maladies de la rétine et de la choroïde on observe souvent une disproportion remarquable entre la sensibilité rétinienne et Vintensité de la source lumineuse employée. Ainsi, certains malades ayant en apparence une vue excellente, quand ils se ser\'ent d'un bon éclairage, voient leur vision diminuer tout à coup et très-rapidement dès que la source lumineuse vient à baisser même faiblement. Chez d'autres, par contre, la puissance visuelle reste relativement la même avec un éclairage médiocre ou avec une lumière intense. Fœrster a déteiTuiné, au moyen d'un instrument spécial, le rapport qui existe entre l'acuïté visuelle et ^intensité de l'éclairage employé. La connaissance de ce rapport ^ans les différentes maladies de la rétine et de la choroïde peut ^Ire, en effet, très-utile pour le diagnostic des diverses lésions do ces deux membranes.

L'instrument imaginé par Fœrster est des plus simples. Il con-

GHOROIDITE DISSÉMINÉE. Mi

si^le en une boîte qaadranguiaire, percée de deux ouvertures permettant au malade de regarder à Tintérieur. Le fond de la boîte, formé d'un verre dépoli, est disposé devant une source lumineuse constante ; en tournant un bouton, un écran mobile se déplace et diminue de plus en plus retendue de la surface lumineuse éclairant l'intérieur de Tappareil. On détermine ainsi par tâtonnement la plus petite surface possible qui permet de reconnaître des caractères d'imprimerie placés dans la boîte. En désignant par h retendue de la surface lumineuse nécessaire à un œil normal pour reconnaître des lettres d'une grandeur déterminée, et par H l'étendue nécessaire à un œil pathologique pour distinguer les mêmes

caractères, le rapport — = L donnera la mesure de la dispropor-

lion suiTenue entre la sensibilité de la rétine et Tintensité de la source lumineuse employée pour l'examen. Le docteur Fœrster a cherché à déterminer ce rapport dans un certain nombre de maladies, et il a dressé le tableau suivant :

!• Névrite optique La varié de l/l ^ 1/4

2* Rélinite apoplectique de 1/12

3* Apoplexie de la rétine de 1/6

4« Maladie de Bright de 1/â

5« Atrophie blanche des nerfs optiques, de 1/G

60 Hémiopie de cause cérébrale de 1/G

7* Intoxicalion par le tabac et l'alcool. . de 1/1

8» Choroïdile syphilitique de 1/C4 à 1/750

9» Chopoïdite disséminée de 1/56 à 1/223

10« Rétinit» pigmentaire de 1/25 à 1/750

1 i» Décollement de la rétine de 1/56 à 1 /750

12** Atrophie jaune des nerfs optiques consécutive h une choroïdite syphilitique de 1/806 h 1/750

Eo jetant un coup d^œil sur le tableau, on est tout de suite frappé de la différence énorme de la valeur de L dans les maladies dn premier groupe et dans celles du deuxième. En examinant deplasprès, on voit que les maladies du premier portent surtout ïw leg éléments conducteurs de la rétine : couche de cellules ganglionnaires et fibres nerveuses. Dans le second, au contraire, se trouvent des maladies dont les lésions siègent plutôt dans la choroïde et dans les couches adjacentes de la rétine, qui renferment ^éléments sensoriels , cônes et bâtonnets.

Ces dernières affections présentent plus particulièrement le caractère de rhéméralopie.

U recheoche de ce rapport a une réelle importance dans la

'atique. Fœrster cite un cas où le corps vitré rempli de )ttanis empêchait complètement l'exploration du fond de Ta )uvait craindre un décollement de la rétine, mais les rés 3 la recherche de L étaient contraires à cette hypothèse, lite d'un traitement approprié, le corps vitré reprit sa tra înco, et l'on put constater, en effet, que la rétine n'élai écoUée.

Dans les choroïdiles chroniques, disséminée, atrophique, que, il est fort difficile de se renseigner sur la marche laladie, habituellement fort lente et fort indécise. La connais e L pourra encore nous éclairer sur ce point et nous in<

le processus est dans une période slationnaire ou dans un ode de progression.

Enfin ce rapport nous permet de nous rendre compte de mce des scotomes et de leurs variétés.Fœrster les divise en m i positifs. Ces derniers sont ceux que les malades accusent ai liblc éclairage ; ils sont plus apparents le matin, au crépu t se projettent alors comme une tache ombrée sur les paroû hambre; ils se montrent encore quand le malade cligne U lent les yeux, de façon à n'y laisser pénétrer qu'une faible té de lumière. Par contre, les personnes qui en sont afl sent infiniment mieux avec un bon éclairage qu'avec une imière.

Cette variété de scotomes tient à une diminution de la si té de la région de la macula et à des lésions intéressant gén lent les cônes et les bâtonnets.

Les autres scotomes appelés négatifs par Fœrster résulte ontraire, d'altérations des éléments nerveux conducteurs 6tinc. Ils sont indépendants de l'intensité de l'éclairage ; ils ; Bssent pas la vision centrale, mais plutôt la portion tempor hamp visuel. Quand le malade lit, les caractères situés en i u point de fixation lui paraissent plus effacés, plus tem< eux qui sont en dedans. Ces scotomes sont souvent àïtRi onstater au périmètre; on parvient toutefois à les déc n mettant sur la plaque du curseur un index rouge ; dans étendue du scotome, il y a, en effet, d'habitude absence lète de perception pour la couleur rouge. C'est à cette cat n'appartiennent les scotomes de l'atrophie commcnçan erfs optiques et de l'amblyopie consécutive à l'intoxicatii alcool et par la nicotine.

Le diagnostic de la choroïdite disséminée est généralement ^n ne pourrait guère confondre cette afiection qu'avec la r

CHOROIDITE DISSÉMINÉE. 173

poaealaire et i'alrophie diffuse de la choroïde. Les amas pigsntaires qui se forment dans la choroïdite disséminée rappellent i effet quelquefois jusqu'à un certain point ceux do la rélinite igmentaire ; mais dans cette dernière affection son origine con- ^nitale, Tabsence complète des taches blanchâtres, l'intégrité de a choroïde, la torpeur rétinienne se traduisant par de Théméralopic sont autant de caractères propres qui permettent d'éviter toute méprise.

Quant à la choroïdite alrophique^ elle se présente presque toujours sur des yeux atteints d'un fort degré de myopie et de sclérochoroïditc postérieure à marche progressive, et il est souvent aisé de constater que la plaque atrophiqun, d'abord limitée au pourtour de la papille, s'est agrandie peu à peu et n'est que le résultat du développement d'un staphylome postérieur ou d'une sclérodoroîdite péripapillaire.

Lej»rowo«/ic de la choroïdite disséminée n'est pas trop défavorable, ih condition, toutefois, que l'affection soit reconnue dès le début et convenablement traitée. La résorption des saillies boutonneuses formées parles amas des cellules et les cxsudats peut alors s'effectuer sans qu'il soit encore survenu des désordres dans le voisinage. Mais, dans les cas graves, le nombre des boutons augmente, et, en se réunissant les uns aux autres, ils finissent par former de vastes plaques atrophiqucs au niveau desquelles les cônes et les bâtonnets sont complètement détruits, d'où Tapparition devantes scotomes, et, si la macula est intéressée, l'abolition complète de la vision centrale. D'autres fois, les altérations profondes de la choroïde retentissent sur la nutrition du corps vitré; ce milieu se trouble, de nombreuses opacités floconneuses, ou môme membraneuses, lui font perdre sa transparence et rendent presque impossible l'examen du fond de l'œil. Cette complication est d*un mauvais augure, elle indique une désorganisation profonde, et elle résiste souvent à toute espèce de traitement .

Enfln, les lésions cicatricielles peuvent aboutir à une atrophie de la rétine, qui se transforme en véritable tissu fibreux. Les ^seaux rétiniens s'amincissent, la papille devient terne, grisâtre, et prend tous les caractères de l'atrophie.

Les causes de la choroïdite disséminée sont encore extrêmement obscures. Il en est pourtant quelques-unes, telles que la syphilis et la myopie progressive avec staphylome ou scléro-choroïdite postérieure, dont l'influence semble aujourd'hui nettement démon- We. Ces lésions de la choroïde paraissent affecter aussi quelques apports avec les diathèses rhumatismale, goutteuse. Chez les

^T* Maladies de la cuoroide.

femmes, leur développement semble lié aux troubles de la truation ; mais, dans un très-grand nombre de cas, elles si nent d'une façon tout à fait insidieuse, sans qu'il soit posa découvrir leur origine.

Traitement. — 11 est une question qui prime toutes les ( quand on aborde le traitement de la choroïditc disséminéi de savoir si on se trouve en présence d'une maladie enc< voie d'évolution, ou bien s'il s'agit des reliquats indélébile processus inflammatoire déjà éteint depuis longtemps, pect des taches elles-mêmes nous fournira quelques i tions à ce sujet, grâce aux caractères différentiels que avons signalés entre les plaques exsudatives et les plaquât phiques. L'étude attentive des troubles fonctionnels, la réel du rapport qui existe entre la sensibilité rétinienne et Tini de l'éclairage, enfin et surtout l'état du nerf optique, habil ment hypérémié pendant la période d'état de la maladie : td les signes qui achèveront d'élucider ce point délicat de diagi

Pendant la période d'état, et lorsque Thypérémie du nerf O] est manifeste, on appliquera des ventouses Heurteloup à lai en tenant compte des effets obtenus et de la force du sujet maladie semble marcher avec rapidité, on prescrira les frî mercurielles à assez haute dose, de 4 à 6 grammes. Si, au coni le processus semble évoluer lentement et prend d'emblé marche chronique, il est préférable d'avoir recours aux pilu sublimé à la dose de 4 centigramme par jour. Lorsque k tement mercuriel est mal supporté, ou ne donne pas tous 1 sultats qu'on est en droit d'en espérer, on essayera les tran tions, les dérivatifs sur le tube digestif, l'iodure de potassim dose de i gramme environ.

Vient-on à trouver la trace des diathèses goutteuse ou a tique, on leur opposera la médication qui leur convient, les femmes, on surveillera les troubles de la menstruation s'efforcera de rétablir le cours régulier des règles.

Dans certains cas de choroïdite chronique avec allératic corps vitré, de Grœfe paraît s'être bien trouvé de paracei répétées delachaml)re antérieure.

Pendant toute la durée active du processus, le malade devrs de ses yeux avec les plus grands ménagements, s'abstenir s que possible de lire, d'écrire et de tous travaux minutiei portera des lunettes fumées bombées, pour se préser\er de mière trop vive.

CHOROIDITE DISSÉMINÉE. i75

CHOROÏDITE ARÉOLAIRK.

Fœrster a décrit sous le nom de choroïdite aréolaire une forme parliculière de choroïdite disséminée, dans laquelle les produits morbides présenteraient une structure spéciale. Au niveau des points malades les saillies seraient constituées non plus par des amas de cellules, mais par un véritable tissu réticulé oîi les fibres oonjonctives très-abondantes prédomineraient aux dépens des éléznents cellulaires peu nombreux. La rétraction cicatricielle de ces masses serait plus accusée et entraînerait des adhérences plus intimes entre la réline et la choroïde.

A notre avis, cette particularité anatomique est insuffisante pour établir Texistence d'une variété spéciale ; dans la choroïdite disséminée, en effet, il est de règle de voir également à une période avancée de la maladie les éléments cellulaires se transformer en éléments conjonctifs et produire des adhérences cicatrioiellcs. Il n'y a qu'une différence dans la rapidité d'évolution eldans l'époque d'apparition du tissu fibreux.

Au point de vue anatomo-pathologique, la distinction qu'a voulu établir Fœrster est donc peu fondée ; mais la symptomatologie et Fétiologie de la choroïdite aréolaire présentent quelques caractères qui, sans justifier, à notre avis, la création d'une espèce nouvelle, méritent pourtant d'être signalés.

Ainsi les taches blanchâtres, au lieu d'être dispersées inégale- Tuent dans toute l'étendue du fond de l'œil, sont plutôt groupées autour de la macula. Les plus larges se trouvent dans le voisinage du pôle postérieur ; leur couleur blanchâtre est très-apparente, tandis que la bordure pigmentaire qui les entoure est, au contraire, peu accusée ; la réunion de plusieurs d'entre elles forme parfois de vastes plaques blanchâtres. En outre, dans la choroïdite disséminée ordinaire, 51 semble n'y avoir aucune relation entre I apparition des taches pigmentaires et celle des foyers d'exsudation, qui restent isolés les uns des autres ; dans la choroïdite aréolaire, au contraire, les taches noires semblent marquer le premier stade du processus ; bientôt, en effet, le pigment disparaît à leur centre, il se forme là une zone blanchâtre qui s'élargit de plus en ploset donne naissance à une tache claire bordée d'un mince liséré noirâtre.

Enfln, d'après Fœrster, la choroïdite aréolaire serait presque toujours due à la syphilis.

i76 MALADIES D£ LA CHOROÏDE.