CHORIO-RÉTINITE CIRCONSCRITE A LA MACULA

Dans cette affection, les lésions restent limitées, circons la région de la macula, et paraissent intéresser à la fois choroïdien et les couches externes de la rétine. Ici encore trouve la forme exsudative et la forme atrophiquc.

Dans la première, si la couche pigmcntaire n'est pas trop on peut reconnaître directement que le foyer morbide se compris entre la rétine transparente et le stroma choroldi il recouvre les vaisseaux. Bientôt le pigment s'atrophie à la de la petite saillie boutonneuse qui occupe la région de la et le point altéré prend une teinte d'un blanc jaunâtre légi rosé ; cette zone décolorée, d'abord limitée au centre, s'étc gressivement vers les parties environnantes en restant touj tourée d'un rebord pigmenté. Dans son voisinage ou mê surface on voit des amas de pigment irréguliers formant de taches noirâtres, de sorte qu'on retrouve là tous les caracti plaques exsudatives de la choroïdite disséminée. Plus tard la teinte mate blanchâtre fait place peu à peu à un reflet nient bleuâtre, chatoyant, qui révèle l'atrophie subie par roïde dans les points altérés.

Dans une autre forme, particulièrement chez les myopes < degré, les lésions qui envahissent assez fréquemment la présentent d'emblée les caractères de Vatrophie chorotdù voit apparaître des raies claires, blanchâtres, irrégulières, blant à des crevasses, ayant à peu près la largeur des vaisseï roïdiens; la matière pigmentaire accumulée sur leurs h grande quantité leur forme comme un liséré foncé. A la ces raies s'élargissent, deviennent de plus en plus irrégulii chiquetées, le pigment disparaît par places pours'accum certains points ou il forme des amas noirâtres contrastant blancheur des plaques atrophiques ; quelquefois la macula tière est recouverte par une large tache noire ayant le diai la papille environ. A la surface et sur les bords de la zone de petits foyers d'extra vasation sanguine dus à la ruptur pillaîres apparaissent sous forme de taches rougeâtres.

Les troubles fonctionnels de la chorio-rétinite limitée àl de la macula sont très-caractéristiques.

Presque dès le début, il survient de la métamorphopsie, dire que les malades se plaignent de voir les objets tiraillé mes ; les lignes verticales paraissent toutes incurvées vers

i78 MALADIES DE LA CHOROÏDE.

cula. Quelques-uns accusent do la tnicropsie; les objets leur paraissent plus petits, surtout quand, un œil étant seul atteint, ils peuvent faire la comparaison des images altérées avec celles -de l'œil resté sain. Ce symptôme ne se rencontre, comme on le verra plus tard, que dans la maladie qui nous occupe et dans la paralysie de Taccommodation ; si Ton a pu éliminer cette dernière affection, il devient donc tout à fait caractéristique des lésions de la macula. Il m'est arrivé plusieurs fois de trouver en ce point des altérations très-peu apparentes, mais dont Texistence était pour moi rendue certaine par le fait de la micropsie.

Chez presque tous les malades, surtout s'ils ne sont pas soumis rapidement à un traitement convenable, la vision centrale baisse rapidement et il se produit bientôt un scotome au milieu du champ visuel. C'est d'abord une tache grisâtre placée directement devant Tœii et qui semble se déplacer en même temps que lui ; veut-on lire, cette tache recouvre toujours un certain nombre de lettres et rend la lecture des plus pénibles. Quelquefois le» lettres semblent brillantes, présentent conmic des reflets, cette apparence serait due, d'après Donders, à la présence d'une foule de petits scotomes dans la région de la macula ; pendant les moavements de l'œil, l'image rétinienne tomberait tantôt sur des éléments sensoriels sensibles, tantôt sur d'autres insensibles, et prendrait ainsi un aspect chatoyant.

Enfin, si la maladie progresse, la vision centrale disparait toat à fait, la lecture devient complètement impossible et les malade» ne peuvent déchiffrer les gros caractères qu'en déviant l'œil et eu utilisant ainsi Les portions excentriques de la rétine restées encore sensibles.

La chorio-rétinite centrale exsudative reconnaît les même» causes que la choroïdite disséminée, elle se développe particulièrement sous rinfluencc de la syphilis. La forme atrophique est le plus souvent associée au- développement de la scléro-choroïdite postérieure progressive.

Dans l'une et l'autre variété le traitement est le môme que celai qui convient à ces deux affections.

CHORlO-RÈTlNlTE SYPIlILlTIQUJi:.

NoUs aVuns déjà étudié, dans les pages précédentes, la ww// ^ et la vétinite syphilitiques.

CHORIO-RÉTINITE SYPHILITIQUE. 179

Le docteur Fœrster(l), s'appuyant sur des observations noraareuses, a décrit récemment d'autres manifestations oculaires de la syphilisqui, considérées par les uns comme de simples rétinites, par les autres comme des choroïdites, doivent être plutôt rangées, d'après lui, dans la catégorie des chorio-rétinites. Voici le résumé de cet important travail :

Le» lésions rétiniennes de la chorio-rétinite syphilitique sont parfois à peine appréciables à Tophlbalmoscope ; elles consistent dans une infiltration grisâtre qui voile d'un léger nuage le contour des vaisseaux.

Oc nombreuses opacités fines et diffuses, tout à fait comparables kune poussière extrêmement ténue, occupent les parties posté- Heures et centrales du corps vitré. II est souvent nécessaire, pour ks découvrir, d'avoir recours à un très-faible éclairage et à la dilatation préalable de la pupille ; d'autres fois, le trouble de ce mOiea est beaucoup plus considérable ; on y aperçoit de véritables flocons noirâtres très^ondants, qui rendent Texamen du fond de Toeil complètement impossible.

Dans le tiers des cas, au moins, il existe au fond de Tœil des Altérations circonscrites occupant le pôle postérieur. Ce sont depefe/09 taches^ tantôt blanchâtres, tantôt rouge clair, disposées par groupes et entourant parfois entièrement la macula. A ces lésions correspondent toujours des lacunes du champ visuel beaucoup plus étendues que ne le ferait supposer Texamen des membranes profondes. Bien qu'elles soient quelquefois très-larges, ces taches peuvent être masquées par les opacités du corps vitré 6t n'apparaître sous forme de plaques blanchâtres cicatricielles ^e lorsque ce milieu a repris sa transparence. L acuïté visuelle est généralement descendue à 3/4 ou 1/2. Dans ; Certains cas même, elle est réduite à i/10% bien que les lésions soient ^ peine appréciables à l'ophthalmoscope.

Cette disproportion entre le trouble fonctionnel et l'altération ^tinienne s* explique par la diminution de la vision centrale. Il existe, en effet, au centre du champ visuel, un scotnme plus ou Dioins accusé, mais qui se révèle toujours quand on se sert d'un faible éclairage. Quelquefois, tout autour de lui, la vision est en- ^re plus défectueuse, pour redevenir meilleure dans les portions ^natoriales. Le scotome affecte donc alors la forme d'un anneau entourant le point de fixation. Cette lacune circulaire est souvent régulière; elle envoie en général des prolongements vers les

1^) M^fikr OpiuhaXm., t. XX, !'« partie^ p. 33*

i80 MALADIES DE LÀ CHOROÏDE.

parties périphériques (vision réticulaire). Dans tous les cas, dès que V intensité de r éclairage diminue, la sensibilité de la rétine devient obtuse^ et Ton observe de Vkéméralopie.

Les malades accusent presque constamment des phénomènes subjectifs tout particuliers. Ce sont des disques, des anneaux lumineux transparents, incolores, qui se meuvent rapidement ou oscillent devant leurs yeux. D'autres fois c'est un tremblotement lumineux^ comparable à celui d'une colonne d'air chaud s'élevant de terre. Cette photopsie est toujours en rapport avec les lacunes du champ visuel; les phénomènes lumineux apparaissent en même temps et ont dans le champ visuel la même situation que les scotomes.

La micropsie s'observe quelquefois; elle est indépendante de Tétat du muscle ciliairc et résulte des lésions rétiniennes. Les lignes verticales paraissent incurvées, leur convexité se dirige vers la macula^ ce qui explique le rapetissement des objets.

La puissance d'accommodation est généralement moindre que dans les conditions normales. Enfin Vintis est une complication fréquente de cette maladie.

Après avoir insisté sur ces symptômes, Fœrster discute la question de savoir s'il s'agit, dans ces cas, d'une choroïdite ou d'une rétinite ; et il invoque les raisons suivantes pour attribuer une part prépondérante à l'inflammation de la choroïde :

1" La coexistence fréquente de Tiritis, qui fait, au contraire, défaut dans les maladies de la rétine ;

2*» Les opacités du corps vitré, qui sont plus particulièrement sous la dépendance des lésions de la choroïde ;

3° La diminution dcrampliludc d^accoimnodation, qui n'appartient pas aux maladies rétiniennes ;

4*^ Enfin, les altérations manifestes de la choroïde qui s'observent dans les cas graves ou lorsque la maladie reste livrée à ellemême.

Il n'est nullement douteux cependant que la rétine ne participe aussi à son tour au processus morbide, les troubles fonctionnels et les désordres dont elle est le siège le démontrent clairement ; mais l'affection semble débuter par la choroïde, pour n'envahir la rétine que plus tard.

La chorio-rétinile syphilitique est remarquable par sa ténacité et la fréquence de ses récidives. Un traitement rationnel, institué dès le début, peut restituer complètement la vision ; mais, dans les cas rebelles, la vision centrale se perd complètement ; quelques portions des régions équatoriales sont seules épargnée»

(vUion rôliculaiic), el \f pronostic devient dés lora liTs-gravc. Les diverses préparations anti syphilitiques,* ainsi que l'ioduro de IjiQtassiiim, donnent dos résultats incomplets ; les frictions uiercu- ■lielles sf nies sont réellement efficace» et ciirntives.

sTAPHVLOME POSTÉIIIEUR. — SCLÉRO-CHOIIOIDITE POSTÉRIEURE.

BTAPtIÏLOME rOSTÉniEl'n.

On désigne sous le nom dt: siaphyhme poUrrieur une atrophie ■ iwrtiplle de la choroïde limitée au pourtour de la papillf et qu'on I observe habituellement chez les myopes.

Comme on le voit, cetff désigiinfion est, en somme, incorrecte; tllt* SPmMe s'appliquer à une ectri-iie de la sclérolifjin', qni existe

■•en quelquefois, il i-A vrai, mais qui l'ail rléfuul dans la ^^rande ' *>»8Jorité des cas.

Dans l'examen ophthalmoscopiqiic, à Cimage renverspe le stal'hj'iome postérieur se présente sous ^a forme d'un o-oissanl occu- Pwit liabituellement le côté interne de la papille (sa situation >^rtle est au cilté externe) : sa largeur est variable ; tantôt il est

182 MALADIliS DE LA CBOBOIDE.

tellemciil étroit qu'on pourrait presque le oonfonilfo avuc l'anoesQ Hcl 1^1*0 tical, taittàt il dépasse do l>oaucoup le dianiêli'e de la paptUa el atteint presque la macula ; dans coi-taios oos, au lieu d'être situé exnclemeut en dehors du norf opiiqne, son grand diamètre est un pi3ii, incliné eu haut ou en baâ ; quelquefois la ^one altérée entoura coniplÈteinent le nerf optique tout en restant toujours plus large, plus accusée du côté temporal que du cflti5 nasal.

La portion de choroïde atrophiée qui constitue le stapbylume est toujours Irés-nettemeut oii-conscrite ; la ligne de démarcation qui la sépare du tissu soin est indiquée par un petit bsén pigmentaire noirâtre ; dans certains cas pourtant, plusieurs Uséréa, concentriques les uns aux autres, et dont la teinte s'atténue graduellement, séparent lu zone atrophiée en plusieurs secteurs secondaires.

La di-limilalion tranclnH' qui existi; entre le tissu sain et le ti

atrophié conslitue le caraclére foudamvuial du ntnphylome congénital ilalionnaire. En effet, dans le staphylome progressif, on sclfiro-choroïdite postérieure, il existe, dans le voisinage du croissant airophiqne, des altérations delà couche éplthéliale ou du stroma de la choroïde, qni. dénotent la marche envahissante du processus. Quant à l'atrophie péripapillaire qu'on observe che« les vieillards, ou dans le >;laucome chronique simple, elle bo dis-

SCLÉRO-CHOROIDITE POSTÉRIEURE. 483

tingue du staphylome par l'absence de tout liséré pigmentaire sur

le pourtour do la zone intéressée.

Los vaisseaux rétiniens parcourent la surface du cône (c'est le

nom que quelques oplithalmologistes donnent au staphylome) et

se détachent vigoureusement, par contraste, sur le fond blanc où

ils s'étalent.

Si la sclérotique présente au niveau du staphylome une légère

ectasie, elle est révélée par Tinflexion que les vaisseaux subissent

en s'y enfonçant; de plus, en faisant usage d'un faible éclairage et en modifiant l'incidence de la lumière par des inclinaisons du miroir, on constate l'apparition d'une ombre mobile sur le pourtour de l'excavation.

Le nerf optique est normal ; mais quelquefois, la teinte blanche de la choroïde atrophiée faisant contraste, il semble hypérémié, surtout si le staphylome l'entoure d'un cercle complet.

Dans les forts degrés de myopie, la papille, au lieu de présenter une forme circulaire, semble avoir une forme elliptique à grand axe vertical ; cette apparence tient h ce que le disque nerveux, refoulé latéralement par suite de l'allongement do l'axe antéro-postérieur de l'œil, n'est plus vu de face, mais de profd ; dans ces conditions, •on diamètre transversal subit un raccourcissement apparent, tandis que le vertical est vu dans toute son étendue.

Le staphylome postérieur est d'origine congénitale, ainsi que J«ger a pu s'en convaincre en explorant les yeux des nouveaunés; parfois, néanmoins, il n'apparaît que quelques années plus tard, vers quatre à cinq ans environ. Tantôt il reste stationnaire tout« la vie , tantôt il prend un caractère progressif et se transforme alors en scléro-choroïditc postérieure.

Il est presque toujours l'attribut des yeux myopes ; assez rare dans les degrés de myopie inférieurs à 1/12' ou 1/1^°, il devient de plus en plus fréquent à mesure que le degré de myopie augmente, et à partir de I/5» et au-dessus, on le rencontre presque constamment. On l'observe quelquefois sur des yeux emmétropes , on a «ïême signalé sa présence chez les hypermétropes"; mais ce sont là des faits exceptionnels.

SGL£R0-€H0ROT0ITfi POSTÉRIEURE.

Souvent le staphylome reste stationnaire pendant toute la durée de l'existence; mais, dans un certain nombre de cas, il augmente détendue; dès lors, il ne s'agit plus d'une simple malformation

congénitale^mais d'une véritable maladie, qui évolué, pr prend le nom de scléro-c/wj'oïdite postérieure.

L'accroissement progressif du staphylome peut s'el deux manières différentes : ou bien le processus atrop] localisé sur le pourtour môme du staphylome primitif de proche en proche sur les parties voisines ; ou bien, au et c'est le cas le plus fréquent, des plaques atrophiqueî sent d'emblée dans le voisinage de la macula, et vont rejoindre le staphylome. Il est fort rare que le staph^ gressif atteigne le pôle postérieur en s'agrandissanl, ca] h mesure qu'il s'étend, l'axe antéro-postérieur de l'œil et la distance qui sépare la macula du nerf optique se là même nécessairement accrue.

Les troubles fonctionnels sont ceux de la myopie progi seront étudiés plus loin à propos de cette affection. Ma tence d'une scléro-choroïdite postérieure assez étendu myopes possèdent quelquefois une acuïté visuelle norm. les verres correcteurs convenables ils déchiffrent , à ï numéro xx de l'échelle de Snellen. D'ordinaire, poui même que la macula est encore respectée, l'acuïté visi un peu et se trouve réduite à 4/2 ou 4/3. Au fur et à i les lésions progressent et se rapprochent du pôle po: l'œil, la vision baisse de plus en plus ; quand la ti elle-même est atteinte, un scotome plus ou moins large centre du champ visuel.

Parfois les malades se plaignent de mouches volantes par de nombreux corps flottant dans le corps vitré ; opacités mobiles encombrent par trop le champ de la cherchent à les déplacer en imprimant au globe oculaii vements saccadés d'élévation tout à fait caractéristique La mobilité extrême de ces corps flottants témoigne du ramollissement du milieu qui les renferme.

Il n'est pas rare d'observer à certains moments des àUrritation rétinienne, le nerf optique est hypérémié, même de petites extravasations sanguines se produisent et sur les bords de la zone atrophiée. Les malades épro un sentiment de gêne, de plénitude, quelquefois mên tables douleurs ciliaires ; l'œil est sensible à la lumière, devient pénible, fatigant, surtout le soir à la lumière.) quelquefois de véritables /)Ao/o/)«i'es (lueurs, phosphènes, indice^ des tiraillements que subit la rétine par suite d sion générale des enveloppes de l'œil.

SGLËRO-CHOROIDITE POSTÉRIEURE. 185

A uae période avancée de la maladie, le cristallin perd sa transparence et il se forme une cataracte.

Malgré Tintégrité apparente de la rétine au niveau de la zone atrophiée, l'acuité visuelle diminue parfois d'une façon sensible sous rinfluence des altérations qui surviennent alors du côté du nerf optique. L'extrémité intra-oculaire de ce tronc nerveux reçoit, comme on sait, un certain nombre de vaisseaux nourriciers émanés des vaisseaux choroïdiens adjacents, et quand ceux-ci sont détruits ou oblitérés, il en résulte des troubles nutritifs aboutissant aune atrophie partielle de la papille.

Enfin, nous avons signalé, à propos du décollement de la rétine, la fréquence de cette grave complication dans le cours de la scléro-choroïdite postérieure.

La marche de TafTection qui nous occupe est très-lente, mais généralement progressive ; dans certains cas, pourtant, elle semble procéder par poussées inflammatoires successives, dans Tintervalle desquelles elle reste stationnaire. Quand on a Toccasion d'observer longtemps un individu affecté de cette maladie, il est nécessaire, pour se rendre bien compte de la marche des lésions du fond de l'œil, d'en prendre un croquis; on a ainsi un point de repère précis qui permet de juger, au bout d'un certain temps, des progrès de l'affection.

Les causes qui président îiu développement de la scléro-choroïdite postérieure sont inhérentes à la structure particulière de l'œil myope. Signalons tout d'abord la conformation spéciale du muscle ciliaire, bien décrite par Iwanoff, et sur laquelle nous insisterons plus loin à propos du développement de la myopie. Bornons-nous à dire pour l'instant que, chez les myopes, les fibres circulaires de ce muscle font presque défaut, tandis que les fibres longitudinales ont subi une hypertrophie remarquable ; or, en raison des connexions intimes que celles-ci affectent avec la choroïde, il résulte de cette disposition qu'à chaque contraction du muscle cette membrane se trouve entraînée en avant ; ces tiraillements se font sentir surtout au niveau de l'anneau choroïdieu à son insertion péripapillaire.

De plus, par le fait même de la puissance dioplrique considérable de son œil, le myope, 'ne pouvant distinguer les petits objets qu'à une faible distance, est obligé de converger fortement ses axes optiques. Au moment où cette convergence exagérée s'ef- '^ue, le pôle postérieur de l'œil s'écarte du nerf optique, qui reste fixe par rapport aux mouvements du globe oculaire, et la gaine externe du nerf qui s'étale sur la sclérotique tend à se séparer de

i86 MALADIES DE LA CHOROIDE.

la gatne interne. Uespace Taginal compris entre ces feuilleU flbreux augmente d'étendue, et leur dissociation, ou mieux, leur déhlscence diminue la force de résistance des enveloppes de Tceil et devient une des causes de l'ectasie. Dans les larges staphylomes, les contours de la zone atrophiée correspondent précisément aux limites de séparation des feuillets flbreux de In. sclérotique. Si Ton songe que les vaisseaux ciliaires traversent, précisément la sclérotique à ce niveau pour se répandre dans !«. choroïde, on comprendra que leur passage dans cet espace libre ^ où tout soutien leur fait défaut, suffit pour déterminer leur rupture» leur atrophie et, dans tous les cas, des troubles circulatoires fort, graves dans la région correspondante.

Pour Giraud-Teulon, V action des muscles obliques aurait aussi une grande influence sur le développement de Tectasie postérieure du globe et par suite sur la progression du staphylome. Quand Tœil est en repos, le plan des muscles grand et petit oblique coupe le globe oculaire suivant un petit cercle ; mais pendant la convergence ces mêmes muscles s'enroulent autour de l'œil suivant des arcs de grand cercle, le compriment perpendiculairement à Taxe antéro-postérieur et déterminent ainsi un allongement dans ce dernier sons. Nous n'insisterons pas davantage sur ces divers mécanismes, qui seront exposés avec tous les détails nécessaires à propos de la myopie progressive.

Traitement, — Quand l'hypérémic du nerf optique, des douleurs ciliaires, une légère injection sous-conjonctivale indiquent que la maladie est dans une période progressive, on fera des applications de ventouses Heurteloup aux tempes; après ces déplétions sanguines, le malade restera enfermé pendant vingt-quatre heures dans une pièce obscure. En même temps on donnera quelques légers dérivatifs sur le tube intestinal (eau de PuUna, de Birmensdorff^. Le malade devra porter des lunettes fumées bombées, pour préserver ses yeux de la lumière.

Soupçonne-t-on un spasme de r accommodation, complication assez fréquente chez les myopes, on prescrira des instillations d'atropine, de façon à placer le muscle ciliaire dans un repos absolu.

Les progrès de la scléro-choroïdite postérieure étant en rapport avec ceux de la myopie, l'attention devra être dirigée sur l'état de la réfraction et des muscles de l'œil. On portera le plus grand soin à la détermination des verres correcteurs convenables, et on combattra l'insuffisance musculaire par des prismes ou par la ténotomie des droits externes, selon les préceptes qui seront formulés plus loin.

PRODUCTIONS VBRRUQDEUSES DE LA CHOROÏDE. i87

Dcms les formes chroniques, où les lésions choroldienncs progressent en âépit de toutes les précautions indiquées ci-dessus, on prescrira les pilules de sublimé à la dose de i centigramme par jour. Si celle»-ci sont mal supportées, ce qui arrive quelquefois, elles seront remplacées par des frictions sur les régions frontales et temporales avec Tonguent napolitain.