CYSTICERQUE DU CORPS VITRÉ. SU

périr spontanément, mais la désorganisation qu'il a produite est toujours si considérable, qu'il en résulte presque constamment ^ne atrophie du globe oculaire. D'autres fois, l'irritation provoquée par la présence de l'entozoaire, qui joue le rôle d'un véritable corps étranger, détermine des accidents sympathiques qui obligent le chirurgien à intervenir.

Les divers traitements médicaux consistant dans l'emploi des vermifuges à l'intérieur ou en collyres ont toujours échoué, et il a feJltt recourir à un traitement chirurgical. Au premier abord, il semblerait que rien n'est plus aisé que de pénétrer dans le globe oculaire avec une aiguille et de transpercer l'animal ; rien n'est plus difficile en réalité, car, en raison de sa forme sphérique et de sa mobilité parfaite, il se dérobe avec la plus grande facilité sous riiï8lrument.

De Graefc, ayant résolu d'extraire un cysticerque du corps vitré, procéda de la façon suivante : il pratiqua d'abord l'extraction du cristallin avec une large iridectomie, puis, six semaines après, le cysticerque apparaissant distinctement, quoique entouré d'opacités dans le champ pupillaire, il fit de nouveau une large incision dans le limbe sclérotical, ouvrit la membrane hyaloïdienne, et le cysticerque, repoussé en avant, fut facilement saisi et extrait avec des pinces. La vision resta toujours défectueuse.

Dautres ophthalmologistes, Siebel, de Wecker, ont extrait le cysticerque à travers une incision scléroticale pratiquée dans le sens d'un des méridiens de l'œil. La plaie guérit bien, le globe oculaire conserva sa forme, mais il survint un décollement de la rétine.

AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

DES AMAUROSES. » IIKMIOPIE. • AMBLYOPIE CROISÉE DANS L'HéUIANESTHCSIE HYS- TÉRIQUE. — AMBLYOPIE CROISÉE DANS L'iIÉMIANESTIIÉSIE D*0RIQINE CÉRÉBIIALE. '— AMAUROSE TEMPORAIRE OU SCOTOME SCINTILLANT. — HÉMÂRALOPIC. — AllAU- ROSB CHEZ LES SATURNINS, LES ALCOOUQUES, LES FUMEURS. -* AMAUROSES DA9S DIVERSES INTOXICATIONS. — CÉCITÉ SUBITE — ANESTHÉSIE DE LA ilÉTINB. ^ AM* BLYOPIE CONGÉNITALE. -* CÉCITÉ POUR LES COULEURS. — AMAUROSE SIMUUl.

DES AMAUROSES.

Autrefois, on désignait sous le nom d!amaurose toutes les affeC' tions oculaires dans lesquelles la vision était abolie ou diminuée sans qu'on pût découvrir aucun obstacle à l'accès des rayons lumineux vers la rétine. Cette dénomination comprenait donc lesmaltdies les plus diverses et les plus disparates, aussi le nombre des cas auxquels ou l'appliquait était-il considérable.

Depuis que la découverte de Toplithalmoscope a permis d'étudier les maladies du fond de Tœilf depuis que les anomalies delà réfraction sont mieux connues, le nombre des amauroses a bien diminué, et la valeur de ce mot a tout à fait changé. ActueUement on ne doit plus l'appliquer qu'aux maladies de Tœil dans lesqueUei il existe un trouble fonctionnel considérable, qu'on ne peut attri* buer ni à une altération des milieux transparents ni à une lésion des membranes profondes.

Envisagées à ce point de vue, le nombre des amauroses est aujourd'hui considérablement restreint et il est probable que, grâce aux progrès des études ophthalmologiques et à la découverte àe nouveaux procédés d'investigation, il diminuera encore jusqu'au moment où chaque trouble visuel pourra être rattaché à une léfcion définie. C'est ainsi, par exemple, que les amauroses dites reVa* nienncs ont dû disparaître au fur et à mesure qu'on a découverte les signes propres aux rétinitcs albuminuriques, diabétique?» î?yphilitiques, etc.

En parcourant dans rou\Tage de Mackenzie l'article consacré à l'amaurose, on n'y trouve guère d'observation où Ton nepuis*^ reconnaître facilement, d'après les symptômes, la nature de !•

HËMIOPIE. 213

lésion qui a déterminé rafTaiblissement de la vue. Ainsi cet aateur

cite beaucoup de cas do femmes enceintes amaurotiques, mais il

noie toujours comme une coïncidence la présence de Talbumine

dans les urines ; il n'est pas douteux qu'il s'agissait dans ces cas

de rétinites albuminuriques.

D'autres observations, où la perte subite de la vue est mentionnée comme un phénomène extraordinaire inexplicable, se rapportaient sans doute à des embolies de l'artère centrale de la réline ou à des hémorrhagies interstitielles des nerfs optiques.

L'interprétation des amauroses par lésions des centres nerveux e»t aussi singulièrement facilitée aujourd'hui par la connaissance des névrites symptomatiques des tumeurs cérébrales, des névrites descendantes et des atrophies des nerfs optiques résultant de lisions centrales ou de méningites de la base.

On reconnaissait autrefois plusieurs degrés dans l'amaurose, cette distinction mérite d'être conservée, car elle permet de s'entendre sur la gravité relative de la perturbation fonctionnelle :

i* Dans un premier degré, l'acuYté visuelle est diminuée, mais la perception qualitative de la lumière persiste, c'est Vamblyopie. Le malade peut encore distinguer les gros objets et y voit assez pour se conduire.

2* Dans une forme plus grave, la vue est très-afîaiblie, la perception qualitative disparaît, mais la perception quantitative persiste. Le malade distingue encore la lumière de l'obscurité.

3* Enfin la perte de la vue est telle, qu'il n'y a même plus de pet^ ception quantitative, le malade placé dans l'obscurité est incapable de constater la présence ou l'absence d'une source lumineuse quelconque, Famaurose est dite complète^ absolue.

Les chapitres suivants sont plus particulièrement consacrés aux affections dans lesquelles l'examen du fond de Pœil n'explique pas d'une façon suffisante la gravité du trouble fonctionnel et qui peuvent donc encore être considérées à ce titre comme des amauroses.

HÈMIOPIE.

L'hémiopie est un trouble fonctionnel caractérisé par la suppression de la moitié du champ visuel. Si la vision est abolie à droite on à gauche de la ligne médiane, le malade ne distingue

2il AMBLYOPIES ET AMAOROSES.

plus que la moitié des objets placés directement devant lui. Dans le premier cas, Thémiopie est dite latérale droite; elle est latérak gauche dans le second.

Il est des cas infiniment plus rares, mais très-intéressants à étudier à certains points de vue, où la portion externe ou temporale an champ visuel est supprimée par chacun des deux yeux, ou bien inversement c'est cette portion qui subsiste seule, la moitié i»^ diane ou nasale étant abolie à droite et à gauche. Dans le premier cas on a affaire à Vhémiopie temporale, dans le second à Vkéfniopu nasale.

Les malades atteints d'hémiopie no se rendent en général pas compte du trouble dont ils sont frappés. Effrayés de la diminution subite de leur vision, ils viennent consulter le médecin, qui doit déterminer lui-même, par un examen direct et minutieux, la nature de la perturbation fonctionnelle. L'observation suivante montre, du reste, comment les choses se passent d'habitude, en même temps qu'elle nous offre un exemple très-net d'hémiopie latérale.

Un homme, âgé de soixante-trois ans, exerçant la profession de cocher, se présente h ma clinique. Il offre toutes les apparences d'une constitution robuste et a toujours joui jusqu'ici d'une excellente santé. Bien que sa ftce soit un peu injectée^ ce n'est pas un alcoolique : il boit rarement de reindo-vie et des liqueurs, et ne s'enivre jamais.

Il y a huit jours environ, sans cause appréciable, sa vision diminua subitement à tel point, qu'il fut obligé de suspendre son travail. II resta sans rien faire, espérant une guérison spontanée ; mais aujourd'hui, fatigué d'attendre en vain, il vient réclamer nos soins.

A Textcrieur ses yeux n'offrent rien d'anormal. Les milieux transparents permettent d'explorer les parties profondes, qui sont dans un état d'intégrité absolue. La papille possède sa coloration rosée habituelle, les vaisseaux rétiniens ont leur calibre normal. Il n'existe aucune lésion ni dans la région de la macula, ni dans les parties équatoriales de la rétine.

L'amblyopie devant évidemment être rattachée à des lésions extn«oeulaires, il importe de définir exactement la nature du trouble fonctionnel. Dans ce but nous procédons à l'examen du champ visuel : le malade est placé devant un tableau noir, au milieu duquel une croix blanche sert de point de mire, l'œil gauche est fermé et l'œil droit immobile Gxe la croix, pendant qu'un morceau de craie, tenu ù la main, est promené sur toute la surface du tableau. Aussi longtemps que le morceau de craie se trouve à sa droite, le malade le distingue facilement, mais à gauche toute vision est abolie. Une ligne verticale, tracée sur le tableau et passant par le poiut de fixation, sépare nettement la partie droite du champ visuel, restée impressionnable, de la partie gauche, devenue insensible. La même épreuve, répétée sur l'œil gauche, donne le même résultat, vision conservée à droite^ abolie à gauche. Il s'agit donc d'une hémiopie latérale gauche.

HËMIOPIE. 215

Dès lors, soupçonnant une aiïectiou cérébrale, nous interrogeons le malade à ce point de Tue, et nous apprenons que la diminution de la vision a été accompagnée de douleurs violentes dans le côté droit de la tète, douleurs qui persistent encore au moment de l'examen. Pourtant aucun trouble de l'intelligence, de la sensibilité ni de la motilité ne témoigne

d'une lésion grave du cerveau.

Huit sangsues appliquées ù l'apophyse, masloïde du côté droit, firent dis«

Paraître rapidement la douI*iur, le malade accusa bientôt une amélioration

notable de la vision, mais l'exploration du champ visuel prouva que l'Iié*

miopie existait toujours.

Lophthalmoscope, quoique ne fournissant que des renseifçneinents négatifs, est, comme on Ta vu, d'un utile secours pour lo diagnostic de Thémiopie ; il nous permet d'affirmer que les troubles visuels sont d*origine extra-oculaire et dus probablement à une affection intra-cr&nienne. Une fois Tosprit en éveil, on est sur la voie du diagnostic ; il est rare qu'une interrogation minutieuse no fasse pas découvrir d'autres signes jusqu'alors inaperçus qui viennent confirmer cette hypothèse. Dans le cas cité, c'élaientles douleur? persistant depuis huit jours et localisées dans le côté droit do la tête. Chez un autre malade atteint d'hémiopie latérale droilCy que j'ai observé récemment, une recherche attentive me fît découvrir Texistenco d'une douleur persistante du côté, gauche do la tête et des fourmillements très-accusés dans la main droite.

Si l'on se fiait aux indications des malades ou si l'on se contenait d'un examen superficiel, l'hémiopie pourrait être facilement méconnue et confondue avec raml)lyopie ; on évitera cette erreur en recherchant l'état du champ visuel par le procédé indiqué citle»su9. De même l'amélioration de la vision qui survient quelques jours après le début des accidents, n'est souvent qu'apparente et tient à ce que les malades s'habituent a mieux utiliser, par des déplacements latéraux de la tête, les portions de rétine restées encore sensibles. Enfin notons que, pour les travaux de lecture et d'écriture, l'hémiopie latérale droite est évidemment beaucoup plus gênante que l'hémiopie latérale gauche, puisqu'on lit et écrit de gauche à droite.

Ce symptôme singulier, déjà si intéressant à étudier en luimême. Test encore davantage quand on en recherche la signification. Il n'est en effet que la manifestation extérieure d'une lésion eérébrale dont il permet de diagnostiquer le siège pendant la vie, et, de plus, grÀce à lui, un point délicat de la physiologie des nerfs optiques se trouve élucidé. Pour mieux nous faire comprendre, prenons un exemple, occupons-nous, par exemple, de l'hémiopie

aie AMBLVOPIES ET AMAUHOSES.

latérale gaui-lie, Pt voyoïin ce qui se passe chez le iimlade ijui pu est nfTecté.

L'rtbolition de la vision du ciîté gauche indique que la inoiW msale R' de la rétine de l'œil paiichp et la miHtirj temporale R de II rétine do Tmil droil snut pariilysée-i. ("Ir, par suite de l'enlre-ciiiisemenl inoomplct qui a lieu au iiiv.'au du ptiiasma. les libre; mt-

veiisea de ces deux portions de réiine provenant exclusiTenic^nl à la bandelette optique B du cAt6 droit, on est autorisf' A condur que la lésion, cause de rtiémorrhagie, iloit siéger quelque porlia If trajet de cette bandelette, ou dans une partie voisine du «r venu. Inversement, une lésion de In bandelettd o|)tiquo du «^ souche, qui fournit les moilii^s gauches des deus rétines, cntpd nerait une bémiopie latérale droite.

Cependant ,il faut bien le dire, la théorie de la semi-décuBUlio ou entre-crûiaemenl partiel des nerfs optiques, soupçonnée pi Newton et Wollaston, admise par Millier et Longet, n'a éU ju qu'ici démontrée ni par l'anatomie, ni par Itk physiologie. C'estei core une hypothèse basée surtout sur les cas d'hémiupie, ou 4 symptôme, facilement explicable aiusi, devient incompréheitailil si l'on admet une disposition différente des fibres nerveuses dst le chiasma des nerf» optiques.

"■ Malgré les présomptions qui plaident eu favenrde la semi-décB salion, Basidiecki. Michel, Mandelstamm se sont etrorcésréoea ment de démontrer que l'enlre-croisement des nerfs Était wafk

Bt non partiel.

HiPDur renverser l'ancienne théorie et établir leur opinion, «

IIËMIOPIE. 217

différents auteurs invoquent : I® de nouvelles recherches anatomiquesel microscopiques; 2'' des expériences faites sur des animaux; 3* Tobservation clinique. En suivant pas à pas leur argumentation, il nous sera facile de réfuter leurs objections et de montrer que le bat qu'ils s'étaient proposé n'a pas été atteint.

Pour démontrer anatomiquement Tentre-croisement complet, ils ont employé deux méthodes : 1** la dissociation directe, qui leur aurait pennis d*isoler chaque fibre nerveuse et de la suivre depuis les btiulèlettea jusque dans le tronc du nerf optique ; 3* les coupes miotMeopiqnes horizontales, faites à travers le chiasma. Mais perflonne n^ignore les difficultés pratiques de la dissociation ;-on comprend eombien il doit être malaisé de se reconnaître dans un inextricaUo fouillis de fibres nerveuses tel que le chiasma, d'autant plus que, de l'aveu mAme des anatomistes, qui prétendent y être arrivés, Tentre-croisement ne se femt pas d*une façon simple, direeteinent transversale. Les faisceaux de la couche supérieure de la bandelette droite contourneraient le chiasma avant de se rendre dans le nerf optique gauche, et de supérieurs deviendraient inférieurs; une disposition analogue existerait pour les fibres des couches inférieures, l'entre croisement ne serait réfculier que dans la partie moyenne.

On conviendra de môme qu*il est difficile de voir sur des coupes microscopiques horizontales si l'entrecroisement des fibres est partiel ou complet; aussi ces preuves anatomiques doivont-tjllcs être considérées comme insuffisantes.

Les expériences anatomiques de Brown-Séquard, Longet, Luys, Vandelstamm, semblent, au premier abord, plus concluantes, mais une seule objection suffit pour leur ôter toute valeur. La section inira-crànienne d*une bandelette optique chez certains animaux, comme le lapin, amène, il est vrai, la perte de la vue d'un côté et nonThémiopie, mais qu'est-ce que cela prouve? Que l'entre-croiso- >nent est peut-être complet chez ces animaux où la vision binoculaire n'existe pas, où le champ visuel est distinct de chaque côté, wïaisrien n'autorise à conclure qu'il en est de m(>me pour l'homme, qui possède la vision binoculaire et chez lequel la plus grande partie du champ visuel est commune aux deux yeux.

Quant aux faits cliniques, il est facile de constater que, quoi qu'on en dise, ils s adaptent beaucoup mieux h lancienne théorie qu'à la nouvelle.

Mandelstamm, en effet, s'est surtout occupé de cas exceptionnels, Wasantde côté l'hémiopie latt'Tule, de beaucoup la plus fréquente, ** s'est attaché à expliquer l'hémiopie nasale. On sait que, dans

218 AMBLYOPIES ET AUAUROSES.

cptln roriiie mrc (il n'en existe (]iie trois au quatre cas ilaiis lu

Bcience}, la moitié temgioralu de la rétiue est paralyst'r de cbaqor

côté, de telle sorte que la vision se trouve abolie du cât^iusil

k droite et k gauche. Dans l'hyiiothè^e de la ttemi-décuasation, il

Tant admettre, pour expliquer cette variété d'hémiopie, une Ifeim

Ijflymétrique intéressant de chaque câti! de la hase ducr&ne Jesfhi»-

~-.cennx externes des bandelettes optiques {voyez fig. 3l, /, /'}, rpqui

parait invraisemblable.

Aver. l'hypothèse de l'pn-

tre-eroisement complet un

r-Diilraire (voyez fig. 3i}ii

-liflil que la légiou Lm-

< u|ji' Tnngle postérieur dn

chinïina G pour abolir la

seusibililé dans les h'-

gions temporales des deui

rétines et produire ainsi

i-ip. <'- rhémiupie nasale. Ti"! eA

-le prineipa! argument invi^qué par Mandelslanim en faveur il"

l'entre-crolsement complet. ■

Il est facile d'y répondre ; nous l'avons déjà dit, les eas qu'il invoque sont très-peu nombreux; de plus, quand on lit attentivement les observations qui s'y rapportent, le diagnostic parait ia plus douteux. 11 est noté, en fîfTet, qu'à l'ophtlialmoscope les muf* optiques étaient roupes, v<ascularisés, présentaient tons le* carartèreti de la névrite. Pourquoi df's lors admettre qu'il s'agissait d'une affection extra-oculaire dont la lésion occupait précisément l'angle postérieur du cbiasma? L'intensité du processus morindt^ dans telle ou telle partie dti nerf ne suffisait-elle pas pour expliquer la lacune particulière du champ visuel des deux côtés? D»n> la véritable hémiopie do cause extra-oculaire, il n'existe au début aucune lésion appréciable à l'opbthalnioacope, ce n'est que pliu tard, lorsque l'atrophie descendante est arrivée jusqu'à la pnpUle. qu'on voit celle-ei pâlir et se déco/orer dam la moitié de son étendue. D'ailleurs, bien que cette combinaison soit exceptionnelle, il existe néanmoins quelques exemples de lésions symétriques intéressant de chaque côté les fibres directes des bandelettes se rendant aux deux moitiés temporales des rétines. Dans un cas décrit avec soin par Knapp, il s'agissait d'une compression produit* à droite el à gauche par les artères cérébrales antérieures et communicante postérieure augmentées de volume et indurées par If fait d'une altération athéromateuse.

HÉMIOPIE. t{9

Quant à l'hémiopie latérale, la plus fréquente do toutes, la mieux observée, elle serait due, suivant Mandcistamm, à une lésion ûccupant un des angles latéraux du chiasma. Dans la figure 33, par exemple (entre-croisement complet), la lésion U, occupant Tangle latéral droit du chiasma, produirait une hémiopie latérale gauche. Cette hypothèse est peu conforme aux données de la cli- Di([ne, car si elle était réellement vraie, comment expliquer la délimitation si précise du champ visuel exactement aboli à partir de la ligne médiane? Est-il admissible qu'une lésion , siégeant dans le chiasma lui-même , n*intéresse qu'un nombre de fibres nerveuses toujours le même et parfaitement déterminé ? Le processus n'aurait-il pas de la tendance à s'étendre,- à envahir les parties voisines, et comment concevoir dès lors que Thémiopie latérale reste toujours stcUionnaire, comme cela est noté dans toutes les observations?

Reste rhémiopie temporale qui a été signalée quelquefois ; elle est causée par Tabolîtion de la sensibilité de la moitié nasale de la rétine de chaque côté ; or, comme les fibres nerveuses qui se rendent à ces parties sont fournies précisément par les faisceaux croi- ^ des bandelettes (voir fig. 31), la lésion doit, dans ce cas, occuper l'angle antérieur du chiasma. C'est ce que Von trouve en effet dans one observation remarquable de Sœmisch, où, grâce à ce symptôme, le siège d'une tumeur de cette région a pu être diagnostiqué pendant la vie.

En résumé, l'hypothèse de la semi-décussation s'applique bien à tons les faits observés, et il semble nettement établi que, par Tobservation clinique et l'anatomie pathologique, l'hémiopie laté- T^e droite ou gauche est bien symptomatique d'une lésion intéres- ^^t la bandelette optique du côté opposé.

Comme toutes les manifestations cérébrales , l'hémiopie doit aussi se produire à titre de phénomène de voisinage quand une lésion quelconque, hémorrhagie, tumeur, etc., se produit dans un point de l'encéphale plus ou moins voisin de la bandelette. Dans ce cas, on trouve l'hémiopie associée à d'autres troubles dus aux lésions directes du tissu nerveux, et leur réunion peut permettre, dans certains cas, d'arriver à une localisation encore plus précise du point atteint.

Mais rhémiopie peut-elle, comme on l'a prétendu, être la mani-

ÎÏO AHBLVOPIES ET AMAUROSES.

festalion iriiiie li'-fiinn iiltni]unitt Ifs filii-p!» ii]>U(1iip!« ilnua leiirl iiitra-Dùréliral an-delk <ip9 corps genouillés* Jusi]u'à présent ne le démonlre ; H nVsiste aucune ohspn'ation probante quelle on nit constaté ce phi^noinPir" comme con^i^quence d lésion n'intèressfint ni de près ni de loin les handelettes. Au Irairc, on sait (|ue In dpstrartion de In parlie postérieure ( capsule interne (lu ilu ]iici\ di> la rouniJUin iviycuiiianle entrnÎB

cérAbr*! ganrbe ; LOI), labe cëribrul cituil. (llnsin <lu prut, (

même temps que rhémiancsthésie, Vamlilgn/u'e croisée. ï admettre (jue la li^sîun intéresse la totalité des fibres destioi cet mil, ce qui n'est possible que si elles se sont de nouveau réi on un aeul faisceau pour arriver ensemble à un centre d'ori unique et commun. On est ainsi amené ù admettre l'exisl d'une seconde deml-décussation <les nerf^ optiques ne fa quelque part au-delà des corps genouillés. Dans cette hypoti mise en avant par Chtircot, les bandelettes optiques s seul point où les libres destinées aux parties homologues d rétines su trouveraient réunies, et le seul aussi, par OOIU dont lu lésion enlriiîneiait l'héniiopie liil-Tide.

AMBLYOPIE CROlSËl!;. 221

Les cas d'hémiopic accompagnée d'hémiplégie cl développée brusquement à la truite d*uu ictus apoplectique ne viennent nullement, comme on Ta dit, infirmer cette théorie. En Tabsence du contrôle de Tautopsie, qui, jusqu'ici, a toujours fait défaut, on peut très-bien expliquer ces faits par une influence de voisinage ou une lésion unique convenablement localisée. Ilestcertain, par exemple, qu'une tumeur développée sur le pédoncule cérébral au point où il touche la bandelette optique^ pourrait très-bien entraîner une hémiplégie motrice et même sensilivc en même temps que Thémiopie latérale.

Il est vrai qu'un certain nombre de faits où Thémiopie a été accompagnée ^aphasie et de divers troubles moteurs et sensitifs des membres ne sont pas susceptibles de cette explication ; mais ils sont tout à fait exceptionnels ; la plupart du temps il s'agissait simplement d'accidents transitoires revenant par accès et dus évidemment à des lésions tout autres que celles qu'on constate d'habitude à Tautopsie; dans tous les cas, du reste, ils ne sont nullement démonstratifs et ne sauraient servk* à établir l'existence de l'hémiopie d*origine intra-cérébrale.

Le pronostic de l'hémiopie est subordonné à la nature et à l'étendue des lésions dont elle est la manifestation extérieure. Quand le malade ne succombe pas à d'autres accidents cérébraux, sa situation ne s'aggrave pas au point de vue de la vision ; il con- ^^rve intacte la portion du champ visuel qui lui reste.