PRODUCTIONS VERRUQUEUSES DE LA CHOROÏDE
Il se développe parfois à la surface et dans l'épaisseur do la lame élastique de la choroïde, des productions verruqueuses constituées par une substance vitreuse dont Taspect et les propriétés sont tout à fait semblables à celles de cette lame elle-même. Ces altérations se rencontrent chez les personnes âgées : localisées dans les régions éqùatoriales, elles échappent à Texamen ophtbalmoscopique et ne donnent le plus souvent naissance à aucun trouble fonctionnel. Hais parfois elles se généralisent, quelques-unes de ces masses se rapprochent des parties centrales, et dans leur épaisseur se déposent des sels calcaires qui leur donnent un aspect blanchâtre. S*il j survient alors par places une destruction de la couche épithéliale avec prolifération en d'autres points, le fond de Tœil présente à rophthalmoscope un aspect quelque peu semblable à celui de la choroldite disséminée. Dans ces cas, il s'agit plutôt d'altérations séniles que d'un véritable processus pathologique, ainsi que le prouvent Tàge du sujet, l'évolution extrêmement lente de la maladie et Tabsence à peu près complète de troubles fonctionnels, l^'après quelques ophthalmologistes, il existerait une relation de cause à effet entre ces altérations et la cataracte sénile.
Dans la choroïdite disséminée on observe quelquefois des productions verruqueuses tout à fait analogues à celles que nous venons de décrire ; elles paraissent être dans ce cas de natuw inflammatoire.
L'existence de granulations tuberculeuses dans la choroïde a d'abord été constatée sur le cadavre. Manz (i), le premier, signala cette lésion sur des tuberculeux ayant présenté pendant la vie des
W Arckh fur Ophthalm., t. IV, «• partie, p. liO.
symptôme? d'envalûssf^ment des méninges; plus tard, les i breuses recherchn^ de Cobnhcim raontrèrenl qu'elle e'st moîiii qu'on ne l'avait cru d'abord. Cependant, l'étude des tubercnl la choroïde restait toujours dans le domaine de l'anatomie pt logique, lorsqu'une ubsenalion de de Grœfe et de ]>ber la Bt nitivement entrer dans celui de la clinique (I).
Vus à l'ophthalmoscope, les tubercules se détachent neltei sur le tissu choroïdien parfaitement sain sous forme de p tnillie» gritâtres hémisphériques, dont les dimeusions varient demi-milllmëtre à 2 millimètres et demi. La région de la mi parait 6tre leur sitige de ])rédilecti(>n ; l'ensemble des observa montre que l'envahissement a toujours débuté par ce poin autres parties n'ont été atteinte que plus tard ; de même, quai granulations sont nombreuses, elles sont toujours plus conQut dans cette région que partout ailleurs. Tantôt il n'y en a qae ou six, tantôt on en compte jusqu'à cinquante (Gohnheim). plus petites, d'origine récente, quelquefois masquées parlaeo épithélialc intacle qui les recouvre, peuvent échapper àl'exi ophtbalmoscopique ; mab le^ plus anciennes, qui sont en n temps les plus volumineuses, présentent à leur centre vn ] blanchâtre, indice d'une transformation caséuse commençant*
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Leur aspect est caractéristique; il est impossible de conft le tubercule toujours nettement limité et entouré <ie tissu et
(I) Archiv ftir Ophlh., \. XIV, 1" pnrLie. p. 183.
TUBFRCDLES DE LA CHOROÏDE.
B iim-iiml, avi-c It?^ plaquo:^ )jhincli*^s hii^gulièics ol mal ciraites de la choroTdtte airophique disséminée. s un travail fort intéressant paru récemment (1), Poncel a intré qu'il se produisait parfois une véritable inllltration ! de la choroïde. L'épaisseur rie celte miimbrane se ! alors considérablement augmentée, et les éléments cellun dont l'agglomération conslitue les tubercules, au lieu d'être
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bulés en petits amas Faisant relief à sa surface, sont répandus I son stroma .
s cette *orti! de ehoroïdile luliorculeuse, c'est ainsi c|ue U e Poucet, on retrouve ijuelques tubercules mîliaires isolés Mutant les lroi« zOneu caractéristiques habituelles. Dans la t ci-confro on peut constater la di^généresconce caséeuse du le de ces amas, ainsi quu l'absence des vaisseaux. a lobCFculos de la choroïde peuvent se produire dans toutes fermes de lu tuberculose ; mai» c'est dans la forme aigut', df
i: Gaittle inMicalt, »' H«, 187j.
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i9Q MALADIES DE LA CUOROIDE.
la tuberculose miliaire, qu'ils sont le plus fréquents et le plnsà veloppés ; leur structure histologique est, du reste, la même fi dans les autres tissus de Téconomie.
Jusqu'à présent, cette lésion n'a guère été observée qu'à n période avancée de l'afTection tuberculeuse, alors qu'elle n'AjoolÉi rien à un diagnostic déjà établi par des signes pulmonaûres éri dents. Mais il est certain que dans quelques cas de tubercnki aiguë à forme typhoïde, dans la méningite tuberculeuse, oiiledil gnostic est parfois fort difficile, l'examen du fond de Tœil pratiqi en temps opportun pourrait fournir de» renseignements de li plus haute importance.
HÉMORRHAGIES DE LA CHOROÏDE.
Les hémorrhagies de la choroïde sont beaucoup moins fréquente que celles de la rétine* Elles se présentent habituellement m forme de larges taches, rouge sombre^ circulaires ou elliptiques, don les contours sont en général nettement déterminés, et au detw desquelles on voit passer les vaisseaux rétiniens*
Les foyers apoplectiques de la choroïde se distinguent de cet de la rétine par leur forme et par leur situation relativenM aux vaisseaux de la papille. Nous avons vu en effet que les épii chements sanguins répandus dans les couches internes de la rétii le long des fibres nerveuses étaient allongés, efBlés, en forme ( flammèches* De plus, comme ils siègent dans le plan même d vaisseaux, ceux-ci semblent interrompus à leur niveau*
Mais le diagnostic devient beaucoup plus difficile quand 1 cxtravasations sanguines, occupant les parties profondes de laf ttne^ s'étendent en nappe, et donnent la même image ophthalnic copique que dans l'apoplexie de la Choroïde. Dans ces cas pourb on pourra encore arriver à reconnaître le siège particulier de lll morrhagie en se livrant à une recherche attentive du trouble fol tionneh L'épanchement localisé dans Tépaisseur du stfoma (di t*oïdien n'a qu'une influence insignifiante sur l'état de la visim au contraire, si les cônes et les bâtonnets sont intéressés, il produit un scotome correspondant dans le champ visuel, et si macula est atteinte, une abolition de la vision centrale.
Dans les apoplexies de la choroïde, les troubles de la vis» dépendent bien plus des complications, telles qu'hémorrhag simultanée de la rétine, épanchement dans le corps vitré, etc., <f des lésions propres de la choroïde.
DÉCOLLEMENT DE LA CHOROÏDE. 191
Les principales causes de ces humorrhagies sont les trauuiatismes, contusion, dilacération du globe oculaire. La dégénérescence sdéreuse des parois des capillaires, observée comme altération secondaire dans certaines formes de rétinitc albuminurique, avait pour résultat de favoriser la rupture des tuniques vasculaires ci de provoquer par suite des hémorrhagies choroïdiennes. Enfin Koapp a signalé dans les cas d'endocardite rhumatismale la posa- Uiié (tune embolie des artères ciliaires postérieures, qui serait nivie de la production dlnfarctus homorrhagiques dans le stroma ohoroïdien; mais ni Tanatomic pathologique ni la clinique ne sont venues encore confirmer cette vue de l'esprit.
Les indications thérapeutiques sont les mêmes que dans la léiinite hémorrhagique.
DÉCOLLEMENT DE LA CHOROÏDE.
Le décollement de la choroïde se rencontre souvent sur les yeux perdus à la suite d'irido-choroïdites. Iwanofr(i) en a rapporté pluùenrs exemples très-démonstratifs, et, d'après lui, ce serait une complication fréquente des divers processus aboutissant à la désorganisation du globe oculaire. Déjà, du reste, de Ammon ftvait signalé le décollement de la choroïde dans un cas d'hydrophthalmie ; SteUwag avait trouvé le corps ciiiairc détaché en partie de la sclérotique sur un œil atteint de tumeur mélanique. Enfin Virchow avait rencontré la même lésion dans un cas de pan^ ophthalmitis- consécutive h une kératite suppurative neuro-paralytique.
Bien que le décollement de la choroïde ait été observée maintes IbisBur des yeux énucléés, il est presque toujours impossible de le i^nnaitrecUniquemeut, car, lorsqu'il survient, l'œil est tellement ^désorganisé, que les symptômes objectifs et subjectifs ne sont plus M^préciables.
On a signalé comme un des caractères ophthalmoscopiques du Vilement de la choroïde, l'apparition dans l'intérieur de l'œil dune taillie à swface lisse, d'une coloration ronge sombre ^ sur laquelle <ïïi apercevrait le réseau des vaisseaux de la choroïde, et des altô- '^iona atrophiques ou pigmentaires. Cette saillie se produirait subitement et coïnciderait avec l'apparition, immédiate aussi, d'un
(1) ArekivfUr Ophlb., i. II, !'« part., p. 101.
i92 MALADIES DE LA CHOROÏDE.
trouble fonctionnel grave ; on la distinguerait du décollement de la rétine par sa fixité absolue et sa teinte foncée.
Ces symptômes peuvent dans certaines circonstances avoir quelque valeur pour empêcher de confondre un décollement de la choroïde avec un néoplasme de cette membrane, mais il faut avouer que dans la pratique ils sont encore bien insuffisants. Sur un otril énucléé par Knapp, qui, en présence d'une petite tumeur brunâtre hémisphérique proéminant dans le corps vitré, avait cru à un mélano-sarcome de la région ciliaire, on trouva un décollement du corps ciliaire ; une telle erreur, arrivée à un praticien aussi distingué, montre bien toute la difficulté du diagnostic.
A notre avis, dans un cas analogue, le mieux serait d'attendre; s'il s'agit d'un décollement de la choroïde, l'œil a de la tendance à s'atrophier; si c'est au contraire une tumeur, la tension intraoculaire s'élève, et le globe oculaire devient plus dur et plus volumineux.
